真菌性肺炎3ppt課件

真菌性肺炎,十八病區(qū)張曉蕾金婕,.,病例,Clicktoeditextstyles,Edityourcompanyslogan,22床劉學(xué)斌男4歲2月25日4月3日,咳嗽氣喘氣促呼吸35次/分吸凹（+）兩肺呼吸音粗黃色濃痰,診斷：間質(zhì)性肺炎肝功能損害,患兒因“反復(fù)發(fā)熱咳喘一月，發(fā)現(xiàn)肝功能異常一周”收入院。,.,病例,Clicktoeditextstyles,Edityourcompanyslogan,血常規(guī)2.26WBC8.1109/LN49.4%3.10WBC6.7109/LN53%3.15WBC14.3109/LN47.5%3.22WBC13.7109/LN65.5%,CRP8,CRP8,CRP8,CRP8,血涂片3.9異淋12%3.12未見,肝功能2.26ALT217IU/LAST129IU/L3.11ALT420IU/LAST231IU/L3.15ALT344IU/LAST220IU/L,3.22ALT296IU/LAST252IU/L3.30ALT218IU/LAST156IU/L,.,病例,Clicktoeditextstyles,Edityourcompanyslogan,3.3肺泡灌洗液霉菌及菌絲均（）,3.3及3.9G實(shí)驗(yàn)（）3.10隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)（）3.12GM試驗(yàn)（+）2.25EBV-IgM（+）,3.4免疫球蛋白IgG12.3g/LIgA2.86g/LIgM5.0g/LIgE17.5g/L,3.6痰培養(yǎng)：季也蒙假絲酵母菌（+）,.,病例,Clicktoeditextstyles,Edityourcompanyslogan,胸片：2.26混合型肺炎（兩肺紋理增多，部分纖細(xì)，兩肺見,3.17兩肺滲出伴間質(zhì)改變較前好轉(zhuǎn)，雙側(cè)縱膈積氣，3.19兩肺滲出伴間質(zhì)改變較前好轉(zhuǎn)，雙側(cè)縱膈積氣,胸部CT：3.10兩肺廣泛間質(zhì)病變伴滲出，間質(zhì)、縱膈、胸壁皮下積氣3.27兩肺廣泛間質(zhì)病變伴滲出，間質(zhì)、縱膈、胸壁皮下積氣。,廣泛滲出影，部分密度較高，兩肺間質(zhì)改變明顯）,雙側(cè)頸部及胸壁皮下積氣,大致同前，雙側(cè)頸部及胸壁皮下積氣較前略吸收,.,病例,Clicktoeditextstyles,Edityourcompanyslogan,3.2纖支鏡：支氣管炎性改變3.17胸外科會(huì)診醫(yī)師局麻下行縱膈皮片引流術(shù)3.19胸外科會(huì)診醫(yī)師引流不暢，撐開切口皮分離皮下粘連輔助排氣,治療因培康阿拓莫蘭美能易善復(fù)沐舒坦阿昔洛韋靜丙肺科醫(yī)院會(huì)診科賽斯抗真菌甲強(qiáng)龍抗炎撲達(dá)秀鈣爾奇威凡抗真菌至少一個(gè)月激素逐漸減量,.,病因,Clicktoedittextstyles,Edityourcompanyslogan,主要深部真菌病有念球菌病、曲菌病、組織胞漿菌病、球孢子菌、孢子絲菌病、毛菌病、著色真菌病、隱球菌病及芽生菌病等。白色念球菌最常見，致病力也最強(qiáng)，社區(qū)獲得性肺部真菌感染已經(jīng)成為一個(gè)非常嚴(yán)重的問題，院內(nèi)感染或呼吸衰竭者死亡率高。,.,促使念球菌發(fā)生的因素,早產(chǎn)兒、新生兒、營(yíng)養(yǎng)不良及虛弱患兒慢性消耗性疾病如惡性腫瘤影響免疫功能的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾患及血液病代謝紊亂性疾病如糖尿病、腎功能衰竭長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素及其它免疫抑制劑引起機(jī)體免疫功能低下先天性免疫功能缺陷長(zhǎng)期使用廣譜抗生素抑制了腸道內(nèi)制止念球菌繁殖的微生物便菌群平衡失調(diào)長(zhǎng)期應(yīng)用靜脈高營(yíng)養(yǎng)的病人醫(yī)院內(nèi)因污染的器械（各種導(dǎo)管）而感染獲得性免疫缺陷?。ò滩。?Clicktoedittextstyles,Edityourcompanyslogan,.,病因,曲霉菌在自然界廣泛存在，是繼念珠菌后第二位人類機(jī)會(huì)性真菌感染，感染途徑主要是呼吸道、肺是最常見的病變部位。,Clicktoedittextstyles,Edityourcompanyslogan,.,臨床表現(xiàn),白色念珠菌低熱、咳嗽、氣促、紫紺、精神萎靡或煩躁不安胸部特征：叩診濁音和聽診呼吸音增強(qiáng)，可有管狀呼吸音和中小水泡音X線：點(diǎn)狀陰影可似粟粒性結(jié)核并有大片實(shí)變?cè)?，少?shù)有胸腔積液及心包積液可有鵝口瘡，皮膚或消化道等部位的真菌病在肺內(nèi)此菌還可以與耐藥性葡萄球菌或大腸桿菌同時(shí)存在。,Clicktoedittextstyles,Edityourcompanyslogan,.,臨床表現(xiàn),孢子過敏過敏性肺疾病非侵襲性腐生性疾病變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病侵襲性曲霉菌病,Clicktoedittextstyles,Edityourcompanyslogan,曲霉菌可引起5種類型的下呼吸道病變：,.,臨床表現(xiàn),Clicktoedittextstyles,Edityourcompanyslogan,侵襲性肺曲霉菌病多見于各種原因造成的免疫功能低下的病人，感染可經(jīng)氣道侵入或經(jīng)血管侵入。二者臨床癥狀相似最初都有發(fā)熱、咳嗽及進(jìn)行性呼吸困難,血管侵襲性曲霉菌病在CT上的典型征象是毛玻璃狀的光暈環(huán)，該暈影在病理上為出血性壞死而氣道侵襲性曲霉菌病則沒有特異性類似于細(xì)菌性、支原體、病毒性支氣管炎或支氣管肺炎應(yīng)予鑒別。血管侵襲性肺曲霉菌病可有肺不張表現(xiàn),.,診斷,Clicktoedittextstyles,Edityourcompanyslogan,確診主要靠組織學(xué)檢查、活組織標(biāo)本或正常情況下無菌腔液標(biāo)本培養(yǎng)陽性見到典型的菌絲及真菌培養(yǎng)陽性。,.,G試驗(yàn)和GM試驗(yàn),Clicktoedittextstyles,Edityourcompanyslogan,G試驗(yàn)檢測(cè)的是真菌的細(xì)胞壁成分-(1,3)-D-葡聚糖，人體的吞噬細(xì)胞吞噬真菌后，能持續(xù)釋放該物質(zhì)，使血液及體液中含量增高（淺部真菌感染無類似現(xiàn)象）。適用于除隱球菌和接合菌（毛霉菌）外的所有深部真菌感染的早期診斷尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能確定菌種。,.,G試驗(yàn)和GM試驗(yàn),Clicktoedittextstyles,Edityourcompanyslogan,G試驗(yàn)檢測(cè)以下情況可出現(xiàn)假陽性：（1）使用纖維素膜進(jìn)行血透，標(biāo)本或患者暴露于紗布或其他含有葡聚糖的材料；（2）靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；（3）鏈球菌血癥；（4）操作者處理標(biāo)本時(shí)存在污染。另外，使用多糖類抗癌藥物、放化療造成的粘膜損傷導(dǎo)致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌經(jīng)胃腸道進(jìn)入血液等也可能造成假陽性。,.,G試驗(yàn)和GM試驗(yàn),Clicktoedittextstyles,Edityourcompanyslogan,GM試驗(yàn)檢測(cè)的是半乳甘露聚糖主要適于侵襲性曲霉菌感染的早期診斷。曲霉菌特有的細(xì)胞壁多糖成分是（1-5）呋喃半乳糖殘基，菌絲生長(zhǎng)時(shí)，半乳甘露聚糖從薄弱的菌絲頂端釋放，是最早釋放的抗原。GM釋放量與菌量成正比，可以反映感染程度。連續(xù)檢測(cè)GM可作為治療療效的監(jiān)測(cè)。在造血干細(xì)胞移植患者中的診斷敏感性高。,.,G試驗(yàn)和GM試驗(yàn),Clicktoedittextstyles,Edityourcompanyslogan,GM試驗(yàn)檢測(cè)以下情況可出現(xiàn)假陽性：（1）使用使用半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦（2）新生兒和兒童（3）血液透析（4）自身免疫性肝炎（5）食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等,.,G試驗(yàn)和GM試驗(yàn),Clicktoedittextstyles,Edityourcompanyslogan,GM試驗(yàn)檢測(cè)以下情況可出現(xiàn)假陰性：（1）釋放入血循環(huán)中的曲霉GM（包括甘露聚糖）并不持續(xù)存在而是會(huì)很快清除（2）以前使用了抗真菌藥物（3）病情不嚴(yán)重（4）非粒細(xì)胞缺乏的患者,.,治療,Clicktoedittextstyles,Edityourcompanyslogan,念球菌感染首選氟康唑，二性霉素B、咪康唑、伊曲康唑,曲霉菌對(duì)伊曲康唑和二性霉素B敏感。,近年研制成功的二性霉素B脂質(zhì)體的毒性為常規(guī)二性霉素B的1/10，療效與之相同其腎臟副作用相對(duì)少，多于大年齡兒童及成人如腎功能不全較嚴(yán)重或正用環(huán)孢菌素治療或?qū)Χ悦顾谺不耐受或足量二性霉素B治療病情仍有進(jìn)展者。則考慮應(yīng)用脂質(zhì)體二性霉素B。,.,呼吸道護(hù)理,Clicktoedittextstyles,Edityourcompanyslogan,保持呼吸道通暢，必要時(shí)予以吸氧改變厭氧菌的生存環(huán)境，緩解低氧血癥。臥床休息，選擇半臥位或半坐臥位。預(yù)防交叉感染：保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)換氣，定期紫外線消毒，限制陪護(hù)人數(shù)。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作流程鼓勵(lì)患兒進(jìn)行有效的咳嗽及深呼吸練習(xí)多飲水以利痰液排出?？忍岛髴?yīng)常漱做好口腔護(hù)理。予霧化吸入抗炎、化痰、擴(kuò)張支氣管的藥物。同時(shí)也可使用二性霉素B稀釋液直接霧化達(dá)到綜合治療的目的。有反復(fù)咳血的患兒準(zhǔn)備吸痰器于床旁，予患側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，防止窒息。,.,發(fā)熱護(hù)理,Clicktoedittextstyles,Edityourcompanyslogan,密切觀察體溫變化。高熱者囑多飲水，物理降溫必要時(shí)可予以藥物降溫并觀察療效。出汗多的患兒及時(shí)更換衣物保持皮膚干燥，防止加重病情。,.,飲食護(hù)理,Clicktoedittextstyles,Edityourcompanyslogan,鼓勵(lì)患兒進(jìn)食自己喜愛的食物少吃多餐以清談、富含維生素高熱量易消化的食物為主，治療護(hù)理盡量避開患兒就餐時(shí)間對(duì)于危重患兒，可安置鼻飼管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或予中心靜脈置管使用靜脈高營(yíng)養(yǎng)，保證營(yíng)養(yǎng)的攝入?；純盒蠫M試驗(yàn)前禁食酸奶,.,藥物護(hù)理,Clicktoedittextstyles,Edityourcompanyslogan,使用二性霉素B或二性霉素B脂質(zhì)體均應(yīng)無菌注射用水溶解后進(jìn)一步稀釋只能用5%GS,現(xiàn)配現(xiàn)用，輸注時(shí)應(yīng)避光進(jìn)行。使用伊曲康唑需用其特制的輸液器，兩種藥物都應(yīng)使用單獨(dú)的輸液通道。在6h內(nèi)輸完。,.,藥物護(hù)理,Clicktoedittextstyles,Edityourcompanyslogan,二性霉素B或二性霉素B脂質(zhì)體最常見的不良反應(yīng)是畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。用藥前詳細(xì)向家屬講解抗真菌藥物的作用及不良反應(yīng)，藥物輸注時(shí)加強(qiáng)巡視。出現(xiàn)畏寒不適時(shí)可減慢輸液速度，出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)時(shí)可暫停輸液。畏寒、寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖，多飲水。發(fā)熱時(shí)物理降溫必要時(shí)可予以藥物降溫并觀察療效。出汗多的患兒及時(shí)更換衣物保持皮膚干燥，防止加重病情。為防止藥物不良反應(yīng)的發(fā)生或減輕癥狀，可予輸液前10-30min遵醫(yī)囑預(yù)防性用藥：非那更肌注，地塞米松靜推。,.,藥物護(hù)理,Clicktoedittextstyles,Edityourcompanyslogan,使用二性霉素B或二性霉素B脂質(zhì)體后穿刺部位出現(xiàn)不同程度的紅腫，硬結(jié)，自覺疼痛不適。護(hù)理人員穿刺時(shí)選擇粗、直、彈性較好的血管。藥物輸注時(shí)先用生理鹽水建立靜脈通道后再輸藥物。輸注速度應(yīng)用輸液泵或微泵嚴(yán)格控制，輸液時(shí)觀察局部情況，若出現(xiàn)紅腫、疼痛應(yīng)及時(shí)更換輸液部位。遵醫(yī)囑予硫酸鎂外敷。該藥物發(fā)生藥液外滲局部反應(yīng)較普遍的情況，征得患兒家屬同意的前提下，采用外周穿刺中心靜脈置管術(shù)。,.,藥物護(hù)理,Clicktoedittextstyles,Edityourcompanyslogan,威凡（伏立康唑）可使肝功能ALT、AST、堿性磷酸酶升高引起急性腎衰，定期監(jiān)測(cè)肝腎功能。不推薦2歲以下兒童使用,.,藥物護(hù)理,Clicktoedittextstyles,Edityourcompanyslogan,使用卡泊芬凈出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱。出現(xiàn)畏寒不適時(shí)可減慢輸液速度，出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)時(shí)可暫停輸液。畏寒、寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖，多飲水。發(fā)熱時(shí)物理降溫必要時(shí)可