尿液管型那些事兒

.尿液管型那些事兒管型腎病尿沉渣管型是尿沉渣中有重要意義的成分，管型尿的出現(xiàn)往往提示有腎實質性損害。管型尿是尿液中的蛋白質在腎小管、集合管內(nèi)凝固而形成的圓柱狀結構物，管型的形成必需有蛋白尿，其形成基質物為T-H糖蛋白。正常人尿中可見透明管型和顆粒管型，一般12小時尿內(nèi)小于5000個。本文就管型尿的種類和特點進行了概述。透明管型透明管型是由TH蛋白和少量清蛋白共同構成，也是各種管型的基本結構。管型基本呈規(guī)則圓柱體狀，但長短粗細并不一致。一般為兩邊平行，兩端鈍圓（但有時一端可稍尖細），平直或略彎曲，甚至扭曲；質地菲薄、無色、半透明、表面光滑，但也有少許顆粒或少量細胞黏附在管型外或包含于其中；多數(shù)較窄而短，也有形態(tài)較大者；折光性較差，鏡下觀察時應將顯微鏡視野調暗，否則易漏檢。透明管型在腎臟中滯留時間過久，可逐漸顆?；蛳灅踊?，演變成顆粒管型或蠟樣管型；在堿性尿或低滲尿中很易溶解或破壞，因此需盡快檢驗。細胞管型細胞管型是指脫落的細胞黏附或包容于凝結而成的透明管型之中而形成的管型。根據(jù)管型內(nèi)包含的細胞不同可分為紅細胞管型、白細胞管型及腎小管上皮細胞管型三類。也有兩種以上的細胞成分出現(xiàn)在同一管型內(nèi)的，稱為復合細胞管型。管型內(nèi)的細胞可完整，也可殘缺不全，有時候細胞會聚集于管型一端。一般細胞堆積量占整個管型1/3以上時，可被稱作某種細胞管型。紅細胞管型管型中以紅細胞為主體，外觀略帶黃褐色，可見到完整清晰、形態(tài)正?；虍惓５募t細胞個體，易于識別。但有時紅細胞?；ハ嗾尺B而無明顯的界限，有時甚至殘缺不全，在管型邊緣可見形態(tài)完整的紅細胞；有時因溶血僅可見到紅細胞淡影或破碎的紅細胞。若管型長時間滯留于腎小管內(nèi)，管型中的紅細胞可破碎成顆粒樣，形成顆粒管型，也可因溶血或均質化形成血液管型和血紅蛋白管型。白細胞管型管型內(nèi)容物以白細胞為主，有時含有退化變性壞死的白細胞（或膿細胞），一般多為中性粒細胞。管型內(nèi)的白細胞多為圓形，有時成團，相互重合；管型內(nèi)白細胞有時會因破壞呈殘破狀。在普通光鏡下，非染色標本有時易與腎小管上皮細胞混淆，給鑒別帶來困難。可用加稀酸的方法來顯示細胞核，中性粒細胞多為分葉核，而腎小管上皮細胞一般為一個大的圓核；經(jīng)過氧化物酶染色，中性粒細胞呈陽性反應，腎小管上皮細胞呈陰性反應。用染色法能更加地仔細觀察細胞核及胞質形態(tài)和特點，較容易鑒別。白細胞管型在腎臟中滯留時間過長也會崩解破壞，形成粗顆粒管型、細顆粒管型，均質化后可變?yōu)橄灅庸苄?。腎小管上皮細胞管型也稱腎上皮細胞管型，因管型形成于腎小管內(nèi)，所以被包容的上皮細胞就是脫落于腎小管壁的腎小管上皮細胞。可分為兩大類：一類是由脫落的腎小管上皮細胞與TH蛋白組成，成片上皮細胞與基底膜分離，脫落的腎小管上皮細胞粘在一起；另一類為急性腎小管壞死時，胞體較大，形成多變，典型的上皮細胞呈瓦片狀排列，充滿管型，細胞大小不等，核形模糊，有時呈淺黃色。此管型常難與白細胞管型區(qū)別，但管型內(nèi)腎小管上皮細胞比白細胞略大，可呈多邊形，形態(tài)變化比白細胞復雜，含有一個較大的細胞核，可用加酸法呈現(xiàn)細胞核。酯酶染色呈陽性，過氧化物酶染色呈陰性，借此可與白細胞管型鑒別。復合細胞管型若管型中同時包容有兩種以上的細胞時，可稱為復合細胞管型，各種細胞間相互重疊交錯，邊緣界限模糊，特別是在未染色、普通光鏡條件下，無法準確鑒別，可統(tǒng)稱為細胞管型。顆粒管型顆粒管型內(nèi)含大小不等的顆粒物，含量超過管型容積的1/3以上時，稱為顆粒管型。顆粒管型中包容的顆粒來自于崩解變性的細胞殘渣、血漿蛋白及其他物質，這些物質聚集于由TH蛋白和清蛋白為基質構成的管型內(nèi)。顆粒管型一般較透明管型短而寬大，不染色標本呈淡黃褐色或棕黑色。顆粒管型還可按顆粒的粗細分為兩種，粗顆粒管型中常充滿粗大顆粒，多呈暗褐色；細顆粒管型含許多細沙樣顆粒，不透明，呈灰色或微黃色。蠟樣管型蠟樣管型是一類不含任何細胞和顆粒成分的、均勻蠟質感的管型。由細顆粒管型或細胞管型繼續(xù)破碎衍化而來，也有認為來自淀粉樣變性的上皮細胞在管型內(nèi)溶解后逐步形成，或者是透明管型在腎小管內(nèi)停留時間較長演變而成。其外形類似透明管型，為蠟燭樣淺灰色或淡黃色，邊緣常有切跡，折光性強，質地厚，易折斷，一般略有彎曲或扭曲，呈泡沫狀，多數(shù)較短而粗，兩端常不整齊；在低滲溶液、水和不同的pH介質內(nèi)均不易溶解。脂肪管型脂肪管型是來自細胞管型中的一種特殊形式，是腎小管上皮細胞脂肪變性、崩解，大量的脂肪滴進入管型內(nèi)而形成。而含有脂肪變性的腎小管上皮細胞管型是脂肪管型的過度型。管型內(nèi)脂肪滴含量在13以上時可稱為脂肪管型，管型內(nèi)可見大小不等的、折光很強的圓形脂肪滴。若用偏振光顯微鏡觀察，管型基質黑暗，脂肪滴顯明亮，脂肪滴中心部位可見典型的“馬爾他十字”形。寬大管型寬大管型也可稱為寬幅管型，因其寬大而得名，其寬度可達50 m以上，是一般管型的26倍。寬大管型具有所有管型的特征，既寬又長，可橫跨整個視預，不規(guī)則，易折斷，有時呈扭曲形。寬大管型也有透明狀，寬大管型內(nèi)可包容顆粒、細胞等各種成分，也可形成蠟樣變化。一般形成于較寬大的腎小管內(nèi)，主要是在破損擴張的腎小管、集合管或乳頭管內(nèi)形成。細菌管型和真茵管型細菌管型和真菌管型，分別指管型的透明基質中含大量細菌或真茵。此兩種管型中的內(nèi)容物在普通光學顯微鏡下呈顆粒狀，易與顆料管型混淆，需要借助相差及干涉顯微鏡或染色法鑒別。結晶管型結晶管型也稱作鹽類管型，因管型基質中含有尿酸鹽、草酸鹽、磷酸鹽、藥物等化學結晶體而得名。此類管型的形成與尿液的pH、溫度、結晶飽和度、膠狀物質的濃度等因素有關。混合管型混合管型指管型內(nèi)同時含有不同細胞及其他有形成分，如顆粒、細菌或脂肪滴等。管型內(nèi)的細胞數(shù)量較少，外形與顆粒管型相似，需用S染色、SM染色或巴氏染色法則有助于識別其中內(nèi)含物。血液管型指血液進入腎小管后，紅細胞崩解破壞，其各種成分同時存在的管型。若形成的管型呈顆粒纖維狀，則稱顆粒纖維狀血液管型；若血液破壞后形成均質化管型，則稱為均質狀血液管型，與血紅蛋白管型類似。不染色條件下也可呈現(xiàn)暗紅色或紅褐色，在酸性尿液環(huán)境下可呈灰褐色。血紅蛋白管型管型內(nèi)充滿血紅蛋白，來源有兩種：血液管型或紅細胞管型中的紅細胞溶解，血紅蛋白均質化。溶血性輸血反應或自身原因（如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、自身免疫性溶貧血等）引起的血管內(nèi)溶血時，過多的血紅蛋白進入腎小管而形成血紅蛋白管型。管型內(nèi)一般無明顯完整的紅細胞，但含有血紅蛋白，因此不染色狀態(tài)下也可呈現(xiàn)均勻的橘紅色。肌紅蛋白管型由于肌肉組織損傷、大面積燒傷等原因，產(chǎn)生大量的肌紅蛋白進入腎小管，并形成肌紅蛋白管型。顯微鏡下管型呈淡橘紅色，不易與血紅蛋白管型區(qū)分。若要鑒別，需采用飽和硫酸氨尿肌紅蛋白定性實驗確認，更敏感和特異性的方法是用抗Mb的單克隆抗體進行酶聯(lián)免疫吸附或放射免疫法測定。血小板管型管型內(nèi)包含有大量的血小板，在普通光學顯微鏡下形似顆粒管型，需用相差顯微鏡鑒別，管型內(nèi)的血小板顆?？沙霈F(xiàn)明顯的折光性。膽紅素管型管型中充滿金黃色的非晶體形膽紅素顆粒，尿膽紅素試驗常強陽性，同時可伴有亮氨酸和酷氨酸結晶。黃染管型管型中充滿的各種細胞或顆粒，被染為黃色或棕黃色，通常被稱作黃染管型，一般無特殊臨床意義。多出現(xiàn)于黃疸患者高膽紅素尿中。蛋白管型血漿蛋白凝集或顆粒管型中的一些顆粒，血漿蛋白主要為血清蛋白、IgG、IgA、IgM、C3、纖維蛋白原、結合珠蛋白、轉鐵蛋白等。在骨髓瘤患者尿中可出現(xiàn)外形與蠟樣管型類似的本周蛋白管型(Bence-Jones protein case)；在全身性淀粉樣變性時，可見到淀粉樣蛋白組成的淀粉樣蛋白管型。類脂管型管型中含有一半以上的類脂顆粒，此類脂顆粒多由膽固醇構成，外形上與脂肪管型中的脂肪滴類似，具有強折光性。若用偏振光顯微鏡觀察，可在暗視顆背景下見到管型中大小不等的明亮球體，球體中心為黑色的十字架形狀將明亮球體一分為四。細小管型也稱為窄幅管型，相對于一般管型和寬福管型來說，寬度明顯細小，一般不超過15 m，有時僅能容納一個細胞的寬度。多在腎小管深部生成，或出現(xiàn)于新生兒或嬰幼兒尿中?？张葑冃怨苄凸苄蛢?nèi)包含的腎小管上皮細胞中的糖原發(fā)生脂肪變性、融合、脫失，導致形成大小不一的空泡，鏡下可見泡沫樣空泡改變，偏振光顯微鏡下不見明亮球體和“馬爾他十字”形?？张葑冃怨苄投喟l(fā)生于重癥糖尿病腎病綜合征患者尿中。嵌套管型兩個或兩個以上的管型相互嵌套或包裹在一起，細小的管型被較寬大的管型嵌套或包裹在內(nèi)，各自有相對獨立的管型邊緣和內(nèi)含物；管型內(nèi)含物成分可一致，也可不同。其原因可能是在腎小管上端的位置形成的細小的管型后，在腎單位交替使用后隨尿流向腎小管下端較粗的腎小管，因某些因素被卡在下端更粗大的腎小管內(nèi)，再次停留下來，被新形成的較粗的管型包裹在內(nèi)，形成相互嵌套的結構。也被稱為鑲嵌管型或雙管型。類管型相似物黏液絲為長線條形，邊緣不清，末端尖細卷曲，大小不等，常見暗淡紋。可見于正常尿中，尤其婦女尿液中較多；如大量存在常表示尿道受刺激或有炎癥反應。假管型為非晶形尿酸鹽、磷酸鹽等形成的圓柱體，其外形與管型相似，但無管型的基質，邊緣不整齊，兩端破碎，其顆粒粗細不均，色澤發(fā)暗，加溫或加酸后即消失，而真管型不變。圓柱體又稱類管型，其形態(tài)與透明管型相似，但一端類細，有時有扭曲或彎曲，如螺旋狀，常伴透明管型同時出現(xiàn)。見于急性腎炎、腎血循環(huán)障礙或腎受刺激的患者。其他衣物中的絲、毛、麻等各種纖維脫落物可污染尿液，有人將其誤認為管型。此類纖維一般兩邊緣不整齊，無特征性內(nèi)含物，相對比較容易鑒別。另有嗎啡晶體，呈折光性較強的細長圓柱體，應注意與管型鑒別。其他特殊類型管型近年來通過各種新技術對尿中的管型進行研究、詳細了解其構成和來源、臨床意義等方面，取得了一定的進展。據(jù)報道，吳鳳桐等用染色法檢測尿沉渣，根據(jù)某些管型的特殊形態(tài)，結合病例報道了四種新奇形態(tài)且未見報道的管型：球狀管型：外觀呈橢圓形，兩端鈍圓，在糖尿病腎病尿毒癥期出現(xiàn)?；庸苄停阂蚱渫獗泶帧捛覕Q成麻花形而得名，在急性腎炎和腎病綜合征患者早期尿中出現(xiàn)，不染色標本容易漏檢。裂解形管型：因其形體寬而大，又存在橫向及縱向的裂痕易漏認。鑲嵌形管型：可以有透明管型嵌套顆粒管型或透明管型嵌套細胞管型等多種形式。在狼瘡性腎炎患者的早期，伴隨尿中出現(xiàn)抗核糖體抗體時及中晚期病程中出現(xiàn)此類管型。