導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防和護(hù)理

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）的預(yù)防和護(hù)理,重癥醫(yī)學(xué)科杜娟娟,1,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染-CRBSI,后果嚴(yán)重而又可預(yù)防的感染定義是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌,導(dǎo)管相關(guān)血流感染：美國目前存在的問題,每年美國有近7百萬個(gè)CVC，4百萬個(gè)PICC，5百萬個(gè)動(dòng)脈導(dǎo)管，以及1億8千萬個(gè)外周導(dǎo)管在使用。1,500,000中心靜脈導(dǎo)管日/年血流感染（BSI）發(fā)生率：5.3例次/1000導(dǎo)管日在美國不太清楚確切的CLABSI數(shù)字，但數(shù)字在下降，1990年代以來，估計(jì)每年有：80,000inCLA-BSIinICUs250,000total粗死亡率：10%-35%，歸因死亡率：1%-25%（2%）住院日延長：5-20天每病例花費(fèi)8千-5萬美金,3,4,造成CRBSI的污染源,4,1）置管部位的表皮微生物侵入皮下，并沿導(dǎo)管表面定植于導(dǎo)管尖端；這是短期置管最常見的感染路徑2）通過接觸手、污染的液體或設(shè)備導(dǎo)致導(dǎo)管或?qū)Ч芙涌谥苯颖晃廴荆?3)某些較少見的情況下，其他部位的感染可能經(jīng)血液播散至導(dǎo)管；4)由于輸入污染的液體導(dǎo)致CRBSI。,教育、培訓(xùn)和人員配置,1.教育醫(yī)護(hù)人員明確血管內(nèi)導(dǎo)管的應(yīng)用指征、置入和維護(hù)導(dǎo)管的正確操作、以及血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的正確預(yù)防措施。(IA類)2.對進(jìn)行血管內(nèi)導(dǎo)管置管和維護(hù)的全體人員進(jìn)行定期的知識(shí)和依從性評(píng)估。(IA類)3.僅指定經(jīng)過培訓(xùn)且有能力進(jìn)行外周和中心血管內(nèi)置管和維護(hù)的人員從事本操作。(IA類)4.確保重ICU具有適當(dāng)?shù)淖o(hù)理人員水平。觀察性研究表明，在護(hù)士對患者的CVC進(jìn)行管理的ICU，較高比例的“非?？谱o(hù)士”或較高的病人/護(hù)士比與ICU的CRBSI相關(guān)(IB類),2011年美國CDC指南CRBSI預(yù)防中，加入維護(hù)的Bundle,植入bundles導(dǎo)管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點(diǎn)，避免股靜脈最大屏障保護(hù)洗必泰消毒皮膚,維護(hù)bundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，15m）使用抗菌導(dǎo)管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）立即拔出不需要的中心靜脈導(dǎo)管,6,容易產(chǎn)生遺漏,手掌,手背,2020/4/26,7,手衛(wèi)生,手衛(wèi)生,可以采取的手衛(wèi)生措施包括常規(guī)的用肥皂和水洗手或者使用含酒精的消毒液(ABHR)。在接觸穿刺點(diǎn)前后，置管、更換導(dǎo)管、接觸及維護(hù)導(dǎo)管或者更換敷料前后均應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生程序。在進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)觸再碰穿刺部位，除非保持無菌操作。（IB類）,酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn),手衛(wèi)生,在進(jìn)行置管和血管內(nèi)導(dǎo)管護(hù)理時(shí)應(yīng)持續(xù)無菌操作（IB類）進(jìn)行外周血管內(nèi)導(dǎo)管置管時(shí)，如進(jìn)行皮膚消毒之后未接觸置管部位，可戴清潔手套，無須戴無菌手套。（IC類）置入動(dòng)脈、中心靜導(dǎo)管時(shí)應(yīng)佩戴無菌手套。（IA類）當(dāng)使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管時(shí)，在接觸新導(dǎo)管前須更換新的無菌手套（II類）更換導(dǎo)管敷料時(shí)佩戴清潔或無菌手套均可。（IC類）,最大化無菌屏障預(yù)防措施,CVC置管、PICC置管或者更換導(dǎo)絲時(shí)采用最大化無菌屏障,最大化無菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、無菌手術(shù)衣、無菌手套以及全身鋪蓋無菌消毒巾。,一項(xiàng)對比隨機(jī)試驗(yàn)研究了在CVC置管過程中，將使用最大化無菌屏障與戴無菌手套和鋪較小的消毒巾相比較。MSB組具有較小的導(dǎo)管定植(RR=0.32,95%CI,0.10-0.96,P=0.04)及CR-BSI(RR=0.16,95%CI,0.02-1.30，P=0.06)。此外，使用MSB預(yù)防隔離的一組發(fā)生感染的時(shí)間較晚，且革蘭氏陰性菌多于革蘭氏陽性菌。,中心靜脈導(dǎo)管（CVC）,1.在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機(jī)械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯(cuò)位）的風(fēng)險(xiǎn)。（A）2.對于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)。（A）,2020/4/26,11,盡量使用鎖骨下靜脈,皮膚消毒,在進(jìn)行外周靜脈置管前使用消毒劑(70%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮膚。在進(jìn)行中心靜脈置管和外周動(dòng)脈置管以及更換敷料時(shí)，使用濃度大于0.5%的洗必泰消毒皮膚。,穿刺部位敷料的應(yīng)用,當(dāng)置管部位敷料出現(xiàn)潮濕、松弛或者有明顯污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換對于短期中心靜脈導(dǎo)管置管部位的敷料，紗布敷料應(yīng)每2天更換一次，透明敷料每7天更換一次隧道式或植入式CVC置管部位更換透明敷料的頻率不應(yīng)超過每周一次（敷料有明顯污垢或者松弛時(shí)例外），直到置管部傷口愈合,導(dǎo)管維護(hù)的規(guī)定,外周留置針成人72-96h更換一次，兒童有臨床指證時(shí)更換CVC,PICC,及透析導(dǎo)管不常規(guī)更換導(dǎo)管，有臨床指證時(shí)更換動(dòng)脈導(dǎo)管和壓力傳感器不常規(guī)更換動(dòng)脈導(dǎo)管一次性或可重復(fù)使用壓力換能器每96小時(shí)更換一次，同時(shí)更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）,導(dǎo)管維護(hù)的規(guī)定,輸注裝置的更換對于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時(shí)內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次（A類）輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開始輸注24小時(shí)內(nèi)更換輸液管（B類）,16,無針輸液接頭,使用無針連接系統(tǒng)接入靜脈輸液管使用無針連接系統(tǒng)時(shí)，分隔膜式輸液接頭要優(yōu)于機(jī)械閥輸液接頭，因?yàn)闄C(jī)械閥接頭可增加感染風(fēng)險(xiǎn)。（II類）,通過使用適當(dāng)?shù)南緞?洗必泰、碘伏、碘酒、或70%酒精)擦洗接頭，（IA類）,無針接頭每72小時(shí)更換一次。為了降低感染率，無針接頭的更換頻率不應(yīng)小于72小時(shí)一次。,沖封管裝置,首選單劑量小瓶及預(yù)充式?jīng)_洗器進(jìn)行導(dǎo)管沖封管降污染防止針刺傷高效率,抗生素封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防,對于長期置管的患者，盡管較理想地執(zhí)行了最大程度的無菌操作，但仍有多次CRBSI的病史,可采用預(yù)防性抗微生物藥物溶液封管。(II類)研究中的大多數(shù)都是針對數(shù)量相對較少的高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行的，例如血液透析者，新生兒，或者中性粒細(xì)胞減少的腫瘤患者抗生素包括萬古霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素、丁胺卡那霉素、頭孢唑林、頭孢噻肟和頭孢他啶,全身性預(yù)防應(yīng)用抗生素,不可為了預(yù)防導(dǎo)管定植或CRBSI，而在置管前或血管內(nèi)導(dǎo)管留置期間常規(guī)給予全身性預(yù)防應(yīng)用抗生素。(IB類),CVC、PICC及血液透析導(dǎo)管的更換,禁止為了預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染而常規(guī)更換CVC、PICC、血液透析導(dǎo)管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管。(IB類)禁止由于發(fā)熱即拔除CVC或PICC。應(yīng)依據(jù)臨床判斷考慮拔管的適應(yīng)性，判斷是否有其他部位的感染證據(jù)，或發(fā)熱為非感染性因素所致。(II類)對非隧道式導(dǎo)管，禁止為了預(yù)防感染而常規(guī)使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管。(IB類)對于可疑感染的非隧道式導(dǎo)管，禁止使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管。(IB類)如果不存在感染的證據(jù)時(shí)，可以使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管來替換故障的非隧道式導(dǎo)管。(IB類)使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管時(shí)，在接觸新的導(dǎo)管前須更換新的無菌手套。(II類),護(hù)士應(yīng)做到,每日評(píng)估觀察穿刺點(diǎn)局部皮膚（紅、腫、熱、痛）；并做好記錄，匯報(bào)醫(yī)師。嚴(yán)格無菌操作及手衛(wèi)生規(guī)范。更換敷料時(shí)按CVC導(dǎo)管維護(hù)流程進(jìn)行。無菌紗布常規(guī)1-2天更換一次；貼膜常規(guī)一周更換二次。敷料若出現(xiàn)松動(dòng)、潮濕或沾污時(shí)，及時(shí)更換敷料。輸注血液、血液制品、脂肪乳，輸液管路24小時(shí)內(nèi)必須更換；輸注丙泊酚給藥裝置12小時(shí)更換一次；無針給藥裝置盡量與輸液管路同時(shí)更換；盡量保持輸液管路密閉性。,護(hù)士應(yīng)做到,接頭及肝素帽無須頻繁（72小時(shí)）更換；發(fā)現(xiàn)有污漬或殘