小兒麻醉安全和術(shù)前評估-左云霞ppt課件

.,小兒麻醉安全與麻醉前評估,四川大學(xué)華西醫(yī)院左云霞2013年03月16日,.,小兒圍手術(shù)期死亡率,美國“小兒圍術(shù)期心跳停止登記”數(shù)據(jù)庫資料（PediatricPerioperativeCardiacArrestRegistry）1994-1997年4年間登記的圍手術(shù)期心跳停止289例超過一半(即150例)與麻醉相關(guān)麻醉相關(guān)心跳停止發(fā)生率1.4/1000074%的患兒搶救成功，26%搶救無效死亡麻醉相關(guān)死亡發(fā)生率為0.36/10000死亡者中55%為11月以內(nèi)的嬰兒,.,小兒圍手術(shù)期死亡率,美國“小兒圍術(shù)期心搏驟停登記”數(shù)據(jù)庫資料（PediatricPerioperativeCardiacArrestRegistry）1998-2004年，397例小兒圍手術(shù)期心搏驟停登記入數(shù)據(jù)庫49%與（193例）麻醉相關(guān),.,.,.,.,我國小兒圍手術(shù)期死亡率,相關(guān)資料極少同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)馬自成教授在1989年分析總結(jié)了同濟(jì)醫(yī)院1953年至1987年間記錄完整的小兒麻醉10249例，手術(shù)總死亡率為2.04%麻醉直接相關(guān)死亡率為0.47%其中全身麻醉的死亡率高于椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉但這并不能說全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)更大，因?yàn)檫@類患兒的外科手術(shù)創(chuàng)傷可能也更大主要死亡原因是上呼吸道梗阻所致缺氧和低血容量導(dǎo)致的休克,.,我國小兒圍手術(shù)期死亡率,相關(guān)資料極少1999年馬自成教授再次對同濟(jì)醫(yī)院1988年至1995年間記錄完整的小兒麻醉10223例進(jìn)行了總結(jié)分析這期間的手術(shù)總死亡率1.8%麻醉直接相關(guān)死亡率僅為0.04%（術(shù)后24小時(shí)為界限）在死亡的4例患兒中，1例為上呼吸道梗阻，3例為低血容量休克,.,我國小兒圍手術(shù)期死亡率,上海新華醫(yī)院資料1958-1989年74468例患兒，在手術(shù)室內(nèi)發(fā)生循環(huán)驟停37例，死亡7例死亡率近1/萬7例死亡患兒均不是心臟手術(shù)患兒，死亡原因主要是窒息、誤吸、休克等,.,啟示：,我國大型醫(yī)院的小兒麻醉水平還是很高的麻醉相關(guān)死亡率與西方發(fā)達(dá)國家接近我國大部分基層醫(yī)院小兒麻醉相關(guān)的麻醉器材和監(jiān)護(hù)設(shè)備不完善麻醉醫(yī)生沒有接受過小兒麻醉的基本培訓(xùn)，臨床麻醉技術(shù)不規(guī)范；小兒麻醉的經(jīng)驗(yàn)有限，應(yīng)對各種危急情況的能力低下,.,.,醫(yī)院對小兒外科性診斷和手術(shù)分類，并規(guī)定各類手術(shù)麻醉實(shí)施者資質(zhì)和麻醉設(shè)備條件,.,每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須規(guī)定實(shí)施小兒麻醉的醫(yī)生每年必需完成規(guī)定的例數(shù)，從而保證其維持足夠的小兒麻醉技能,.,小兒麻醉醫(yī)生的資質(zhì),中國臨床麻醉分級管理規(guī)定（草案）2011-12-12第五稿:1-7歲小兒的責(zé)任麻醉醫(yī)師必須在上級醫(yī)師帶領(lǐng)下完成過100例1-7歲小兒麻醉其中氣管插管全麻不少于50例。1歲以下小兒的責(zé)任麻醉醫(yī)師在滿足上述1-7歲小兒麻醉責(zé)任醫(yī)師的條件外，還必須在上級醫(yī)師帶領(lǐng)下完成過50例1歲以下小兒麻醉，其中氣管插管全麻不少于25例。,.,.,高危小兒麻醉必需由經(jīng)過小兒麻醉亞專科培訓(xùn)或者機(jī)構(gòu)證明具備同等資歷的麻醉醫(yī)生實(shí)施,.,病人治療單元的要求-必需有一個(gè)術(shù)前評估和準(zhǔn)備單元,.,手術(shù)間必需有一位具備小兒麻醉資質(zhì)的麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé),.,麻醉設(shè)備和藥物：全、易、能用急救車、急救藥物、急救設(shè)備,.,.,.,選擇合適的口咽通氣道,.,.,.,麻醉設(shè)備-全套的氣道管理設(shè)備、呼吸支持設(shè)備、保溫設(shè)備、液體管理設(shè)備、各種無創(chuàng)監(jiān)護(hù)設(shè)備,.,.,特殊設(shè)備-應(yīng)對困難氣道的纖維支氣管鏡和緊急環(huán)甲膜置管包、有創(chuàng)監(jiān)測設(shè)備、患兒轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備(氧氣等）,.,必需建立麻醉后恢復(fù)室-人員和設(shè)備的要求,.,麻醉恢復(fù)室設(shè)備和藥物的要求,.,.,小兒麻醉需要必要的條件,管理者應(yīng)該從人員培訓(xùn)、任務(wù)分配上著手管理者應(yīng)該負(fù)責(zé)提供小兒麻醉安全的條件綜合性醫(yī)院應(yīng)該有相對固定的小兒麻醉醫(yī)生普遍樹立安全意識，最大程度減少人為錯(cuò)誤提高麻醉技術(shù)水平，積累和分享麻醉經(jīng)驗(yàn),.,病例一（來自DXY）,患兒，男，2歲，體重11kg診斷左腹股溝斜疝，在基礎(chǔ)麻醉加局麻下行疝囊高位結(jié)扎術(shù)由于家長未按醫(yī)生囑咐在術(shù)前為患兒禁食，術(shù)日晨為患兒食用一袋牛奶（約150ml），麻醉前未能給醫(yī)生講明按常規(guī)術(shù)前半小時(shí)肌注阿托品0.3mg，入手術(shù)室后肌注氯氨酮55mg，患兒嚴(yán)重哭鬧約5分鐘后突然咳嗽，呃逆，惡心，隨之發(fā)生嘔吐。,.,病例一,立即將患兒頭側(cè)向一邊，因吸引器尚未準(zhǔn)備，以手指從嘴中掏出部分嘔吐物。此時(shí)患兒呼吸停止，面部發(fā)紺嚴(yán)重，測脈搏約180次/分，迅速準(zhǔn)備氧氣并氣管插管，但喉鏡窺喉時(shí)發(fā)現(xiàn)咽腔分泌物較多，聲門無法暴露，備好吸引器吸凈嘔吐物并插入氣管導(dǎo)管后，患兒心跳已停止。因未建立靜脈通路，從氣管注入腎上腺素稀釋液0.5mg,阿托品1mg,地塞米松5mg,純氧手控呼吸并胸外按壓，心搏仍未恢復(fù)，繼續(xù)腎上腺素2mg,阿托品1mg氣管內(nèi)注入仍無效，終因搶救無效死亡。,.,世衛(wèi)組織手術(shù)安全核對表,世界患者安全聯(lián)盟（世患安聯(lián)）發(fā)起“安全手術(shù)拯救生命行動”。是世界衛(wèi)生組織減少全球手術(shù)相關(guān)死亡人數(shù)的一項(xiàng)工作重點(diǎn)。世患安聯(lián)與外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士、患者安全領(lǐng)域?qū)＜乙约皝碜匀澜绲幕颊哌M(jìn)行協(xié)商之后，確定了可在任何手術(shù)室執(zhí)行的一套安全檢查措施，制定世衛(wèi)組織手術(shù)安全核對表第一版。,.,.,麻醉開始前患者已確認(rèn)患者身份手術(shù)部位手術(shù)名稱知情同意手術(shù)部位已標(biāo)出/不適用麻醉安全檢查已完成脈搏血氧飽和度儀已給患者連接并正常運(yùn)轉(zhuǎn)患者是否有如下問題：已知的過敏?是否氣道困難/誤吸風(fēng)險(xiǎn)？是，已準(zhǔn)備好儀器設(shè)備否失血大于500毫升的風(fēng)險(xiǎn)（兒童失血大于7毫升/公斤）？是，已準(zhǔn)備好足夠的靜脈通道和液體否,.,皮膚切開前皮膚切開前暫停確認(rèn)手術(shù)團(tuán)隊(duì)所有成員介紹了各自的姓名和職責(zé)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)護(hù)士口頭確認(rèn)患者手術(shù)部位具體手術(shù)名稱預(yù)期的關(guān)鍵事件外科醫(yī)師回顧：關(guān)鍵的手術(shù)步驟，可能出現(xiàn)的意外情況，手術(shù)時(shí)間以及預(yù)期的出血量是多少？麻醉醫(yī)師回顧：該患者有哪些需要特別關(guān)注的？護(hù)理組回顧：消毒（包括指示劑的結(jié)果）完成了嗎？器械準(zhǔn)備好了嗎？還存在哪些問題？術(shù)前60分鐘內(nèi)是否已給患者使用預(yù)防性抗生素？已使用不適用是否已展示關(guān)鍵的影像學(xué)資料？已展示不適用,.,患者移出手術(shù)室前手術(shù)結(jié)束后簽出護(hù)理組向手術(shù)團(tuán)隊(duì)人員口頭確認(rèn)以下事項(xiàng)：記錄手術(shù)操作的名稱手術(shù)器械、敷料和針頭的數(shù)量是否正確（或不適用）手術(shù)標(biāo)本如何標(biāo)記（包括患者姓名）是否存在有需要解決的器械問題外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)護(hù)士回顧一下有利于患者康復(fù)和處理的關(guān)鍵注意事項(xiàng),.,.,.,病例二,女性患兒，1月13天，體重5.5kg,因“發(fā)現(xiàn)頸部包塊40+天”入院現(xiàn)病史：患兒40+天前出生時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部包塊，后逐漸長大至11cm*6cm，質(zhì)軟，無皮膚紅腫，無皮溫升高超聲提示：淋巴管瘤伴出血？,.,病例三,新生兒，2kg,壞死性腸炎麻醉前評估？,.,打斷自主呼吸之前必需考慮的問題,控制呼吸？,不能控制呼吸,能控制呼吸但風(fēng)險(xiǎn)大,不能確定,面罩、呼吸道、肺、消化道,.,小兒誤吸的危險(xiǎn)因素,飽胃返流胃內(nèi)壓增高外傷圍術(shù)期阿片類藥物的使用口咽部局麻,.,飽胃的判斷,進(jìn)食進(jìn)飲時(shí)間外傷病人進(jìn)食進(jìn)飲時(shí)間距受傷的時(shí)間腸梗阻病人包括嵌頓疝即使禁食時(shí)間很長也當(dāng)飽胃處理腹膜炎病人可能胃腸蠕動減弱甚至麻痹性腸梗阻，胃內(nèi)正常分泌物集聚，返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)高！,.,全身麻醉誘導(dǎo)方法,清醒插管快速順序插管鎮(zhèn)靜+局部表面麻醉,.,清醒插管,病人合作可輔以少量鎮(zhèn)靜藥完善的表面麻醉環(huán)甲膜穿刺注射局麻藥或者喉上神經(jīng)阻滯,利：最安全弊：病人痛苦，耗時(shí)費(fèi)力；小兒太困難適應(yīng)癥：高返流誤吸合并潛在通氣困難,.,快速順序插管（RSI）,自主呼吸下吸純氧4-6分鐘準(zhǔn)備小一號氣管導(dǎo)管，檢查好氣囊靜脈推注異丙酚或者吸入七氟醚或者兩者同時(shí)使用意識消失立即壓住環(huán)狀軟骨，不作控制通氣注射司可林或者愛可松60S左右插管，導(dǎo)囊充氣，連接麻醉機(jī)輕微通氣確認(rèn)導(dǎo)管位置立即加深麻醉,.,快速順序插管在小兒使用的局限,小兒氧儲備能力差，不容許有1分鐘左右的不通氣間隙小兒尤其是新生兒可能合并潛在的呼吸道畸形，一旦遭遇通氣或者插管困難，處理十分困難,.,改良快速順序插管（ModifiedRSI）,自主呼吸下吸純氧4-6分鐘，患兒不合作可靜脈給藥咪唑安定0.05-0.1mg/kg,IV小兒準(zhǔn)備正常合適的氣管導(dǎo)管），檢查好氣囊芬太尼0.2-0.3ug/kgIV靜脈推注異丙酚或者吸入七氟醚或者兩者同時(shí)使用意識消失立即壓住環(huán)狀軟骨，不作控制通氣注射司可林或者愛可松如果SpO2降到90%，實(shí)施輕柔的面罩通氣60S左右插管，導(dǎo)囊充氣，連接麻醉機(jī)輕微通氣確認(rèn)導(dǎo)管位置，然后加深麻醉,.,鎮(zhèn)靜+表麻,靜脈鎮(zhèn)靜吸入鎮(zhèn)靜靜吸復(fù)合鎮(zhèn)靜,利：病人痛苦小，誘導(dǎo)快，比較安全弊：過度鎮(zhèn)靜可能導(dǎo)致返流適應(yīng)癥：不適合控制通氣，不合作病人,.,小兒鎮(zhèn)靜+表麻誘導(dǎo)策略（左氏）保留自主呼吸誘導(dǎo),根據(jù)返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)程度決定鎮(zhèn)靜深度1-3%七氟醚預(yù)充回路吸入1-3%七氟醚鎮(zhèn)靜建立靜脈通道后給0.05mg/kg咪唑安定確認(rèn)七氟醚鎮(zhèn)靜效果后，靜脈緩慢推注0.5-1ug/kg芬太尼，推注0.5-1mg/kg丙泊酚喉鏡暴露下做好表面麻醉再吸入七氟醚，必要時(shí)追加0.5mg/kg丙泊酚氣管插管，維持自主呼吸，確認(rèn)導(dǎo)管位置加深麻醉，根據(jù)需要決定是否使用肌肉松弛劑,.,術(shù)前評估內(nèi)容-一般評估,通過“視”和“聽”迅速判斷患兒呼吸循環(huán)的一般情況和病情嚴(yán)重程度，判斷是否有生命危險(xiǎn)主要內(nèi)容：中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識、肌張力、眼神、聲音、反射和對疼痛刺激的反應(yīng)等；呼吸系統(tǒng)：鼻翼煽動、三凹征、呼吸動度、異常的呼吸音；循環(huán)系統(tǒng)：皮膚顏色、有無出血,.,術(shù)前評估內(nèi)容-初步評估,按ABCDE步驟判斷病兒心肺和神經(jīng)功能。主要內(nèi)容：A：Airway呼吸道：觀察胸腹呼吸動度、聽呼吸音和氣流音、感受口鼻出入氣流。B：Breathing呼吸：呼吸頻率、呼吸用力程度、潮氣量、呼吸道和肺的呼吸音、氧飽和度（SpO2）C：Circulation循環(huán)：皮膚顏色、體溫、心率、心律、血壓、脈搏、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、神志、尿量等均反應(yīng)循環(huán)功能,.,術(shù)前評估內(nèi)容-初步評估,按ABCDE步驟判斷病兒心肺和神經(jīng)功能。主要內(nèi)容：D：Disablility神經(jīng)功能檢測：主要檢查大腦皮質(zhì)和腦干功能。小兒的意識狀態(tài)可以用分為AVPU四種狀態(tài):Alert-Voice-Painful-Unresponsive即警覺-對聲音有反應(yīng)-對疼痛刺激有反應(yīng)-無反應(yīng)狀態(tài)。E:Exposure全身暴露檢查，包括中心溫度的檢查。,.,術(shù)前評估內(nèi)容-初步評估,小兒血中還原血紅蛋白達(dá)5g/dl時(shí)表現(xiàn)為發(fā)紺。一個(gè)血紅蛋白16g/dl的患兒在SpO2為70%就表現(xiàn)為發(fā)紺，而一個(gè)血紅蛋白為8g/dl的患兒在SpO2為40%才表現(xiàn)為發(fā)紺。小兒低血壓的定義：新生兒，收縮壓低于60mmHg;嬰兒低于70mmHg;1-10歲低于70+年齡2;大于10歲低于90mmHg。,.,術(shù)前評估內(nèi)容-進(jìn)一步評估,主要內(nèi)容包括收集病史和體檢。收集病史的Sample程序：SignsandSymptoms癥狀和體征Allergies過敏Medications藥物PastMedicalHistory既往史Lastmeal最近一次進(jìn)食情況Events事件：與發(fā)病相關(guān)的事件之前的處置體檢：實(shí)施全面體檢，不放過任何疑點(diǎn)。注意“視、觸、叩、聽”的結(jié)合,.,術(shù)前評估內(nèi)容-高級評估,實(shí)施各種輔助檢查協(xié)助診斷和判斷病情的嚴(yán)重程度。（1）呼吸系統(tǒng)異常的輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：動脈血?dú)猓ˋBG）、靜脈血?dú)猓╒BG）、血紅蛋白（HB）。非實(shí)驗(yàn)室檢查：SpO2、呼末CO2分壓(PetCO2)、（2）循環(huán)系統(tǒng)的輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：ABG、VBG、SvO2