內(nèi)科學(xué)講課-第五篇-第七章-尿路感染PPT課件

-,1,第五篇泌尿系統(tǒng)疾病,第七章,尿路感染,（UrinaryTractInfection）,徐鋼,學(xué)時數(shù)：1學(xué)時,-,2,1、掌握尿路感染的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷與鑒別診斷、治療原則。掌握尿路感染常用實驗室檢查的意義2、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途徑。熟悉常用X光檢查方法及B型超聲波檢查的意義,講授目的和要求,-,3,講授主要內(nèi)容,概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療,-,4,概述,尿路感染是常見病，常見于女性，約20%婦女一生中會得一次尿路感染，50歲以后，男性由于前列腺疾病發(fā)病率增加，尿感發(fā)病率與女性接近。尿路感染可引起嚴(yán)重并發(fā)癥如敗血癥和感染性休克，少數(shù)反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，導(dǎo)致腎功能衰竭。尿感的診治花費大量人力物力，如美國每年用于治療尿感的費用高達(dá)10億美元。近年來耐藥菌株有增加趨勢，因此，探討經(jīng)濟(jì)而有效的治療尿感顯得日益重要,-,5,定義,是指各種病源微生物在尿路中生長繁殖引起的尿路感染性疾病部位：上尿路感染（腎盂腎炎、輸尿管炎）和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）。癥狀：有癥狀尿感和無癥狀尿感復(fù)雜性尿感和非復(fù)雜性尿感再發(fā)：復(fù)發(fā)性尿感和重新感染,-,6,真性細(xì)菌尿診斷：1、膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長；2、正規(guī)清潔中段尿（尿在膀胱4-6小時）定量培養(yǎng)桿菌105/ml，球菌1000/ml。如無癥狀，要求連續(xù)2次細(xì)菌菌數(shù)105/ml且為同一菌種。無癥狀細(xì)菌尿：有真性細(xì)菌尿而無任何尿路感染癥狀。尿道綜合癥（尿頻-排尿困難綜合癥）：分感染性尿道綜合癥和非感染性尿道綜合癥,-,7,-,8,病因,病原：細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體等，其中革蘭陰性桿菌占95%以上。大腸埃希菌（大腸桿菌）占細(xì)菌性尿感的80-90%，其次是付大腸桿菌、變形桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣桿菌、產(chǎn)鹼桿菌等。約5%革蘭陽性菌引起,主要是糞鏈球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌（凝蒙色和白色葡萄球菌）。大腸桿菌最常見于初發(fā)、單純尿路感染、無癥狀細(xì)菌尿；復(fù)雜性、復(fù)發(fā)性、尿路器械檢查后尿感多為糞鏈球菌、變形桿菌（多見于結(jié)石）、克雷伯、綠膿桿菌（器械后）。住院復(fù)雜尿感雖仍以大腸桿菌最常見，但腸球菌、變形桿菌、克雷伯、綠膿桿菌比例明顯上升，細(xì)菌耐藥性明顯上升，部分呈多重耐藥。,-,9,真菌性感染多見于用廣譜抗生素的留置導(dǎo)尿患者特別是合并有糖尿病者。厭氧菌感染罕見，偶可發(fā)生于復(fù)雜性尿路感染多次尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性而尿中有較多白細(xì)胞，抗菌素治療不佳，應(yīng)注意衣原體或真菌等其他微生物感染,-,10,發(fā)病機(jī)制,一、感染途徑上行性：占95%，腎盂腎炎可能與輸尿管返流有關(guān)血行：常發(fā)生于原先已有嚴(yán)重尿路梗阻或機(jī)體免疫能力極差者，多為金葡菌、大腸桿菌淋巴道：極其少見直接：很少見,-,11,二、機(jī)體抗病能力尿路通暢時尿液的沖洗前列腺液殺菌尿路黏膜分泌IgG、IgA及吞噬細(xì)胞殺菌尿液pH低及高濃度尿素、高滲透壓輸尿管膀胱連接處的活瓣防止細(xì)菌返流,-,12,三、易感因素尿路梗阻：器質(zhì)性，功能性尿路畸形和功能異常腎發(fā)育不良尿路器械檢查遺傳因素機(jī)體抵抗力下降女性尿路解剖生理特點：尿道口周圍、女性生殖器官炎癥、性活動、,-,13,四、細(xì)菌致病力：細(xì)菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力,-,14,病理,急性腎盂腎炎：腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細(xì)胞浸潤，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細(xì)小膿腫，于一個或幾個腎乳頭可見楔形炎癥病灶；病灶內(nèi)小管細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，管腔內(nèi)有膿腫分泌物等慢性腎盂腎炎：瘢痕形成，腎間質(zhì)纖維增生，白細(xì)胞浸潤，最后形成固縮腎膀胱炎：充血、水腫、白細(xì)胞浸潤,-,15,急性感染性腎小管間質(zhì)腎炎腎小管腔內(nèi)的膿腫管型HEx200,-,16,臨床表現(xiàn),一、膀胱炎：占尿路感染總數(shù)的60%尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適等，無全身癥狀或輕微。白細(xì)胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿（5/HP（但不能單依靠膿尿來診斷尿感）。血尿多為3-10/HP、少數(shù)肉眼血尿,呈均一性紅細(xì)胞尿;尿蛋白陰性微量。亞硝酸鹽還原試驗陽性，呈高度特異性、敏感性70%。2、尿細(xì)菌學(xué)檢查清潔中段尿沉渣涂片=1個/每高倍鏡，檢出率80-90%清潔中段尿細(xì)菌定量=105/ml（桿菌數(shù)）,特異性99%敏感性51%。清潔中段尿定性培養(yǎng)假陽性率相當(dāng)高、不可靠，但陰性對排除尿感有一定價值。3、其他實驗室檢查急性腎盂腎炎血白細(xì)胞，N核左移。ESR。偶有尿濃縮功能輕度障礙，治療后恢復(fù),-,22,細(xì)菌學(xué)檢查的假陽性和假陰性假陽性：標(biāo)本污染（糞便、白帶污染）；標(biāo)本在室溫放置1h；接種和檢查的技術(shù)有誤假陰性：近7天用藥；尿液停留1000/ml。如無癥狀，要求連續(xù)2次且為同一菌種即可診斷。女性尿路刺激癥狀嚴(yán)重，白細(xì)胞尿，培養(yǎng)102/ml可擬診,-,25,診斷標(biāo)準(zhǔn)：下列條件之一,1、典型尿路感染癥狀+膿尿+尿亞硝酸鹽試驗陽性2、典型尿路感染癥狀+治療前清晨清潔中段尿沉渣革蘭染色找細(xì)菌1個/油鏡視野3、尿感癥狀或清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞10個/HP+正規(guī)清晨清潔中段尿細(xì)菌定量=105/ml4、膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長；5、連續(xù)兩次的細(xì)菌計數(shù)=105/ml,且兩次的細(xì)菌及亞型相同者。,-,26,淋球菌：分泌物涂片ELISA法支原體及衣原體：分泌物涂片或尿沉渣，直接免疫熒光單克隆抗體染色或ELISA真菌,-,27,尿感定位診斷（上尿路路感染）,全身癥狀和腰痛、腎區(qū)叩擊痛明顯膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性上尿路尿白細(xì)胞管型尿2-MG、NAG測定-升高尿濃縮功能減退：滲透壓降低、參考：僅有尿路刺激征婦女，3天療法復(fù)發(fā)者復(fù)雜性尿感停藥1月內(nèi)尿感復(fù)發(fā)者（復(fù)發(fā)性尿感）少見治病菌變形桿菌、綠膿桿菌、,-,28,慢性腎盂腎炎診斷,反復(fù)發(fā)作尿路感染病史腎外形凹凸不平、雙腎大小不等靜脈腎盂造影見腎盂腎盞變形、縮窄持續(xù)性腎小管功能損害,-,29,鑒別診斷,全身感染性疾病慢性腎小球腎炎腎結(jié)核尿道綜合征-有尿路刺激征但無菌尿分：感染性-白細(xì)胞尿，見于衣原體、衣原體、結(jié)核、真菌非感染性-無白細(xì)胞尿、尿頻突出，見于焦慮等,-,30,治療原則,1、選用致病菌敏感的抗生素：可用于治療尿路感染的抗生素有:青霉素類(如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素)、復(fù)方新諾明(SMZCO)、頭孢霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、亞胺硫霉素、安曲南等2、膀胱炎（淺層粘膜感染）抗菌藥僅尿內(nèi)濃度高便可腎盂腎炎（腎實質(zhì)深部感染）抗菌藥尿、血濃度均要高，且最好用殺菌藥3、選用腎毒性小的抗生素，特別是伴腎功能不全者。4、單一藥物治療失敗、嚴(yán)重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)時應(yīng)聯(lián)合用藥。5、對不同類型尿感給予不同治療時間（分型治療）,-,31,一般在無尿培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗結(jié)果之前，宜選用對革蘭陰性桿菌有效的抗生素，因尿感大多數(shù)由大腸桿菌等革蘭陰性桿菌引起，尤其是首發(fā)尿感，多數(shù)可以治愈。如治療3天，癥狀無改善，則應(yīng)按藥敏試驗結(jié)果來選藥,一般認(rèn)為膀胱炎、輕度急性腎盂腎炎可以口服治療。中、重度急性腎盂腎炎需靜脈給藥。盡可能用口服治療，以節(jié)約費用和減少平均住院日,-,32,尿感治療目前采用分型治療急性膀胱炎急性腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置導(dǎo)尿管的尿路感染無癥狀性細(xì)菌尿,-,33,一、急性膀胱炎：初發(fā)均為大腸桿菌所致初診：3天療法口服(90%可治愈)。如左氧年齡65歲、孕婦宜7天療法。男性、孕婦、糖尿病、復(fù)雜性尿感、機(jī)體免疫力低下、擬診為腎盂腎炎不宜采用上述療法。復(fù)診：停藥7天后復(fù)查尿細(xì)菌定量、尿常規(guī),-,34,1、治愈:癥狀消失，均正常（最好1月再復(fù)診,菌陰治愈）。2、均異常癥狀性腎盂腎炎。14天常規(guī)治療無效，按藥敏調(diào)整藥物(強(qiáng)有力)，4-6周，并作IVP3、無癥狀有菌，且為同一樣的致病菌，表示復(fù)發(fā)，為隱匿性腎盂腎炎，再抗炎2周4、膿尿、無菌、感染性尿道綜合征，治療衣原體、支原體感染等，占75%5、均正常，有尿頻和排尿不適非感染性尿道綜合癥，占25%可能與焦慮性精神狀態(tài)有關(guān),-,35,二、急性腎盂腎炎抗生素2周。1.輕型急性腎盂腎炎：喹諾酮類口服。革蘭陽性菌：阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸鉀。90%治愈，尿菌轉(zhuǎn)陰。如仍有菌尿依尿敏選強(qiáng)效抗生素治療4-6周。2.較嚴(yán)重的腎盂腎炎：發(fā)熱38.5、血白細(xì)胞升高等全身感染中毒癥狀較明顯者，喹諾酮類或廣譜頭孢類宜iv用藥。對其耐藥者可選氨曲南1.0，q8-12。革蘭陽性菌可用氨芐西林/舒巴坦鈉。當(dāng)臨床癥狀好轉(zhuǎn)熱退72h后，可考慮改為口服有效抗生素完成2周療程。多為復(fù)雜性腎盂腎炎，致病菌常為耐藥G-桿菌，按藥敏結(jié)果用藥。,-,36,3.重癥腎盂腎炎：寒戰(zhàn)、高熱、血白細(xì)胞顯著增高、核左移等嚴(yán)重的全身感染中毒癥狀，低血壓、呼吸性堿中毒，疑為G-細(xì)菌敗血癥。多為復(fù)雜性尿感，耐藥G-桿菌。聯(lián)合用藥：半合成廣譜PG，氨基糖苷類抗生素，3代頭孢。如：哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林鈉/克拉維酸鉀、四代頭孢、美羅培南、亞胺培南在病情允許時盡快做尿路影像學(xué)檢查以確定有無尿路梗阻。,-,37,三、再發(fā)性尿路感染的處理短程3天抗菌療法后7天復(fù)診。（如果一年內(nèi)多次發(fā)作癥狀性尿感應(yīng)直接6周療法）1、復(fù)發(fā)(多在療程結(jié)束1周內(nèi)，幾乎都在1月內(nèi)發(fā)生)2、重新感染（多1月后發(fā)生）治療同首次發(fā)作,-,38,1、治愈（癥狀消失、無細(xì)菌尿、白細(xì)胞尿）重新感染，占80%。對常再發(fā)者可長程低劑量抑菌療法作預(yù)防性治療6月：長程呋喃妥因（副作用）；復(fù)方磺胺甲惡（TMP40mg,SMZ200mg）每周3次睡前服；喹酮類。有人提出女性有癥狀單劑療法。2.治療失?。ㄓ屑?xì)菌尿、白細(xì)胞尿、癥狀），藥敏換藥（3天，停7天后查）:治療成功重新感染；治療失敗復(fù)發(fā)、腎盂腎炎。去除誘因、依藥敏治療6周。對復(fù)雜性尿感，不能矯正尿路異常及不宜進(jìn)行手術(shù)的復(fù)雜尿感在感染控制后可與長期低劑量抗菌藥預(yù)防應(yīng)用，每2周輪換一般6個月。,-,39,四、妊娠期尿路感染積極治療，選用毒性較小的藥物（阿莫西林、呋喃妥因、頭孢菌素類）。急性膀胱炎7天，急性腎盂腎炎2周。反復(fù)發(fā)作者呋喃坦啶長程低劑量抑菌治療。五、男性尿路感染50歲（前列腺增生）易發(fā)生尿感，14天療法；50歲尿感少見，常伴有細(xì)菌性前列腺炎，可用SMZco或環(huán)丙沙星治療1218周。再發(fā)可每次給予同上治療或長程低劑量抑菌療法,-,40,六、留置導(dǎo)尿管的尿路感染醫(yī)院獲得性感染最常見原因，在女性、糖尿病、機(jī)體抵抗力低下尤宜發(fā)生尿感。1、有癥狀，立即強(qiáng)有力治療，更換導(dǎo)尿管。必要時考慮改變引流方式2、無癥狀細(xì)菌尿，暫不治療（因急于消除原先的菌尿另一種更為耐藥的細(xì)菌會侵入而更難治療）。3、拔管后48小時仍有菌尿抗炎治療14天?；蚪o予長程低劑量抑菌使菌量10000/ml，,-,41,七、無癥狀性細(xì)菌尿一般造成腎損害少見，一般不治，如絕經(jīng)前女性、非妊娠、糖尿病、老年人、脊髓損傷、留置導(dǎo)尿。無復(fù)雜因素有癥狀才處理有下述情況應(yīng)治療：妊娠婦女學(xué)齡前兒童要治療（50%為膀胱輸尿管返流引起，可導(dǎo)致慢性萎縮性腎盂腎炎）尿路有復(fù)雜情況者多數(shù)會有無癥狀菌尿，一般不用抗生素（因不宜根治）。如發(fā)生癥狀性尿感應(yīng)立即治療。曾出現(xiàn)有癥狀感染者可能導(dǎo)致尿道粘膜出血的泌外手術(shù)或檢查,-,42,無癥狀菌尿處理程序,無復(fù)雜因素-有癥狀才處理合并復(fù)雜因素1、妊娠-治療-持續(xù)和復(fù)發(fā)-長程預(yù)防2、糖尿病-治療和觀察3、導(dǎo)尿管相關(guān)-出現(xiàn)癥狀時才治療4、腎移植：初期-通常治療隨訪期間-密觀,