動(dòng)脈導(dǎo)管未閉9.ppt

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA),心血管外科趙穎2015.9,概念,病因病理,臨床治療,護(hù)理措施,CONTENTS,概念,動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒血循環(huán)溝通肺動(dòng)脈和降主動(dòng)脈的血管，位于左肺動(dòng)脈根部和降主動(dòng)脈峽部之間，正常狀態(tài)多于出生后短期內(nèi)閉合。如未能閉合,稱動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。,解剖位置,一般動(dòng)脈導(dǎo)管未閉位于降主動(dòng)脈近端距左鎖骨下動(dòng)脈起起始部2l0mm處，與肺總動(dòng)脈干左肺動(dòng)脈根相通。其上緣與降主動(dòng)脈交接成40角，下緣則交接成110160鈍角。導(dǎo)管的長(zhǎng)度一般為5l0mm，直徑則由數(shù)毫米至12cm。其主動(dòng)脈端開(kāi)口往往大于肺動(dòng)脈端開(kāi)口。,根據(jù)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的大小、長(zhǎng)短、形態(tài)，一般可分為5型：,管狀：外形如圓管或圓柱，最為常見(jiàn)；漏斗狀：導(dǎo)管的主動(dòng)脈側(cè)往往粗大，而肺動(dòng)脈側(cè)則較狹細(xì)，因而呈漏斗狀，也較多見(jiàn)；窗狀：管腔較粗大但缺乏長(zhǎng)度，酷似主肺動(dòng)脈吻合口，較少見(jiàn)；啞鈴狀：導(dǎo)管中段細(xì)，主、肺動(dòng)脈兩側(cè)擴(kuò)大，外形象啞鈴，很少見(jiàn)；動(dòng)脈瘤狀：導(dǎo)管本身呈瘤狀膨大，壁薄而脆，張力高，容易破裂，極少見(jiàn)。,病因,心臟胚胎發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期是在妊娠的第28周，先天性心血管畸形也主要發(fā)生于此階段。先天性心臟病的發(fā)生有多方面的原因，大致分為內(nèi)在的和外部的2類，其中以后者多見(jiàn)。,內(nèi)在病因,內(nèi)在因素主要與遺傳有關(guān)，特別是染色體易位和畸變，例如21-三體綜合征、13-三體綜合征、14-三體綜合征、15-三體綜合征和18-三體綜合征等，常合并先天性心血管畸形；此外，先天性心臟病患者子女的心血管畸形的發(fā)生率比預(yù)計(jì)發(fā)病率明顯的多。,外部病因,外部因素中較重要的有宮內(nèi)感染，尤其是病毒感染，如風(fēng)疹、腮腺炎、流行性感冒及柯薩奇病毒等；其他如妊娠期接觸大劑量射線、使用某些藥物、患代謝性疾病或慢性病、缺氧、母親高齡(接近更年期)等，均有造成先天性心臟病的危險(xiǎn)。,病理生理,左向右分流：右向左分流：,肺動(dòng)脈壓及肺循環(huán)阻力升高左心房、室肥厚擴(kuò)張脈壓增寬,艾森曼格綜合癥,癥狀,因?qū)Ч艿拇旨?xì)、分流量的大小及肺循環(huán)阻力而不同分流量?。簾o(wú)癥狀或癥狀輕微分流量大：反復(fù)呼吸道感染心功能差：乏力、氣促、心悸心力衰竭合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓：紫紺、咯血及腹脹、下肢浮腫等右心功能不全表現(xiàn),體征,胸骨左緣第二肋間連續(xù)性“機(jī)器”樣雜音，伴有震顫、P2亢進(jìn)周圍血管征：水沖脈、槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、舒張壓低、脈壓增寬差異性紫紺（重度肺高壓者）：艾森曼格綜合癥,輔助檢查,心電圖：左室肥大或雙側(cè)心室肥大X線胸片：中、大量分流者，主動(dòng)脈擴(kuò)張并呈現(xiàn)漏斗征，左房、室擴(kuò)大，肺血增多，透視下見(jiàn)肺門舞蹈現(xiàn)象超聲心動(dòng)圖右心導(dǎo)管，升主動(dòng)脈造影CTMRI,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉治療,藥物治療：,采用非甾體類抗炎藥物消炎痛抑制環(huán)氧合酶阻止前列腺素合成以抵消其擴(kuò)張動(dòng)脈導(dǎo)管的作用,促使導(dǎo)管收縮閉合,介入治療：,coil、蘑菇傘堵塞術(shù),手術(shù)治療：即一般手術(shù)法和體外循環(huán)手術(shù)法。前者又分為結(jié)扎法、鉗閉法和切斷縫合法。,手術(shù)治療,小兒動(dòng)脈導(dǎo)管細(xì)長(zhǎng)管型者可采用結(jié)扎法和鉗閉法，簡(jiǎn)便安全有效，是最常用的方法。導(dǎo)管粗短窗型者，結(jié)扎不易完全閉合管腔，且易撕破管壁，宜作切斷縫合。18歲以上成人伴有肺動(dòng)脈高壓或血管壁鈣化，粗大動(dòng)脈導(dǎo)管以及導(dǎo)管再通，都應(yīng)考慮施行體外循環(huán)縫閉術(shù)，雖然比較復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷也較大，但安全可靠。,適應(yīng)癥,所有診斷明確的嬰幼兒或成人，無(wú)論有無(wú)癥狀，如無(wú)禁忌證均可考慮手術(shù)。下列情況尤須進(jìn)行手術(shù)：1.早產(chǎn)患嬰如出現(xiàn)心力衰竭或伴有呼吸窘迫癥，經(jīng)內(nèi)科和藥物療法無(wú)效，應(yīng)行搶救手術(shù)；2.足月患嬰如有心力衰竭或進(jìn)行性心臟擴(kuò)大，可及早手術(shù)；3.合并肺動(dòng)脈高壓患者，只要以左向右分流為主，即所謂動(dòng)力性肺動(dòng)脈高壓，應(yīng)予以手術(shù)。4.患細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)暫緩手術(shù)，給予抗生素治療，待治療后23月再進(jìn)行手術(shù)。但不能控制感染則爭(zhēng)取手術(shù)，術(shù)后感染常很快得到控制。至于其他心內(nèi)畸形可按病情同期施行糾正術(shù)或分期手術(shù)。,禁忌癥,A:合并其他心血管畸形，未閉動(dòng)脈導(dǎo)管起代償作用，如在法洛四聯(lián)癥：肺動(dòng)脈狹窄、閉鎖、主動(dòng)脈弓中斷等，在未糾正心血管畸形之前不能閉合導(dǎo)管。B:嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，以右向左分流為主患者，導(dǎo)管已成為緩沖肺動(dòng)脈高壓的引流管道，也不宜手術(shù)。,術(shù)前護(hù)理,1、按一般心外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2、心功能差者，適當(dāng)限制活動(dòng)。3、避免受涼，少去公共場(chǎng)所，預(yù)防呼吸道感染。4.注意觀察體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)亞急性心內(nèi)膜炎,術(shù)后并發(fā)癥,1.術(shù)中大出血2.術(shù)后高血壓3.喉返神經(jīng)損傷4.假性動(dòng)脈瘤（術(shù)后2周左右）5.導(dǎo)管再通6.漏診的PDA7.乳糜胸,術(shù)后護(hù)理,1、按心外科術(shù)后及麻醉后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。行體外循環(huán)者按體外循環(huán)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2、注意血壓變化。術(shù)后可有反應(yīng)性血壓增高及心率增快表現(xiàn)。如收縮壓高于20kpa，脈搏超過(guò)140次分，應(yīng)立即通報(bào)醫(yī)生處理。3、密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、胸腔引流液的性狀與量，并作好記錄。如有血壓下降，心率增快、呼吸急促，引流量多者，提示有內(nèi)出血的可能，應(yīng)即刻報(bào)告醫(yī)生。4、加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，保持呼吸道通暢，協(xié)助咳嗽排痰，動(dòng)脈導(dǎo)管切斷縫合術(shù)后早期，應(yīng)避免用力劇烈咳嗽，必要時(shí)可予鎮(zhèn)咳劑內(nèi)服。伴肺動(dòng)脈高壓者，要嚴(yán)密觀察呼吸，預(yù)防呼吸道感染及呼吸衰竭。5、觀察有無(wú)喉返神經(jīng)損傷癥狀出現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)聲音嘶啞或飲食嗆咳等，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生處理。,術(shù)后高血壓,特點(diǎn)：血壓升高的幅度與動(dòng)脈導(dǎo)管直徑成正比血壓升高以舒張壓較收縮壓變化明顯血壓升高為一過(guò)性(反應(yīng)性)原因：全血容量與心排血量的增加外周血管反應(yīng)性痙攣神經(jīng)控制及反射因素的影響其他因素：血壓升高與手術(shù)切口疼痛、情緒緊張、煩躁、興奮等因素有關(guān),術(shù)后高血壓護(hù)理,a：發(fā)現(xiàn)血壓異常增高者，立即通知醫(yī)生采取有效的降壓措施。b：嚴(yán)格掌握輸液量及速度。c：適當(dāng)鎮(zhèn)靜。d：保持胸腔閉式引流的通暢，嚴(yán)密觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。注意有無(wú)內(nèi)出血情況發(fā)生。e：神志觀察：血壓持續(xù)升高，可導(dǎo)致腦動(dòng)脈痙攣，致腦組織缺血、缺氧，血管壁通透性增高，發(fā)生腦水腫、出血等。f：防治左心衰竭。,喉返神經(jīng)損傷,觀察有無(wú)喉返神經(jīng)損傷癥狀出現(xiàn)；發(fā)現(xiàn)聲音嘶啞或飲水嗆咳等，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生處理。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷：聲嘶或失音雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷：呼吸困難、喘鳴,健康宣教,1.戒除不良生活習(xí)慣，包括孕婦本人及其配偶，如嗜煙、酗酒等。2.孕前積極治