第八版病理生理學(xué)第三章 水和電解質(zhì)代謝紊亂VIP

(Disturbancesofwaterandelectrolytebalance),第三章水和電解質(zhì)代謝紊亂,病理生理教研室吳立玲,(Normalmetabolismofwaterandelectrolyte),第一節(jié)水與電解質(zhì)的正常代謝,一、體液的容量和分布(Volumeanddistributionofbodyfluid),體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)。,(Waterandelectrolytesbalance),水與電解質(zhì)平衡,Totalbodywater(TBW)60%,Transcellularfluid(thirdspace)1,影響體液容量的因素,年齡、性別、胖瘦,二、體液的電解質(zhì)(Electrolyteinbodyfluid),ECF:Na+、Cl-、HCO3-,ICF:K+、Mg2+、HPO42-Pr-,血Na140mmol/L血Cl104mmol/L血HCO324mmol/L,平均正常值,三、體液的滲透壓和水的交換(Osmoticpressureofbodyfluidandwatermovement),(一)體液的滲透壓(Osmoticpressureofbodyfluid),280310mmol/L(mOsm/L),血漿滲透壓,(二)水的交換(Watermovement),1.細(xì)胞內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)(watermovementbetweenoutside-insideofcell),水自由通過(guò),蛋白質(zhì)、Na、K、Ca2+等不能自由通過(guò),2.血管內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)(watermovementbetweenoutside-insideofcapillary),蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限,水和電解質(zhì)自由交換,3.體內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)(Watermovementbetweenoutside-insideofbody),每日最低尿量500ml,呼吸道失水,皮膚不顯性蒸發(fā),生理需水量:1500ml/day,(從尿排代謝廢物35g/日最大濃度68g）,三、水和鈉的生理功能(Physiologicfunctionofwaterandsodium),(一)水的生理功能(Functionofbodywater),促進(jìn)物質(zhì)代謝調(diào)節(jié)體溫潤(rùn)滑,(二)鈉的生理功能(Physiologicfunctionofsodium),維持體液的滲透壓和酸堿平衡參與細(xì)胞動(dòng)作電位的形成,四、水與鈉平衡的調(diào)節(jié)(Regulationofwaterandsodiumbalance),1.渴感(thirst),2.抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH),ECF滲透壓,有效循環(huán)血量,3.醛固酮(aldosterone),有效循環(huán)血量,42歲男性，因惡心、嘔吐、腹脹和腹部絞痛3天入院。既往史：20歲做過(guò)闌尾切除術(shù)。體檢：T38.7C，脈搏104beat/minBP115/70mmHg腹脹，有壓痛和反跳痛。皮膚和舌干燥，尿量5ml/h化驗(yàn)：血Na152mmol/L,Cl-108mmol/L,K+5.4mmol/L，尿比重1.038,Casestudy,woman38，2-dayhistoryofweaknessandposturaldizziness（直立性眩暈）History：laxative（瀉藥）abusewithmultiplebowelmovementseachdayPhysicalexamination：BP110/60mmHgfallsto80/50mmHgHR100beats/minandregularSkinturgorispoorThemucousmembraneisdry,Casestudy,LaboratorytestNa+=140mmol/LK+=3.3mmol/LCl-116mmol/LUrineNa+=9mmol/LBUN=40mg/dLArterialpH=7.25HCO3-=12mmol/LPaCO2=28mmHg,(Disturbancesofwaterandsodiumbalance),第二節(jié)水、鈉代謝紊亂,脫水(dehydration)高滲性低滲性等滲性水過(guò)多(waterexcess)水中毒水腫,類型（Classification）,低鈉血癥（hyponatremia)Theserumsodiumconcentration150mmol/L,一、脫水(Dehydration),體液容量減少(2%)。Todescribewaterdeficit,1.概念(concept),低容量性高鈉血癥(hypovolemichypernatremia),(一)高滲性脫水(hypertonicdehydration),waterlosssodiumlossserumNa+150mmol/Lplasmaosmoticpressure310mmol/L,2.原因(causes),(1)入量不足(decreaseofintake),(2)丟失過(guò)多(lostfromECF),水源斷絕喪失口渴感進(jìn)食困難,大量出汗尿崩癥和滲透性利尿呼吸道蒸發(fā),失水失Na+,3.影響(effects),脫水熱(dehydrationfever)因皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升。,高滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié)ECF高滲主要脫水部位ICF減少,4防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment),及時(shí)補(bǔ)水,適當(dāng)補(bǔ)鈉,1.概念(concept),低容量性低鈉血癥(hypovolemichyponatremia),(二)低滲性脫水(Hypotonicdehydration),sodiumlosswaterlossserumNa+130mmol/Lplasmaosmoticpressure失水,水移入細(xì)胞,3.影響(effects),脫水征：因組織間液量減少，臨床上出現(xiàn)皮膚彈性減退、眼窩下陷，嬰幼兒囟門凹陷等體征。,低滲性脫水的主要脫水部位ECF對(duì)病人的主要威脅循環(huán)衰竭,4防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment),輕、中度補(bǔ)生理鹽水(機(jī)體排水量大于排Na+量),重度補(bǔ)少量高滲鹽水(減輕細(xì)胞水腫),1.概念(concept),(三)等滲性脫水(Isotonicdehydration),sodiumlosswaterlossserumNa+130150mmol/Lplasmaosmoticpressure280310mmol/L,2.原因(causes),丟失等滲液(lostisotonicfluid),胃腸道丟失(gastrointestinallosses)腎性失鈉(renallosses)皮膚丟失(skinlosses)液體積聚在第三間隙(accumulateinthirdspace),3.影響(effects),ECF滲透壓正常，血Na+正常,(1)血漿滲透壓和血鈉的變化？,(2)容量的變化？脫水的主要部位？,(3)激素水平的變化？,4防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment),補(bǔ)水量多于補(bǔ)Na+量,42歲男性，因惡心、嘔吐、腹脹和腹部絞痛3天入院。既往史：20歲做過(guò)闌尾切除術(shù)。體檢：T38.7C，脈搏104beat/minBP115/70mmHg腹脹，有壓痛和反跳痛。皮膚和舌干燥，尿量5ml/h化驗(yàn)：血Na152Cl-108K+5.4尿比重1.038,Casestudy,急性腸梗阻，hypertonicdehydration,woman38，2-dayhistoryofweaknessandposturaldizziness（直立性眩暈）History：laxative（瀉藥）abusewithmultiplebowelmovementseachdayPhysicalexamination：BP110/60mmHgfallsto80/50mmHgHR100beats/minandregularSkinturgorispoorThemucousmembraneisdry,Casestudy,Laboratorytest：Na+=140mmol/LK+=3.3mmol/LCl-116mmol/LUrineNa+=9mmol/LBUN=40mg/dLArterialpH=7.25HCO3-=12mmol/LPaCO2=28mmHg,Casestudy,病史：62歲男性，嵌頓性腹股溝疝入院。體檢：消瘦、虛弱、舌干、組織充盈差治療：術(shù)前NS1L術(shù)中NS1.5L術(shù)后NS1LGS2L昏昏欲睡、躁動(dòng)，血Na+133mmol/LGS1L昏迷、抽搐、死亡,Whathappenedinthepatient?,二、水過(guò)多(Waterexcess),體液容量增多。,1.概念(concept),高容量性低鈉血癥(hypervolemichyponatremia),(一)水中毒(waterintoxication),低滲性液體在體內(nèi)潴留的病理過(guò)程serumNa+入球小動(dòng)脈收縮腎小球?yàn)V過(guò)率/腎血漿流量濾過(guò)分?jǐn)?shù)增加,血漿從腎小球?yàn)V出增多管周血管中膠體滲透壓相對(duì)增高血流量減少，流體靜壓相對(duì)降低近曲小管重吸收鈉水增多,3.常見(jiàn)全身性水腫的發(fā)病機(jī)制及特點(diǎn),心性水腫(cardiacedema)左心衰心源性肺水腫右心衰心性水腫,特點(diǎn):因重力作用先發(fā)于下垂部位,機(jī)制,右心功能,(Potassiumhomeostasisanditsdisorders),第三節(jié)鉀代謝及鉀代謝障礙,病理生理教研室吳立玲,病史：男41歲，嘔吐4天，不能進(jìn)食食物和水。既往史：胃潰瘍，服用抗酸藥治療。體檢：重病容。血壓100/60mmHg心率90beats/min皮膚干燥、彈性差，腱反射減弱。,Casestudy,化驗(yàn)：血Na+145mmol/LCl-92mmol/LK+2.6mmol/LHCO3-34mmol/LBUN35mg/dlEKG:T波低平，ST段降低抽出3升胃內(nèi)容物,一、正常鉀代謝(Normalmetabolismofpotassium),1.攝入(intake)：食物,2.吸收(absorption):腸道,3.分布(distribution)：98%細(xì)胞內(nèi)(ICF)2%細(xì)胞外(ECF)serumK+3.55.5mmol/L,4.排泄(excretion):腎（urine80%90）腸(feces10)皮膚(sweat),體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重),Distributionandcontentofpotassiumwithinbody,5.功能(function),參與細(xì)胞代謝(Promotingthecellmetabolism),維持細(xì)胞膜靜息電位(Maintenanceoftherestingmembranepotential),調(diào)節(jié)滲透壓和酸堿平衡(Regulatingtheosmoticpressureandacid-basebalance),6.鉀平衡的調(diào)節(jié)(Regulationofpotassiumbalance),跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移,腎調(diào)節(jié),1.激素：胰島素，兒茶酚胺2.細(xì)胞外液的K+濃度3.酸堿平衡,影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素,醛固酮:Na-K+泵活性細(xì)胞外液的K+濃度酸堿平衡:H使Na-K泵活性遠(yuǎn)曲小管液流速加快,影響腎排鉀的因素,二、低鉀血癥(Hypokalemia),概念(concept)SerumK+5.5mmol/L,(一)原因和機(jī)制(Causesandmechanisms),1.排鉀減少(decreasedK+excretion),少尿(oliguria),潴鉀性利尿劑,醛固酮,2.K+從細(xì)胞內(nèi)逸出(K+shiftsoutofcells),細(xì)胞損傷(cellinjury),酸中毒(acidosis),高鉀性周期性麻痹(hyperkalemicperiodicparalysis),3.入鉀過(guò)多(increasedK+intake),酸中毒(acidosis),H+,血K+,(二)對(duì)機(jī)體的影響(Effects),1.對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性的影響(effectsonneuromuscularexcitability),神經(jīng)肌肉興奮性先后,血K+,機(jī)制(mechanism),除極化阻滯(hypopolarizedblocking),靜息電位等于或低于閾電位使細(xì)胞興奮性降低的現(xiàn)象。,2.對(duì)心臟的影響(effectsontheheart),心肌興奮性先后,血K+,細(xì)胞內(nèi)外K+差,靜息電位,與閾電位距離,興奮性,低于閾電位,興奮性,0期Na+內(nèi)流,0期除極化,傳導(dǎo)性,膜對(duì)K+通透性,4期K+外流,自動(dòng)除極化,自律性,Ca2+內(nèi)流,收縮性,3期K+外流,復(fù)極加速T波高尖,傳導(dǎo)性P-R間期延長(zhǎng)QRS波增寬,傳導(dǎo)阻滯及自律性心律失常,心電圖的變化,高鉀血癥時(shí)心電圖的變化,3.對(duì)酸堿平衡的影響(effectsonacid-base