蛛網(wǎng)膜下腔出血及動脈瘤影像表現(xiàn)

蛛網(wǎng)膜下腔出血及動脈瘤影像表現(xiàn)概念蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）各種病因導致腦底部或腦及脊髓表面血管自發(fā)性破裂，血液直接流入珠網(wǎng)膜下腔。又稱原發(fā)性SAH。占腦卒中的6%～8%。腦出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱繼發(fā)性SAH。

病因和發(fā)病機制顱內(nèi)動脈瘤（最常見）、腦血管畸形、高血壓動脈硬化、感染性腦動脈炎、顱內(nèi)腫瘤、結締組織疾病、血液病。病理顱內(nèi)容物增加致顱內(nèi)壓增高血液刺激腦膜致劇烈頭痛和腦膜刺激征血液刺激丘腦下部和腦干致高血壓和心律紊亂血細胞分解釋放5-羥色胺及內(nèi)皮素和緩激肽等致腦動脈痙攣甚至腦梗死SAH－臨床癥狀取決于：出血量、積血部位、CSF循環(huán)受阻程度和個體差異典型表現(xiàn)為突發(fā)性頭痛，而后出現(xiàn)一段時間的意識障礙，嘔吐以及隨后的頸強直是SAH的特征性表現(xiàn)臨床表現(xiàn)三聯(lián)征：劇烈頭痛、腦膜刺激征、血性腦脊液典型表現(xiàn)－頭痛為突發(fā)的、劇烈的、爆裂樣、霹靂性，患者描述為“我一生最劇烈的頭痛”從動脈瘤破裂到頭痛癥狀出現(xiàn)僅需數(shù)秒鐘，因此對頭痛進展程度的仔細詢問至關重要開始的局限性頭痛是由于病變處血管破裂所致，具有定位意義。SAH－臨床癥狀典型表現(xiàn)－意識障礙多于發(fā)病后立即出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘、數(shù)小時甚至數(shù)天輕者表現(xiàn)為短暫性意識模糊，重者致昏迷高齡者易發(fā)生意識障礙，多示程度嚴重SAH－臨床癥狀典型表現(xiàn)－腦膜刺激征是SAH的基本特征，頸項強直最為明顯于發(fā)病數(shù)小時至1周出現(xiàn)，但以1~2天多見頸項強直形成需數(shù)小時，如患者頭痛后立即就診則不會出現(xiàn)頸項強直深昏迷、小量出血或高齡患者，頸項強直常不明顯

SAH－臨床體征典型表現(xiàn)－眼底玻璃體膜下片塊狀出血

在發(fā)病1小時內(nèi)即可出現(xiàn)，CSF循環(huán)恢復后仍然存在。此征具有特殊臨床意義，是診斷SAH相當有力的依據(jù)發(fā)生率較低，僅為1%~7%。常見于前交叉動脈瘤破裂所致對每一可疑病例均需進行眼底檢查SAH－臨床體征典型表現(xiàn)－一側動眼神經(jīng)麻痹

占30%~58%；提示該側顱底動脈環(huán)處、大腦后動脈鄰近存在動脈瘤的可能性；尤其發(fā)生于劇烈頭痛后應高度懷疑動脈瘤。SAH－臨床體征非典型表現(xiàn)短暫或持久性偏癱癲癇發(fā)作精神錯亂不典型頭痛伴高血壓眩暈發(fā)作頸胸腰腿痛上述非典型表現(xiàn)一旦出現(xiàn)，應引起重視并應注意進行鑒別診斷CT表現(xiàn)CT：直接征象為腦溝、腦池密度增高，出血量大時呈鑄型。大腦前動脈破裂，血液多積聚于視交叉池、側裂池前部。大腦中動脈破裂，血液多積聚于一側的外側裂池附近，亦可向內(nèi)流。頸內(nèi)動脈破裂，血液也以大腦外側裂池多見。椎基底動脈破裂血液主要積于腳間池和環(huán)池。間接征象：腦積水、腦水腫、腦梗死、腦內(nèi)血腫、腦室內(nèi)出血、腦疝等。MRI表現(xiàn)24小時內(nèi)的急性SAH在T1WI上可呈比腦脊液稍高的信號影，T2WI上呈比腦脊液稍低的信號影，但敏感性不如CT。亞急性期可在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)出現(xiàn)局灶性短T1信號影。慢性期則在T2WI上出現(xiàn)含鐵血黃素沉積形成的低信號影，較具特征性。CT是早期明確診斷的首選方法和臨床一線檢查手段CT示：腦溝、腦池或腦室內(nèi)高密度影影像學檢查－CT掃描

可示動脈瘤的位置，如大腦中動脈動脈瘤破裂表明外側裂出血（A）；頸內(nèi)動脈段動脈瘤破裂，常提示鞍池內(nèi)不對稱性積血（B）；影像學檢查－CT掃描AB前交通動脈動脈瘤破裂，示前間裂基底部出血（C）；小腦后下動脈及椎動脈動脈瘤破裂，則表明小腦延髓池及小腦出血(D)

。影像學檢查－CT掃描DDC血液可波及一個或全部在腦溝內(nèi)，或在腦實質中形成血腫影像學檢查－CT掃描45歲男性，閃電樣發(fā)病，炸裂樣頭痛，昏迷同一患者，DSA

基底動脈頂端動脈瘤同一患者，介入治療后DSA44歲女性，突然發(fā)病，炸裂樣頭痛。查體：反應遲鈍，右側肢體無力大腦中動脈分叉部動脈瘤同一病例，腦血管造影

大腦中動脈分叉部動脈瘤45歲男性，突然發(fā)生頭痛，是一生中“最厲害”的頭痛24歲男性，突發(fā)炸裂樣頭痛，伴有惡心、嘔吐前交通動脈瘤43歲男性，突然發(fā)病，炸裂樣頭痛，有短暫意識喪失前交通動脈瘤55歲男性，突發(fā)嚴重頭痛，伴有惡心、嘔吐前交通動脈瘤25歲男性，突發(fā)炸裂樣頭痛，伴有惡心、嘔吐還可顯示有無再出血、繼發(fā)性腦梗死，以及是否存在腦積水及其程度檢出率：第一天(90%)

第二天(85%)

第三天(＜85%)1周后(<50%)2周后(僅為30%)故CT檢查宜盡早進行，最好于發(fā)病3d內(nèi)完成少量出血CT(-)，可行腰穿證實

影像學檢查－CT掃描腰椎穿刺CSF檢查具有確切SAH病史，CT(-)患者進行鑒別診斷必不可少的步驟CT檢查已明確診斷者，腰椎穿刺不作為臨床常規(guī)檢查從出現(xiàn)頭痛癥狀到腰椎穿刺的間隔時間至少需6h左右，故腰椎穿刺的檢查時間以發(fā)病后12h進行為宜均勻性出血性CSF是SAH的特征性表現(xiàn)且顯示為新鮮出血SAH－臨床輔助檢查腰椎穿刺CSF檢查

離心后CSF呈淡黃色（黃變）（A）和（或）CSF細胞學檢查發(fā)現(xiàn)吞噬紅細胞、含鐵血黃素和膽紅質結晶的吞噬細胞（B、C），則提示存在不同時間的蛛網(wǎng)膜下腔出血

SAH－臨床輔助檢查ABC顱內(nèi)動脈瘤的影像學診斷

概述顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈壁上的異常膨出,約70%~80%蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH)是由顱內(nèi)動脈瘤破裂引起。動脈瘤發(fā)生在前交通大約占30%、頸內(nèi)動脈與后交通動脈分叉處占25%、大腦中動脈分叉占20%、頸內(nèi)動脈分叉7.5%、基底動脈分叉7%、胼周動脈大腦前動脈分叉4%、椎動脈小腦前下動脈分叉3%。多發(fā)動脈瘤占15%~20%B)Mostcommonsitesofcerebralaneurysms.1、AnteriorCommunicatingArtery:30%2、PosteriorCommunicatingArtery:25%3、MiddleCerebralArtery:20%4、InternalCarotidArteryBifurcation:7.5%5、BasilarTip:7%Pericallosalartery:4%6、PosteriorInferiorCerebellarArtery:3%Brisman,etal(2006).“MedicalProgress:CerebralAneursyms.”NEJM355;9:August31,2006.JanvanGijn,RichardSKerr,andGabrielJERinkel(2007).“Subarachnoidhaemorrhage.”TheLancet.Volume369,Issue9558,27January2007-2February2007,Pages306-318.C)Commonsitesofcerebralaneurysms(alternateview).概述其首次破裂后往往數(shù)小時、數(shù)天內(nèi)發(fā)生再次破裂及早期血管痙攣,死亡率及致殘率極高。因此早期快速、準確地做出診斷對其治療具有重要的意義。動脈瘤以形態(tài)分為：囊狀動脈瘤、假性動脈瘤、棱形動脈瘤、夾層動脈瘤。按動脈瘤的大小將動脈瘤分為以下三類:①一般性動脈瘤：直徑小于1cm；②大動脈瘤：直徑為1.0-2.5cm；③巨大動脈瘤：直徑超過2.5cm。囊狀動脈瘤占顱內(nèi)動脈瘤的90%以上

CT表現(xiàn)①平掃一般為圓形、葫蘆形或條形稍高密度影，動脈瘤壁有鈣化時，CT易于顯示。一般動脈瘤均較小，與周圍腦組織密度很難區(qū)分，因而平掃常為陰性。增強掃描，多數(shù)動脈瘤腔呈明顯的均一強化圓形或不規(guī)則形，邊緣清晰，有時增厚的動脈瘤壁亦發(fā)生強化，表現(xiàn)為在明顯均一強化邊緣有一輕度的強化環(huán)。②動脈瘤內(nèi)部分血栓形成，CT平掃示代表血栓形成的環(huán)形、半弧形的等密度或環(huán)形鈣化病灶內(nèi)有一中心性或偏心性含血液的稍高密度影，增強掃描，病灶內(nèi)原稍高密度影明顯強化，而原等密度區(qū)強化不明顯。動脈瘤完全由血栓充填時，病灶中心呈等密度、邊緣為高密度或鈣化環(huán)，增強掃描，中心不強化。周邊由于動脈瘤壁富含微血管而發(fā)生環(huán)狀強化。但血栓急性期，新鮮血塊在CT平掃可表現(xiàn)為高密度。③動脈瘤破裂出血后，CT較難顯示動脈瘤體，但CT可根據(jù)出血的部位、范圍、大致確定動脈瘤破裂的部位，亦可顯示其相關的并發(fā)癥，如腦梗死、腦水腫、腦積水及腦疝。動脈瘤的MRI表現(xiàn)與其血流速度、血栓形成、鈣化和含鐵血黃素沉積有關：1、在無血栓形成的動脈瘤：通暢的瘤腔因血流速度快造成流空現(xiàn)象，在T1、T2上呈低或無信號病灶，血流速度慢的動脈瘤在T1上呈低或等信號，T2上呈高信號。MRI2、部分血栓形成的動脈瘤：表現(xiàn)為邊界清楚的占位性病變，因不同時期的血栓成分不同，表現(xiàn)為混雜信號。增強掃描：瘤腔和瘤壁均有強化，而血栓不強化。MRI3、完全血栓化的動脈瘤：因血栓形成早晚不同MRI信號表現(xiàn)各異，急性血栓呈等信號，亞急性血栓呈短T1、長T2高信號，陳舊性血栓因含有出血、鈣化和含鐵血黃素而呈混雜信號；增強掃描時僅有囊壁的環(huán)狀強化。4、鈣化在T1、T2上均呈低信號，位于血栓內(nèi)或瘤壁。5、含鐵血黃素沉積表現(xiàn)為T2低信號。MRI血管造影

常規(guī)和數(shù)字減影血管造影仍然是診斷顱內(nèi)動脈瘤最準確的方法，可清晰顯示動脈瘤部位、大小、數(shù)量、形狀。為了發(fā)現(xiàn)預料之外的動脈瘤，血管造影應包括所有部位的腦內(nèi)血管。造影應在出血后立刻進行，否則，出血2～3天后即發(fā)生血管痙攣，持續(xù)大約1周，此時造影，容易出現(xiàn)假陰性。CTA由于CTA成像速度快，創(chuàng)傷小，可與首次CT同期進行，通過三維腦血管影像可以評價腦和顱底骨的血管結構，便于制定手術計劃，CTA越來越多地應用于臨床，CTA檢出顱內(nèi)動脈瘤的敏感度為77%～97%，特異度為87%～100%。但是對于<3mm的動脈瘤，CTA的敏感度為40%～91%。MRAMRA無需對比劑即可對顱內(nèi)血管進行成像。MRA檢出顱內(nèi)動脈瘤的敏感度和特異度都很高（敏感度為69%～99%，特異度為100%）。與CTA一樣，對于直徑<3mm的小動脈瘤MRA的敏感度較低，為38%。但是MRA檢查的時間遠遠長于CTA檢查，不適于危重病人的檢查

右側后交通動脈瘤：類圓形高密度影（↑），增強后由對比劑充填呈均勻高密度（↑）右側后交通動脈瘤破裂出血右側大腦中動脈瘤破裂出血CTA正常表現(xiàn)右側后交通動脈動脈瘤左側大腦中動脈動脈瘤頸內(nèi)動脈動脈瘤3D-CTA示右側頸內(nèi)動脈巨大動脈瘤CT顯示橋前池出血，3D-CTA顯示顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤：基底動脈動脈瘤，前交通動脈動脈瘤，左側后交通動脈動脈瘤CT示SAH，3D-CTA顯示顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤：前交通動脈動脈瘤，后交通動脈動脈瘤，復查CTA顯示動脈瘤均完整夾閉前交通動脈瘤后交通動脈瘤介入栓塞術前、后的圖片前交通動脈瘤介入栓塞術前、后的圖片大腦中動脈動脈瘤介入栓塞術前、后的圖片基底動脈動脈瘤介入栓塞術前、后的圖片女性，50歲，突發(fā)頭部劇痛，CT示顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血，DSA全腦血管造影示左側頸內(nèi)動脈床突段巨大動脈瘤。開顱行動脈瘤夾閉、血管成形術，治愈。左側后下動脈動脈瘤左側后下動脈動脈瘤35歲男性，急性發(fā)病，嚴重的頭痛，神經(jīng)系統(tǒng)查體沒有定位體征22歲女性，平素健康，突然頭痛，查體除頸強外，沒有其它定位體征35歲女性，突然嚴重的頭痛，頸強，血壓增高，沒有其它定位體征顳角擴大42歲，女性，突然嚴重頭痛，伴有嘔吐，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常男18歲，突發(fā)嚴重頭痛，查體有嗜睡現(xiàn)象27歲女性，平素健康，突發(fā)嚴重頭痛，惡心、嘔吐。到達醫(yī)院時反應差，沒有局灶定位體征35歲女性，突發(fā)炸裂樣頭痛，繼之惡心、嘔吐24歲男性，閃電樣發(fā)病，炸裂樣頭痛，伴有惡心、嘔吐前交通動脈瘤45歲女性，突然發(fā)病，炸裂樣頭痛，伴有惡心、嘔吐前交通動脈瘤28歲女性，突然發(fā)生炸裂樣頭痛，伴有怕光、嘔吐前交通動脈瘤23歲女性，突然發(fā)生嚴重的頭痛前交通動脈瘤伴有肌纖維發(fā)育