16癥狀與體征31——40

精品文檔31蜘蛛痣大綱：特點和意義1定義:皮膚小動脈末端分支性擴張形成的血管痣，形似蜘蛛，稱蜘蛛痣。2特點1部位：多出現(xiàn)于上腔靜脈分布區(qū)內，如面、頸、手背、上臂、前臂、前胸及肩部等。2檢查：用棉簽或火柴桿壓迫蜘蛛痣中心，輻射狀小血管網(wǎng)消退，壓力去除后又復出現(xiàn)。3意義蜘蛛痣的出現(xiàn)與肝臟對雌激素的滅活作用減弱有關。常見于急慢性肝炎、肝硬化。32 腹壁靜脈曲張（新大綱添加內容）大綱：特點和意義1定義：腹壁靜脈曲張（或擴張）常見于門靜脈高壓致循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻而有側支循環(huán)形成時，此時腹壁靜脈可顯而易見或迂曲變粗，稱為腹壁靜脈曲張。2特點：門脈高壓顯著時，于臍部可見到一簇曲張靜脈向四周放射，如水母頭，常在此處聽到靜脈血管雜音。3方向：1正常：1臍水平線以上的腹壁靜脈血自下向上經胸壁靜脈和腋靜脈而進入上腔靜脈；2臍水平以下的腹壁靜脈自上向下經大隱靜脈流入下腔靜脈。2異常1門靜脈阻塞有門脈高壓時，腹壁曲張靜脈常以臍為中心向四周伸展，血液經臍靜脈（胚胎時的臍靜脈于胎兒出生后閉塞而成圓韌帶，此時再通）臍孔而入腹壁淺靜脈流向2下腔靜脈阻塞時，曲張的靜脈大都分布在腹壁兩側，有時在臀部及股部外側，以下的腹壁淺靜脈血流方向也轉向上。3上腔靜脈阻塞時，上腹壁或胸壁的淺靜脈張血流均轉向下方，借簡單的指壓法即可鑒別。4檢查 檢查血流方向可選擇一段沒有分支的腹壁靜脈，檢查者將一只手的示指和中指并攏壓在靜脈上，然后一只手指緊壓靜脈向外滑動，擠出該段靜脈內血液，至一定距離放松該手指，另一手指緊壓不動，看靜脈是否充盈，如迅速充盈，則血流方向是從放松的一端流向緊壓手指的一端。再同法放松另一手指，即可看出血流方向。33黃疸（1）正常膽紅素代謝（2）黃疸病因、分類及輔助檢查（3）黃疸鑒別診斷1定義：是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。2數(shù)值1正常膽紅素最高17.1mol/l(1.0mgd1)，結合3.42mol/l，非結合13.68mol/l。2膽紅素在171342mol/l，臨床不易察覺，稱為隱性黃疸.3超過342mol/l (20mgd1)時出現(xiàn)黃疸。 3病因1溶血性黃疸：凡能引起溶血的疾病都可產生溶血性黃疸。2肝細胞性黃疸：各種使肝細胞廣泛損害的疾病均可發(fā)生黃疸，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、敗血癥等。3阻塞性黃疸 肝內膽汁淤積 肝內膽管阻塞 肝外膽管阻塞4先天性非溶血性黃疸5診斷和鑒別診斷1黃疸的識別1部位：在鞏膜最易觀察到，但皮膚、舌系帶亦可。2假性黃疸：進食含有過多胡蘿卜素（胡蘿卜素、南瓜、西紅柿、柑桔等）也可使皮膚黃染，但無膽紅素升高。老年人球結膜下有脂肪堆積，呈黃色，但分布不均勻。3色澤：淺黃、黃色、金黃或黃綠、綠黃或純綠色2病史1年齡和性別：嬰兒期：新生兒生理性黃疸、先天性膽道閉鎖、病毒性肝炎幼年：先天性非溶血性黃疸 兒童與青壯年：病毒性肝炎 中老年：肝硬化、結石、腫瘤2接觸史：疫水、疫地接觸史、輸血史、長期酗酒史、肝毒性藥物和化學物接觸史3過去史：膽結石、膽道蛔蟲癥、膽道手術史、肝移植后4妊娠：妊娠期復發(fā)性膽淤、妊娠期急性脂肪肝、嚴重妊高癥5家族遺傳史：家族中有表現(xiàn)為黃疸的先天性、遺傳性疾病者3癥狀1發(fā)熱：病毒性肝炎、肝硬化伴有進行性肝細胞壞死者 低熱 膽總管結石并發(fā)膽管炎、細菌性肝膿瘍 高熱 惡性淋巴瘤 間歇熱 2腹痛：肝區(qū)隱痛或脹痛 病毒性肝炎、肝癌 局部陣發(fā)性絞痛 膽石癥、膽道蛔蟲癥 上腹及腰腹痛，坐位前傾位可緩解 胰頭癌 3消化不良: 病毒性肝炎、慢性膽囊炎、腫瘤4皮膚瘙癢：梗阻性黃疸和肝細胞性黃疸5尿、糞顏色的改變：溶血性黃疸急性發(fā)作 尿色呈醬油色，糞色加深 肝細胞性黃疸 尿色加深，糞色淺黃。 膽汁淤積性黃疸 尿色如濃茶，糞色變淺或呈白陶土色。6病程：病毒性肝炎 一般24周自行消退 膽石癥 間歇性 癌腫 進行性加深 藥物性 出現(xiàn)較快，消退也快 4體征皮膚：皮膚黃疣-膽汁淤積 皮膚黝黑、毛細血管擴張、蜘蛛痣、肝掌-慢性肝功能減退肝臟：急性肝炎-肝臟輕中度腫大，質地軟而有壓痛 肝硬化-質地變硬，邊緣較薄，表面可觸及細顆粒 肝癌-肝臟顯著增大，硬而有壓痛 急性肝壞死-肝濁音界縮小 膽石癥并發(fā)膽管炎、細菌性肝膿腫-腫大伴明顯壓痛脾臟：肝硬化伴門脈高壓-脾腫大 溶血性黃疸記憶：溶血無尿紅，梗阻無尿原。鑒別：完全性阻塞性黃疸時，正確的是尿膽原()尿膽紅素(+)1溶血性黃疸2肝細胞性黃疸3膽汁淤積性黃疸UCB非結合性膽紅素CB結合性膽紅素尿膽紅素尿膽原溶血性黃疸顯著高顯著肝細胞性黃疸高高可有可無膽汁淤積性黃疸顯著高可有可無34腹水1）常見原因（2）發(fā)病機制（3）臨床表現(xiàn)（4）輔助檢查及意義1定義：正常：腹腔內有少量液體，一般不超過200ml，腹腔內積聚過量液體即稱為腹水。異常：一般達10001500ml才能經腹部檢查發(fā)現(xiàn)移動性濁音，少量腹水可用超聲檢測確定。2原因1）心血管系統(tǒng)疾?。喝绯溲孕乃?、心包炎、肝靜脈以上的下腔靜脈梗阻等。2）肝臟及門脈系統(tǒng)疾病：如各種肝硬化、肝癌、門靜脈炎和門脈血栓形成等。肝臟病是引起腹水最常見的病因。3）腎臟疾病：如腎小球腎炎、腎小管病變、腎癌等。4）腹膜疾?。喝绺鞣N腹膜炎、腹膜惡性腫瘤（絕大多數(shù)為繼發(fā)性腫瘤）。5）營養(yǎng)缺乏：低蛋白性水腫、維生素B1缺乏等。6）淋巴系統(tǒng)疾?。喝缃z蟲病、腹腔淋巴瘤、胸導管或乳糜池梗阻。7）女性生殖系統(tǒng)疾?。簩m外孕破裂、女性生殖系腫瘤。8）腹腔臟器破裂：如胃腸、肝脾、膽囊破裂等。9）其他：粘液性水腫、Meig綜合征（卵巢纖維瘤伴有腹水和/或胸水）。3機制腹水的機制與產生水腫的各種機制相同，涉及液體靜水壓增加、血漿膠體滲透壓下降、淋巴循環(huán)受阻、腎臟因素的影響等，其中以前三者最為重要。如門靜脈阻塞或門脈系統(tǒng)血管內壓增高可以形成腹水；清蛋白是維持血漿滲透壓的主要因素，因此各種引起血漿清蛋白下降的疾病，無論是攝入減少、吸收障礙抑或合成下降與分解增加均可致清蛋白下降；淋巴回流可因淋巴瘤或轉移性腫瘤、絲蟲病等引起胸導管或乳糜池梗阻，使淋巴回流受阻。肝硬化時肝內血管阻塞，肝淋巴液生成增多，亦可外溢進入腹腔，引起腹水。如有乳糜池梗阻及損傷性破裂，乳糜溢入腹腔，形成乳糜性腹水。炎癥病變使腹膜毛細血管滲透性增加，或滲出增加亦引起腹水。腎臟血流減少及腎小球濾過性下降，均可導致水鈉潴留，從而促進腹水形成。4診斷方法與步驟：腹水應與其他原因所致腹部膨隆鑒別：1.肥胖者全身肥胖，腹壁脂肪厚而臍凹明顯，無移動性濁音；2.胃腸充氣：雖然腹部膨隆，叩診呈鼓音，無移動性濁音；3.巨大卵巢囊腫：1膨隆明顯而側突不著，臍向上移，濁音在中腹部，不移動；2鼓音在兩側，若用一直尺橫置壓迫在腹壁上，直尺可隨腹主動脈搏動；而腹水則無此搏動；4.其他臟器囊腫或積液：多不對稱，腸被推向一側致單側鼓音，記憶：無論怎樣鑒別，X線、B型超聲是最終可以確診的。5輔助檢查及臨床意義、常見疾病的鑒別診斷1.肝硬化 這是腹水最主要的病因，約占腹水患者的70%，根據(jù)肝病歷史、肝功能減損及門脈高壓表現(xiàn)一般不難識別，現(xiàn)腹水提示肝病進入失代償期。2.結核性腹膜炎 約占腹水10%，青年女性多見，多有其他結核病灶及結核中毒癥狀，伴以腹痛、腹瀉等癥狀。體檢多有慢性腹膜刺激和炎癥表現(xiàn)，腹肌緊張略呈揉面感，對診斷有重要意義。腹水呈滲出液，涂片查抗酸菌或作PCR檢查有助診斷，腹水ADA活性升高，可達正常10倍。3.癌性腹水 多因消化道、女性生殖道腫瘤轉移引起，原發(fā)病灶癥狀可有可無，可輕可重，腹部常有壓痛、輕度肌緊張等體征，腹水多為血性，反復檢查癌細胞最為重要。4.縮窄性心包炎 多起病隱匿，心悸、氣緊、胸悶伴腹水，患者有中心性發(fā)紺、頸靜脈怒張、全身水腫，甚至奇脈、靜脈壓升高等心包壓塞征象。5.Meig綜合征 卵巢纖維瘤、纖維囊腺瘤等引起腹水及胸水，腹水介乎滲漏之間，細胞數(shù)低于40010 6/L，蛋白定量多在30g/L以上。35肝腫大1）常見原因與機制2）診斷方法3）常見疾病的鑒別診斷1定義：肝腫大，多為醫(yī)生給病人查體時經觸診或叩診發(fā)現(xiàn)，或經B超、CT發(fā)現(xiàn)。2正常：成年人肝臟上界一般在鎖骨中線第5肋間，下緣通常不被觸及。3診斷1正常：成人肝臟上界由叩診確定，一般在右鎖骨中線第五肋間隙，而其下緣不能觸及。腹壁松弛或瘦長體型者肝下緣可在肋弓下觸及，但在12cm以內。2肝大：在劍下，肝下緣一般在3cm 以內或不超過腹上角頂至臍連線的中上1/3交界處。超過上述標準稱為肝大。4原因與機制1）感染：以病毒性肝炎最為常見2）肝硬化：各型肝硬化早期可有腫大；。3）中毒性、藥物性肝炎：4）淤血：充血性心力衰竭、心包炎、心肌病、三尖瓣狹窄或關閉不全等。5）代謝異常：脂肪肝、肝豆狀核變性、肝淀粉樣變等。6）腫瘤：肝細胞癌、膽管細胞癌、肝轉移癌等均可使肝腫大。7）血液?。喊籽　⒍喟l(fā)性骨髓瘤、真性紅細胞增多癥等。5臨表1肝腫大的程度 輕度腫大見于病毒性、中毒性肝炎、早期肝硬化； 中度腫大見于細菌性肝膿腫、血吸蟲病、淤血性肝腫大、肝外膽管阻塞等； 重度腫大則見于腫癌、血吸蟲病、原發(fā)性膽汁性肝硬化和多囊肝等。 進行性增大要考慮腫瘤，亦可能為感染所致，間歇性腫大多與淤血有關。2肝臟的質地 質軟如指壓口唇的硬度，見于急性肝炎、傷寒、敗血癥等； 質中如指壓鼻尖的硬度，見于慢性肝炎、酒精性肝硬化、膽汁淤積性肝腫大等； 硬如指壓骨和石塊的硬度，見于肝癌。3肝臟的表面情況 炎癥性、充血性、淤膽性肝腫大、肝表面光滑； 肝癌、結節(jié)性肝硬化、肝囊腫表面多呈結節(jié)狀甚至凹凸不平。4肝臟觸痛見于急性、亞急性的炎癥性、充血性及淤膽性肝腫大，局限性壓痛和叩擊痛常見于肝膿腫、肝癌。5伴隨癥狀和體征伴隨癥狀伴黃疸者，可根據(jù)黃疸的性質如溶血性、肝實質和梗阻性確定診斷；伴肝區(qū)疼痛見于炎癥、淤血、淤膽及腫瘤浸潤；伴蜘蛛痣、肝掌多見于慢性肝炎、肝硬化；伴腹水則多見于各型肝硬化、肝癌、急性和亞急性肝壞死等；伴脾大亦見于各型肝硬化、門脈高壓、寄生蟲病和血液病等；伴寒戰(zhàn)、高熱者見于肝膿腫、膽道感染、全身疾病累及肝臟等。6鑒別1各型肝炎急、慢性病毒性肝炎是肝大最常見原因。這些疾病一般肝功損害不重，轉氨酶升高不突出。2肝硬化3肝臟腫瘤：肝臟腫瘤以癌腫居多，我國以原發(fā)性肝癌為多見，4肝膿腫：阿米巴肝炎與肝膿腫、細菌性肝膿腫均有明顯全身癥狀， 36脾腫大1正常脾臟的體表投影位置2引起脾腫大的常見原因3體格檢查時脾腫大的測量方法及臨床常用脾腫大分度標準1定義：脾腫大是指平臥位或側臥位時能觸到脾臟的邊緣而言，一般說左肋緣下能觸到的脾臟已經比正常脾臟增大一倍。輕度脾腫大，肋下雖不能觸及，但B超和CT均有助于其大小的確定。2正常正常人位于左側腋中線第9肋與第11肋之間，47cm，前方不超過腋前線。正常情況下，左側肋緣下不能觸及脾臟。3.原因1感染性脾大1病毒感染：病毒性肝炎；2立克次體感染：如斑疹傷寒。3細菌感染：傷寒、副傷寒；4螺旋體感染：鉤端螺旋體病等。5寄生蟲感染：瘧疾、血吸蟲病等。2非感染性脾大1脾淤血：如肝硬化、門靜脈血栓形成、慢性充血性心力衰竭等。2血液系統(tǒng)疾?。喝缛苎载氀籽?、淋巴瘤等。3結締組織?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、皮肌炎等。4其他：如脾囊腫、血管瘤、皮樣囊腫等。3.臨床標準（重點）：1輕度腫大：脾緣肋下2cm 至臍水平線以上。最常見于肝硬化3高度腫大：脾緣超過臍水平線以下或超過前正中線，稱巨脾。最常見于慢性粒細胞白血病。4.測量方法1）第1線（又稱甲乙線）：測量左側的鎖骨中線與肋緣交點向下至脾下緣的距離。輕度脾腫大僅作第1線測量。2）第2線（又稱甲丙線）：測量左側的鎖骨中線與肋緣交點至脾臟最遠點的距離。3）第3線（又稱丁戊線）：測量脾右緣與前正中線的距離。若腫大脾超過前正中線，則測量脾右緣與前正中線的最大距離，并以“+”表示；未超過前正中線者，應測量脾右緣與前正中線的最短距離，并以“-”表示。37腹部腫塊1）常見病因2）臨床表現(xiàn)3）常見伴隨癥狀4）臨床意義5）診斷方法1定義：腹腔內臟或組織，由于病變而發(fā)生腫大、膨脹、增生、粘連與移位，致形成腹腔內塊狀物而被觸及或經特殊器械檢查而被發(fā)現(xiàn)者，稱為腹部腫塊，簡稱腹塊。2臨表1癥狀1歷時l年以上腫塊而一般情況無改變者多為良性；2腫塊進行性長大多為惡性腫瘤；腫塊活動幅度大多在小腸、系膜或網(wǎng)膜；3腫塊伴黃疸多為肝膽胰病變；4腫塊伴腹部絞痛、嘔吐多與胃腸道有關。2體征1.全身檢查 應注意一般情況改變、發(fā)育營養(yǎng)狀況，有否貧血、黃疸、出血傾向等。2.腹部檢查1）視診 注意觀察腹部的輪廓，是否有局限性隆起；2）觸診 為診斷腹部腫塊最重要的檢查步驟；3）叩診 肝脾腫大時，其濁音界擴大。4）聽診 腹主動脈瘤患者可聽到血管雜音。3診斷方式1病史資料病史資料可幫助確定腫塊的類型。2是否腹部腫塊正常腹部可能觸及的結構如腹直肌肌腹、痙攣的腸段、下垂的腎臟、腰椎錐體等誤認為腹部包塊。3腫塊的來源可從腹部層次和部位兩個方面來確定它的解剖位置。4腫塊的病理類型 1.炎癥性如急性闌尾炎形成包塊。 2.腫瘤性惡性腫瘤腫塊質地堅硬，表面高低不平，在觀察過程中，體積進行性增大。 3.先天性如腎母細胞瘤，交感神經母細胞瘤。 4.梗阻性淤膽性膽囊腫大。 5.損傷性有外傷的病史?；舅悸?腹部腫塊的鑒別需首先確定有否腫塊；2其次是確定腫塊的來源，3判斷腫塊與腹內臟器的關系；4再從定性中來確定腫塊的病理類型及病變性質。38排尿異常1多尿、少尿、無尿、尿失禁的概念及臨床意義2夜尿增多的概念及臨床意義1定義1正常：成人24小時尿量10002000ml。2多尿：每日尿量2500ml稱為多尿。3少尿：每日尿量少于400ml或少于17ml/h稱為少尿。4無尿：尿量每日少于100ml則稱為無尿。5尿失禁：由于膀胱括約肌損傷或神經功能障礙而喪失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。6夜尿增多：夜尿量超過白天尿量或夜間尿量持續(xù)超過750ml稱為夜尿增多。2機制1多尿：1分類1正常：正常人大量飲水可致多尿，稱為水利尿。非溶質性利尿：2病態(tài)性：腎源性和非腎源性兩類。1腎源性多尿：腎小管功能不全，慢性間質性腎炎和急性腎衰多尿期，腎性尿崩癥；2非腎源性多尿：溶質利尿，如糖尿病、應用甘露醇、中樞性尿崩癥、癔病性多尿等。2分類非溶質性利尿：1水攝入過多2腎臟水排泄增加(1) 抗利尿激素（ADH）減少或缺如中樞性尿崩癥 (2)腎小管對ADH反應障礙和腎髓質高滲區(qū)損傷腎性尿崩癥溶質性利尿：(1)有機溶質排泄增多 (2)電解質排泄過多2少尿或無尿：少尿分為腎前性、腎性及腎后性。1分類：1腎前性少尿常為產量不足、排血量下降所致； 2腎性少尿：各種急慢性腎功能衰竭、急性腎小管壞死、急性間質性腎炎、急進性腎炎3腎后性少尿：多見于各種原因導致的尿道梗阻。2機制：每日原尿180L-腎臟-終尿1500ml影響腎小球濾過因素1 腎小球濾過膜的通透性和濾過面積2 有效率過壓3 腎血流量尿液生成減少真性少尿尿液排出障礙假性少尿(尿潴留)3尿失禁充溢性尿失禁、無阻力性尿失禁、反射性尿失禁、急近性尿失禁及壓力性尿失禁5類。4夜尿增多夜尿增多大都為腎濃縮功能減退及提示腎臟疾病的慢性進展。39尿路刺激征（1）概念（2）臨床意義1定義尿頻：單位時間內排尿次數(shù)明顯超過正常范圍，日間4-6次，夜間0-2次。尿急：一有尿意即需立刻排尿不能控制,常伴有尿失禁。尿痛：排尿時會陰部、恥骨上區(qū)攣縮樣疼痛或尿道燒灼感2機制尿頻,尿急1 膀胱容量減少2 膀胱受激惹3 精神神經因素尿痛1 尿液成分改變:血尿,濃尿；2 尿液酸堿度改變:過酸,過堿。3病因主要原因為尿路感染，急性期表現(xiàn)更明顯；4意義1尿頻生理性：飲水過多、精神緊張、氣候改變。病理性：排尿次數(shù)增多而每次尿量正常，全日總尿量增多，2尿急：見于急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、膀胱癌、神經源性膀胱等；3尿痛：