《新生兒機(jī)械通氣》PPT課件

新生兒機(jī)械通氣,陳蓉,機(jī)械通氣的適應(yīng)癥與禁忌癥,一、適應(yīng)癥：,明顯通氣不足：中樞性和周圍性呼吸衰竭嚴(yán)重?fù)Q氣障礙：HMD，肺出血，肺水腫等胸部或心臟術(shù)后心肺復(fù)蘇后任何原因所致呼吸停止,二、禁忌癥：,無(wú)絕對(duì)禁忌相對(duì)禁忌：肺大泡、氣胸、皮下氣腫、大量胸腔積液等低血容量性休克、心肌梗塞等（對(duì)已經(jīng)存在或預(yù)計(jì)易發(fā)生氣壓傷者應(yīng)用時(shí)應(yīng)減少通氣壓力而增加頻率，可選用高頻通氣。）,呼吸生理參數(shù),潮氣量（Vt）：46ml/kg每分通氣量（MV）：250350ml/kg死腔：解剖死腔，肺泡死腔肺泡通氣量：（潮氣量-死腔量）呼氣頻率,肺的通氣,呼吸力學(xué),呼吸道峰壓（PIP）：1530cmH2O呼氣末正壓（PEEP）：35cmH2O平均氣道壓（MAP）：812cmH2O,肺順應(yīng)性（C）：12ml/(cmH2Okg)正常：0.005L/cmH2ORDS：0.001L/cmH2OMAS：0.003L/cmH2O新生兒呼吸道阻力（R）：正常：20-40cmH2O/L/sec氣管插管：50-150cmH2O/L/secMAS：100-140cmH2O/L/sec,順應(yīng)性,通氣模式選擇,間歇正壓呼吸（IPPV）：,最基本的通氣方式。吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，靠身體自身壓力呼出氣體。患兒自主呼氣過(guò)強(qiáng)時(shí)易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，氣壓傷。,輔助/控制通氣A/C,將控制通氣和輔助通氣結(jié)合在一起，既可提供與自主呼吸基本同步的通氣，又能保證為自主呼吸不穩(wěn)定的患兒提供不低于預(yù)設(shè)水平的通氣頻率和通氣量。但在患兒自主呼吸較強(qiáng)時(shí)，可能產(chǎn)生過(guò)度通氣。,同步間歇指令通氣SIMV,由患者觸發(fā),壓力控制,時(shí)間切換。呼吸機(jī)與患者吸氣同步,減少了人-機(jī)對(duì)抗,是目前機(jī)械通氣中最廣泛應(yīng)用的模式。需設(shè)置適宜的觸發(fā)靈敏度，較慢的呼吸頻率和相對(duì)短的吸氣時(shí)間。逐漸減少機(jī)械通氣的支持。,持續(xù)氣道正壓CPAP,患兒有自主呼吸前提下，吸氣相及呼氣相氣道內(nèi)均保持一定壓力，可使萎縮的肺泡擴(kuò)張，增加功能殘氣量，減少肺內(nèi)液體滲出，提高氧合能力。,高頻振蕩通氣,一種以高頻活塞泵或震蕩膜片前后移動(dòng)產(chǎn)生震蕩氣流，將小量氣體（20%-80%解剖死腔量）送入或抽出氣道，吸氣呼氣均為主動(dòng)過(guò)程。通氣頻率在3001800次/分（530Hz）。,呼吸機(jī)工作參數(shù)的調(diào)節(jié),潮氣量：,生理潮氣量為68ml/kg，呼吸機(jī)的潮氣輸出量可達(dá)1015ml/kg。,流速：,至少需每分種通氣量的兩倍，一般為610L/min。,呼吸頻率：,新生兒4060次/分,吸呼比：,一般1:1.52，阻塞性通氣障礙可調(diào)至1:3或更長(zhǎng)的呼氣時(shí)間，限制性通氣障礙可調(diào)至1:1。,壓力：,PIP：當(dāng)肺部順應(yīng)性正常時(shí)，吸氣壓力峰值一般為1020cmH2O，肺部病變輕度：2025cmH2O；中度：2530cmH2O；重度：30cmH2O以上。PEEP：生理狀況一般給23cmH2O，當(dāng)嚴(yán)重?fù)Q氣障礙時(shí)（RDS、肺水腫、肺出血）需增加到48cmH2O。,常見(jiàn)疾病參數(shù)初設(shè),新生兒呼吸窘迫綜合癥（RDS）,模式：A/C，SIMVFiO2：0.40.5PIP：2025cmH2OPEEP：45cmH2OTi：0.30.5sf：4050/min,胎糞吸入綜合征（MAS）,模式：SIMVFiO2：0.40.6PIP：2028cmH2O（據(jù)胸片結(jié)果）PEEP：23cmH2OTi：0.30.4sf：3045/min,新生兒肺出血,模式：A/CFiO2：0.40.6PIP：2530cmH2OPEEP：45cmH2OTi：0.30.5sf：4050/min,新生兒中樞性呼吸暫停,模式：SIMVFiO2：0.210.3PIP：1218cmH2OPEEP：23cmH2OTi：0.40.6sf：1530/min,新生兒感染性肺炎,模式：A/C，SIMVFiO2：0.40.5PIP：2025cmH2OPEEP：45cmH2OTi：0.30.5sf：4050/min,呼吸機(jī)主要參數(shù)的作用,吸氣峰壓（PIP）,PIP即吸氣相最高壓力，使肺泡擴(kuò)張?zhí)岣逷IP：增加VT，降低PaCO2增加MAP，提高PaO2PIP30cmH2O增加肺氣傷危險(xiǎn)性,呼氣末正壓（PEEP）,PEEP即呼氣末壓力：防止肺泡萎陷，保持FRC，改善肺順應(yīng)性提高PEEP：減少潮氣量，PaCO2增加增大MAP值，PaO2升高PEEP10cmH2O降低肺順應(yīng)性和影響循環(huán),呼吸頻率（RR）,RR在一定范圍內(nèi)變化：改變肺泡通氣量，影響PaCO2不改變MAP，對(duì)PaO2無(wú)明顯影響RR變化超過(guò)一定范圍：Te過(guò)短，產(chǎn)生非調(diào)定PEEP，PaCO2升高Ti過(guò)短，產(chǎn)生非調(diào)定MAP下降，PaO2降低,吸、呼比（I/E）,I/E變化影響MAP，影響PaO2其作用小于PIP或PEEP變化Ti和Te足夠，I/E變化不改變潮氣量不影響PaCO2,流速（FR）,FR決定氣道壓力波型新生兒呼吸機(jī)流速為810L/分，壓力波型為方型，有利于氧合。過(guò)高流速對(duì)改善氧合無(wú)大作用，造成氣體浪費(fèi)。,吸入氣氧分?jǐn)?shù)（FiO2）,提高FiO2可使肺泡PO2增加，提高PaO2先增加FiO2，當(dāng)FiO2為0.6時(shí)再增加MAP撤機(jī)時(shí)同樣先降低FiO2，然后降低MAP,療效判斷及參數(shù)調(diào)節(jié),臨床表現(xiàn),胸廓起伏檢查導(dǎo)管位置，調(diào)節(jié)PIP血氧飽和度調(diào)節(jié)PIP，調(diào)節(jié)SiO2人機(jī)對(duì)抗調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度，PIP，鎮(zhèn)靜,血?dú)夥治?PaO2過(guò)低時(shí)：（1）如通氣不足可增加PIP、每分鐘通氣量、延長(zhǎng)吸氣時(shí)間、吸氣末停留等。（2）提高吸氧濃度（3）增加PEEP值PaO2過(guò)高時(shí)：（1）降低吸氧濃度（2）逐漸降低PEEP值。,血?dú)夥治?PaCO2過(guò)高時(shí)：（1）增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型加大預(yù)調(diào)壓力PIP。（2）增加呼吸頻率。PaCO2過(guò)低時(shí)：（1）減小潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型可降低預(yù)調(diào)壓力PIP。（2）減慢呼吸頻率：可同時(shí)延長(zhǎng)呼氣和吸氣時(shí)間，但應(yīng)以延長(zhǎng)呼氣時(shí)間為主，否則將其相反作用。必要時(shí)可改成IMV方式。,容量壓力環(huán),環(huán)的斜率反應(yīng)肺順應(yīng)性。面積反應(yīng)呼吸機(jī)克服呼氣阻力做的功。,容量壓力環(huán),鳥(niǎo)嘴樣改變：吸氣末段和呼氣起始段十分接近，說(shuō)明呼吸道壓力過(guò)高,肺過(guò)度膨脹。,容量壓力環(huán),若呼氣端不能回到吸氣的起始點(diǎn),提示氣體儲(chǔ)留（呼氣時(shí)間過(guò)短）或漏氣（管道或呼吸道）。,容量壓力環(huán),若呼氣端不能回到吸氣的起始點(diǎn),提示氣體儲(chǔ)留（呼氣時(shí)間過(guò)短）或漏氣（管道或呼吸道）。,日常管理及護(hù)理,常規(guī)檢查,檢查呼吸道是否通暢、氣管導(dǎo)管的位置、兩肺進(jìn)氣是否良好、呼吸機(jī)是否正常送氣、有無(wú)漏氣,一、臨床監(jiān)護(hù),膚色自主呼吸胸廓運(yùn)動(dòng)肺部羅音心臟節(jié)律及雜音腹圍,血氧飽和度心率呼吸血壓體溫氣道分泌物,每2小時(shí)記錄1次,一、臨床監(jiān)護(hù),24小時(shí)出入量尿量及尿比重,每天記錄1次,一、臨床監(jiān)護(hù),血?dú)夥治龃才孕仄?需要時(shí)復(fù)查,二、氣道管理,呼吸機(jī)管路通常氣道濕化吸痰,三、一般護(hù)理,保持環(huán)境清潔，防止交叉感染翻身、拍背，變換體位（12小時(shí)）口腔護(hù)理（35次/天）眼部護(hù)理（23次/天）喂養(yǎng)及營(yíng)養(yǎng)：放置胃管、注意胃潴留（每周更換一次）,常見(jiàn)急癥事件及處理,張力性氣胸,臨床表現(xiàn):突發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難,極度煩躁,氧飽和度進(jìn)行性下降,呼吸道壓力顯著升高,雙肺聽(tīng)診不對(duì)稱,一側(cè)呼吸音明顯降低,叩診鼓音,X線攝片可進(jìn)一步確診。處理:緊急情況下可用一小針頭注射器在鎖骨前中線第2肋間行胸腔穿刺,這是快速確診和緩解癥狀的手段,然后行胸腔閉式引流。在能保證血?dú)夥治龌菊Ｇ闆r下,盡量減少峰壓(PIP)、呼氣末正壓(PEEP)、潮氣量(VT)和平均呼吸道壓(MP)。,導(dǎo)管堵塞,臨床表現(xiàn):突發(fā)呼吸困難,進(jìn)行性發(fā)紺,患兒極度煩躁,吸氣有嚴(yán)重的三凹征,肺聽(tīng)診無(wú)呼吸音,呼吸機(jī)報(bào)警(PIP或VT)。處理:脫離呼吸機(jī),用皮囊輔助呼吸,如病人情況改善,應(yīng)立即檢查呼吸管道。插入吸痰管吸痰并判斷導(dǎo)管阻塞部位。如為導(dǎo)管阻塞,應(yīng)反復(fù)吸痰,在反復(fù)吸痰后仍不能緩解,可拔管重新建立人工呼吸道。如為呼吸道內(nèi)阻塞,可立即灌洗吸痰,方法為9g/L鹽水23mL導(dǎo)管內(nèi)注射,皮囊加壓2、3次,再吸痰。,導(dǎo)管脫落,臨床表現(xiàn)：呼吸困難、氧飽和度下降、腹脹處理：脫離呼吸機(jī),用皮囊輔助呼吸。重新插管。胃腸減壓。,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,臨床表現(xiàn)：呼吸機(jī)參數(shù)上調(diào)，肺部羅音，胸片肺紋理增多、斑片影。做痰培養(yǎng)（病原學(xué)檢查），選用抗生素，加強(qiáng)排痰、保持呼吸道通暢。盡量減少機(jī)