糖尿病管理工作規(guī)范

精品文檔糖尿病管理工作規(guī)范為統(tǒng)一全區(qū)糖尿病人的管理工作，規(guī)范開(kāi)展糖尿病查、治、管、轉(zhuǎn)、報(bào)等環(huán)節(jié)的工作，暢通運(yùn)行糖尿病人管理流程，更好的服務(wù)我區(qū)糖尿病人群，特制訂本規(guī)范。一、目的以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)，以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為保障，以糖尿病防治結(jié)合專(zhuān)科門(mén)診為紐帶，從群體防治著眼、個(gè)體防治入手，在我區(qū)全面開(kāi)展糖尿病三級(jí)預(yù)防工作，提高人群健康意識(shí)，改變不健康生活方式，降低危險(xiǎn)因素水平，促進(jìn)早診早治，對(duì)現(xiàn)癥糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化治療和管理，控制糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。二、目標(biāo)(一)近期目標(biāo)搭建糖尿病社區(qū)管理的工作平臺(tái)，組建工作隊(duì)伍，提高醫(yī)務(wù)人員糖尿病防治的理論水平和技能，規(guī)范社區(qū)糖尿病防治措施，順利開(kāi)展糖尿病社區(qū)綜合防治工作。(二)中期目標(biāo)1、通過(guò)社區(qū)健康教育和健康促進(jìn)，普及人群糖尿病防治知識(shí)，提高人群健康意識(shí)；及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群，針對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行健康指導(dǎo)與干預(yù)，降低糖尿病的發(fā)生率。2、通過(guò)多種途徑發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，及時(shí)進(jìn)行規(guī)范治療及有效管理，阻止或延緩糖尿病的發(fā)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生。3、加強(qiáng)康復(fù)工作，降低糖尿病的致殘率和病死率，提高患者生命質(zhì)量。(三)遠(yuǎn)期目標(biāo)建立起適合我區(qū)實(shí)際情況的經(jīng)濟(jì)有效的糖尿病綜合防治模式，減輕糖尿病的疾病負(fù)擔(dān)，提高糖尿病患者生命質(zhì)量，提高我區(qū)全人群的健康水平。三、工作流程按照“查、治、管、轉(zhuǎn)、報(bào)”的工作流程，建立起病人發(fā)現(xiàn)、登記報(bào)告、基調(diào)建檔、規(guī)則治療、分類(lèi)管理、雙向轉(zhuǎn)診的長(zhǎng)效管理機(jī)制。本機(jī)制的前提是多渠道的發(fā)現(xiàn)糖尿病人，核心是加強(qiáng)專(zhuān)科門(mén)診建設(shè)、實(shí)施規(guī)則治療，將糖尿病人逐步歸口到專(zhuān)科門(mén)診治管，關(guān)鍵是建立起暢通、有效的雙向轉(zhuǎn)診工作制度。(一)病人發(fā)現(xiàn)1、發(fā)現(xiàn)渠道個(gè)例發(fā)現(xiàn)渠道，也是日常發(fā)現(xiàn)渠道，主要有：(1)機(jī)會(huì)性篩查（診療發(fā)現(xiàn)） 鎮(zhèn)、村醫(yī)生在平常臨床診療過(guò)程中，通過(guò)檢測(cè)血糖，在就診者發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者，是日常發(fā)現(xiàn)患者的主要渠道。一旦發(fā)現(xiàn)空腹血糖5.6mmol/L，應(yīng)建議其進(jìn)行OGTT檢測(cè)。(2)家庭訪視 通過(guò)村醫(yī)生為主的上門(mén)服務(wù)等機(jī)會(huì)收集其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的糖尿病患者。集中發(fā)現(xiàn)渠道主要有：(1)建檔發(fā)現(xiàn) 通過(guò)建立健康檔案、基線調(diào)查等途徑發(fā)現(xiàn)確診的糖尿病患者。(2)高危人群篩查 根據(jù)高危人群界定條件和特點(diǎn)，對(duì)符合條件的對(duì)象進(jìn)行血糖篩查，是早發(fā)現(xiàn)的主要手段，常用方法有空腹血糖檢查和OGTT檢測(cè)。(3)體檢發(fā)現(xiàn) 通過(guò)新型農(nóng)村合作醫(yī)療免費(fèi)體檢或其他形式的體檢發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。(4)主動(dòng)檢測(cè) 通過(guò)健康教育和宣傳，促使高危人群甚至一般人群主動(dòng)檢測(cè)血糖來(lái)檢出患者。2、糖尿病診斷糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（中國(guó)糖尿病防治指南2004年版）：(1)糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平11.1mmol/L或(2)空腹血漿葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/L或(3)OGTT中2小時(shí)血糖水平11.1mmol/L3、糖調(diào)節(jié)受損診斷(1)空腹血糖受損(IFG)：空腹靜脈血糖5.6mmol/L7.0mmol/L(2)糖耐量減低(IGT)：OGTT中2小時(shí)血糖7.8mmol/L11.1mmol/L4、高危人群界定符合下列一項(xiàng)條件者即為高危人群：(1)曾經(jīng)有輕度血糖升高者(即空腹血糖受損者和糖耐量減低者)(2)有糖尿病家族史者(雙親或同胞患糖尿病)(3)肥胖和超重者(體重指數(shù)24kg/m2)(4)妊娠糖尿病患者或曾經(jīng)分娩巨大兒(出生體重4kg)的婦女(5)高血壓患者和(或)心腦血管病變者(6)有高密度脂蛋白膽固醇降低(0.9mmol/L)和(或)高甘油三酯血癥(2.75mmol/L)者(7)年齡45歲以上且常年不參加體力活動(dòng)者建議對(duì)高危人群每年檢查一次空腹血糖和(或)OGTT檢測(cè)。(二)登記報(bào)告首先，對(duì)既往已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的糖尿病人，各村將其信息登記到“健康檔案管理臺(tái)帳”中，各鎮(zhèn)防?？瓢创褰F(xiàn)癥病人總臺(tái)帳，專(zhuān)科門(mén)診建立診治病人臺(tái)帳，相互之間共享信息。其次，鎮(zhèn)、村均建立包括糖尿病的新發(fā)慢性病登記報(bào)告工作制度，執(zhí)行“誰(shuí)發(fā)現(xiàn)誰(shuí)報(bào)告”、“即發(fā)現(xiàn)即報(bào)告”的報(bào)告制度：1、鎮(zhèn)門(mén)診科室及住院處設(shè)立常見(jiàn)慢性病臨床登記簿，及時(shí)登記糖尿病等慢性病，同時(shí)在病歷首頁(yè)上標(biāo)明“糖尿病已報(bào)”字樣和在門(mén)診日志的初步診斷中標(biāo)明“已報(bào)”字樣，防保科慢防醫(yī)生每旬收集登記信息。2、村服務(wù)站點(diǎn)將各種途徑新發(fā)現(xiàn)的糖尿病人登記到村級(jí)公共衛(wèi)生服務(wù)手冊(cè)中的“新發(fā)慢性病人登記表”，每旬例會(huì)報(bào)防保科。3、防?？泼吭聟R總收集到的鎮(zhèn)、村糖尿病人發(fā)現(xiàn)情況，剔除重報(bào)后，一要登記到總臺(tái)帳，二要上報(bào)區(qū)疾控中心。(三)基調(diào)建檔1、對(duì)于既往已經(jīng)確診的糖尿病患者：一是符合條件的患者，按項(xiàng)目要求進(jìn)行健康調(diào)查、采樣，再填寫(xiě)“糖尿病患者管理卡首頁(yè)”，存放到其個(gè)人健康檔案中，按要求進(jìn)行管理；二是未入選項(xiàng)目的糖尿病患者，直接由村醫(yī)生填寫(xiě)“糖尿病患者管理卡首頁(yè)”，存放到健康檔案中管理。2、對(duì)于新發(fā)現(xiàn)報(bào)告的糖尿病患者：一是未建立健康檔案的患者，由村醫(yī)生先對(duì)其進(jìn)行跟蹤調(diào)查、建檔，再填寫(xiě)“糖尿病患者管理卡首頁(yè)”一并管理；二是已有健康檔案的患者，只需填寫(xiě)“糖尿病患者管理卡首頁(yè)”。3、對(duì)于治管的糖尿病患者：既要有醫(yī)生為其建立的診治檔案，每次診治信息通過(guò)防?？萍皶r(shí)反饋到各村，又要有村醫(yī)生為其建立的健康檔案和填寫(xiě)的“糖尿病患者管理卡首頁(yè)”。(四)規(guī)則治療以中國(guó)糖尿病防治指南為規(guī)范化治療依據(jù)，以門(mén)診歸口治療為主要途徑，對(duì)糖尿病人及時(shí)進(jìn)行非藥物治療和(或)藥物治療。飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療、血糖監(jiān)測(cè)、健康教育和藥物治療是控制糖尿病的“五駕馬車(chē)”，同等重要，是糖尿病治療的五要素。1、非藥物治療糖尿病的非藥物治療主要是幫助病人建立良好的生活方式。非藥物治療是指醫(yī)護(hù)人員針對(duì)糖尿病患者及高危個(gè)體存在的可以改變危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)其采取相應(yīng)的健康措施，包括飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、控制體重、保持良好心態(tài)、支持性環(huán)境等。非藥物治療的原則是：(1)非藥物治療是糖尿病的基礎(chǔ)治療，應(yīng)終生進(jìn)行，除糖尿病急癥、嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)癥外，均應(yīng)在開(kāi)始藥物治療前首先應(yīng)用或與藥物治療同時(shí)應(yīng)用。(2)要與患者和高危人群的日常工作和生活條件相結(jié)合，要具體化、個(gè)體化。(3)針對(duì)患者不合理生活方式進(jìn)行全方位干預(yù)，循序漸進(jìn)，逐步改善，持之以恒。(4)定期進(jìn)行隨訪，對(duì)其生活方式的改變進(jìn)行監(jiān)測(cè)和督促，以提高干預(yù)的效果。2、藥物治療藥物治療的原則是：(1)在充分考慮患者的病情、治療效果、經(jīng)濟(jì)文化背景、糖尿病防治知識(shí)技能及治療意愿等情況，與患者一起制定個(gè)體化治療方案。(2)采取綜合性治療，糖尿病患者除了控制血糖外，對(duì)同時(shí)伴有的高血壓、高血脂或其他并發(fā)癥的患者，要同時(shí)考慮采取降壓、調(diào)脂和控制并發(fā)癥等措施。(3)規(guī)范用藥：參照中國(guó)糖尿病防治指南中治療部分。(五)分類(lèi)管理在進(jìn)行患者管理前， 由鎮(zhèn)專(zhuān)科醫(yī)生判斷患者是屬于常規(guī)管理、還是強(qiáng)化管理的身份，并根據(jù)管理的類(lèi)別， 確定隨訪內(nèi)容和頻度。1、常規(guī)管理(1)定義是指通過(guò)常規(guī)的治療方法， 包括飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式的改變，及符合患者病因和臨床分型而制定的個(gè)體化方案，就能有效控制患者的糖、脂代謝，以及血壓、糖化血紅蛋白等指標(biāo)在目標(biāo)范圍以?xún)?nèi)的管理。(2)對(duì)象血糖水平比較穩(wěn)定，無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者，不愿參加強(qiáng)化管理的患者。(3)內(nèi)容和頻度對(duì)常規(guī)管理的患者，要求每年至少隨訪6次，具體內(nèi)容見(jiàn)附表。2、強(qiáng)化管理(1)定義是指在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，對(duì)強(qiáng)化管理對(duì)象實(shí)行隨訪內(nèi)容更深入、隨訪頻度更高、治療方案調(diào)整更及時(shí)的管理。(2)對(duì)象符合以下條件之一的患者應(yīng)實(shí)行強(qiáng)化管理：已有早期并發(fā)癥的；自我管理能力差的；血糖控制情況差的；其他特殊情況，如妊娠、圍手術(shù)期、1型糖尿病；治療上有積極要求的；相對(duì)年輕，病程短的。(3)內(nèi)容和頻度對(duì)強(qiáng)化管理的患者，要求每年至少隨訪12次，具體內(nèi)容見(jiàn)附表。(六)雙向轉(zhuǎn)診建立并實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診工作制度，村醫(yī)生遇到符合向上轉(zhuǎn)診條件的病人，應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診單、登記轉(zhuǎn)診信息，主動(dòng)將病人轉(zhuǎn)診至鎮(zhèn)門(mén)診治管。專(zhuān)科醫(yī)生要及時(shí)確認(rèn)村醫(yī)生的轉(zhuǎn)診情況，并將本門(mén)診的治管信息通過(guò)防?？萍皶r(shí)反饋給村醫(yī)生。1、轉(zhuǎn)診原則確?；颊叩陌踩陀行е委?，盡量減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，最大限度地發(fā)揮鎮(zhèn)專(zhuān)科醫(yī)生和村醫(yī)生各自的優(yōu)勢(shì)及兩者之間的協(xié)同作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源效益的最大化。2、轉(zhuǎn)診條件和內(nèi)容(1)達(dá)到下列轉(zhuǎn)診條件之一的患者，村醫(yī)生應(yīng)及時(shí)將患者轉(zhuǎn)診到鎮(zhèn)門(mén)診：病程中出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安、惡心嘔吐、突然視力下降、肢體無(wú)力或癱瘓等癥狀，可能是發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥型高滲綜合癥、乳酸性酸中毒和糖尿病低糖血癥等急性并發(fā)癥的，應(yīng)作緊急處理后盡快轉(zhuǎn)診。在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)新的靶器官損害，如心血管病變引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺(jué)異常和間歇性跛行、肢端壞疽；腎臟損害引起的微量白蛋白尿、水腫、高血壓以及視力模糊等。下肢或上肢感覺(jué)異常或疼痛，如襪子、手套狀分布的感覺(jué)異常，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛，或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。妊娠和哺乳期婦女。患者服降糖藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)或合并癥。糖尿病伴發(fā)感染，或需手術(shù)治療者。規(guī)律藥物治療3個(gè)月，血糖控制不滿(mǎn)意者。慢性并發(fā)癥，需要調(diào)整治療方案者。病情穩(wěn)定的患者，按照隨訪要求到醫(yī)院做相關(guān)的檢查和治療。醫(yī)生和患者雙方都同意進(jìn)行轉(zhuǎn)診的患者。(2)鎮(zhèn)專(zhuān)科門(mén)診應(yīng)將糖尿病人轉(zhuǎn)回村服務(wù)站點(diǎn)的條件：診斷明確，治療方案確定且血糖及伴隨臨床情況已基本控制穩(wěn)定的。醫(yī)生和患者雙方都同意的其他類(lèi)型的轉(zhuǎn)診。四、組織人員與職責(zé)(一)成立糖尿病防治領(lǐng)導(dǎo)和技術(shù)指導(dǎo)小組區(qū)衛(wèi)生局成立由主管局長(zhǎng)任組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全區(qū)糖尿病防治的組織領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)工作，成立由區(qū)疾控中心主任任組長(zhǎng)的、有臨床糖尿病專(zhuān)家和流行病學(xué)專(zhuān)家參加的技術(shù)指導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全區(qū)糖尿病防治措施實(shí)施的技術(shù)支持、培訓(xùn)輔導(dǎo)和督導(dǎo)考評(píng)工作。(二)成立區(qū)預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病防治專(zhuān)業(yè)學(xué)組學(xué)組由區(qū)疾控中心分管主任任組長(zhǎng)，成員有衛(wèi)生院分管院長(zhǎng)、防?？崎L(zhǎng)、專(zhuān)科醫(yī)生、慢防醫(yī)生和區(qū)慢病防治人員等，不僅進(jìn)行學(xué)術(shù)業(yè)務(wù)交流，而且為防治措施的實(shí)施出謀劃策。(三)明確基層防治機(jī)構(gòu)及醫(yī)生工作職責(zé)1、鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科及專(zhuān)科醫(yī)生(1)鎮(zhèn)衛(wèi)生院制定糖尿病人診治管理制度，內(nèi)科其他科室、病房發(fā)現(xiàn)的糖尿病人要轉(zhuǎn)診到專(zhuān)科門(mén)診。專(zhuān)科醫(yī)生接診歸口診治的糖尿病人，收集詳盡的病歷資料，為病人明確診斷，確定常規(guī)管理和強(qiáng)化管理的類(lèi)別。(2)為病人提供優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉、有效的特色診療服務(wù)，開(kāi)具藥方和健教處方，提高病人復(fù)診率。(3)密切注意病人病情發(fā)展，發(fā)現(xiàn)一般異常情況及時(shí)向病人預(yù)警，發(fā)現(xiàn)危急疑難情況及時(shí)轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。(4)負(fù)責(zé)建立門(mén)診診治信息檔案，及時(shí)記錄診治情況，進(jìn)行臨床過(guò)程和效果評(píng)估，并將相關(guān)信息通過(guò)慢防醫(yī)生反饋到各村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)進(jìn)行跟蹤管理。(5)開(kāi)展門(mén)診和入戶(hù)健康教育與宣傳工作，開(kāi)辦糖尿病人俱樂(lè)部、舉辦糖尿病防治知識(shí)講座等活動(dòng)，提高病人健康意識(shí)和自我保健水平，并吸引病人歸口診治。(6)負(fù)責(zé)對(duì)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)防治醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。2、鎮(zhèn)防?？萍奥泪t(yī)生(1)主動(dòng)收集匯總各種途徑發(fā)現(xiàn)的糖尿病人信息，剔除重報(bào)后，及時(shí)登記并上報(bào)區(qū)疾控中心。(2)將病人信息同時(shí)反饋登記到鎮(zhèn)專(zhuān)科門(mén)診和村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)。(3)負(fù)責(zé)對(duì)鎮(zhèn)普通門(mén)診和村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)的轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行督促、考核。(4)負(fù)責(zé)對(duì)隨訪管理、檔案使用情況進(jìn)行督查。(5)負(fù)責(zé)收集每月的建檔、隨訪情況并上報(bào)區(qū)疾控中心。(6)配合專(zhuān)科醫(yī)生開(kāi)展各種形式的宣傳教育活動(dòng)。3、村衛(wèi)生服務(wù)站及社區(qū)醫(yī)生(1)負(fù)責(zé)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)本轄區(qū)的糖尿病人并登記上報(bào)鎮(zhèn)防?？?。(2)負(fù)責(zé)對(duì)上級(jí)反饋的病人進(jìn)行跟蹤建檔。(3)負(fù)責(zé)對(duì)建檔對(duì)象按不同類(lèi)別的要求進(jìn)行隨訪管理。(4)負(fù)責(zé)將符合轉(zhuǎn)診條件的病人及時(shí)轉(zhuǎn)診到專(zhuān)科門(mén)診歸口診治，完成轉(zhuǎn)診任務(wù)數(shù)。(5)負(fù)責(zé)將建檔、隨訪和轉(zhuǎn)診情況匯總后上報(bào)鎮(zhèn)防?？?。(6)負(fù)責(zé)糖尿病管理檔案的日常保管工作。五、評(píng)估(一)評(píng)估目的通過(guò)評(píng)估社區(qū)糖尿病防治工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)施中的問(wèn)題并予以解決，保證工作計(jì)劃的順利實(shí)施，提高工作質(zhì)量，以達(dá)到社區(qū)糖尿病防治預(yù)期的工作目標(biāo)和效果。(二)工作過(guò)程評(píng)估指標(biāo)1、糖尿病患者建檔情況：糖尿病患者建檔率、建檔合格率。建檔率社區(qū)糖尿病患者中已建立管理檔案人數(shù)/社區(qū)糖尿病患者總數(shù)100建檔合格率社區(qū)糖尿病患者中已建立合格管理檔案合格的人數(shù)/社區(qū)糖尿病患者建立糖尿病管理檔案總數(shù)1002、糖尿病患者隨訪管理情況：包括開(kāi)展糖尿病防治管理社區(qū)的比例、實(shí)際管理人數(shù)以及規(guī)范管理率。開(kāi)展糖尿病防治管理社區(qū)比例開(kāi)展糖尿病防治管理的社區(qū)數(shù)/該地區(qū)社區(qū)總數(shù)100規(guī)范管理率規(guī)范管理的糖尿病患者人數(shù)/社區(qū)隨訪管理的糖尿病患者總數(shù)1003、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況：包括轉(zhuǎn)出率、轉(zhuǎn)入率和雙向轉(zhuǎn)診率。(三)工作效果評(píng)估指標(biāo)1、糖尿病防治知識(shí)知曉率被調(diào)查者中了解糖尿病防治知識(shí)的人數(shù)/社區(qū)人群抽樣調(diào)查的總?cè)藬?shù)1002、糖尿病患病知曉率社區(qū)中已