創(chuàng)傷性休克的急救護(hù)理

失血性休克的護(hù)理 休克有五個(gè)分類 而失血性休克只是其五種分類中其中一種 要掌握失血性休克 首選我們要知道以下問(wèn)題 1 什么是休克呢 什么是失血性休克呢 2 我們?cè)撛趺幢鎰e病人是否出現(xiàn)了休克 3 病人出現(xiàn)失血性休克時(shí) 我們?cè)撛趺醋?該怎么護(hù)理呢 休克 一 休克 是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后 導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減 組織血液灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙 代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群 是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng) 二 失血性休克 是由于急性大量出血所引起的休克 它是低血容量性休克的其中一種 休克的概念 一 低血容量性休克 二 感染性休克 三 心源性休克 四 神經(jīng)源性休克 五 過(guò)敏性休克 休克的分類 常因大量出血或體液積聚在組織間隙導(dǎo)致有效循環(huán)量降低所致 其包括創(chuàng)傷性和失血性休克 失血性休克如大血管破裂或臟器 肝 脾 腎 破裂出血 失血性休克的護(hù)理 迅速補(bǔ)充血容量 積極處理原發(fā)病以控制出血 一 補(bǔ)充血容量可先經(jīng)靜脈在45min內(nèi)快速滴注等滲鹽水或平衡鹽溶液1000 2000ml 觀察血壓回升情況 再根據(jù)血壓 脈率 中心靜脈壓計(jì)血細(xì)胞比容等監(jiān)測(cè)指標(biāo)情況 決定是否補(bǔ)充新鮮血或濃縮紅細(xì)胞 失血性休克的處理原則 二 止血在補(bǔ)充血容量的同時(shí) 對(duì)有活動(dòng)性出血的病人 應(yīng)迅速控制出血 可先采用非手術(shù)止血方法 如止血帶 三腔雙囊管壓迫 纖維內(nèi)鏡止血等 若出血迅速 量大 難以用非手術(shù)方法止血 應(yīng)積極作手術(shù)準(zhǔn)備 及早實(shí)施手術(shù)止血 失血性休克的處理原則 病人能維持體液平衡 生命體征平穩(wěn) 能維持正常的心排血量 組織灌注量得到改善 呼吸道通暢 氣體交換正常 增強(qiáng)免疫力 預(yù)防感染發(fā)生 無(wú)感染表現(xiàn)未發(fā)生意外損失 失血性休克的護(hù)理目標(biāo) 失血性休克的護(hù)理措施 一 補(bǔ)充血容量 恢復(fù)有效循環(huán)血量1 專人護(hù)理休克病人病情嚴(yán)重 應(yīng)置于重危病室 并設(shè)專人護(hù)理 2 建立靜脈通路迅速建立1 2條靜脈輸液通道 3 合理補(bǔ)液休克病人一般先快速輸入晶體液 如生理鹽水 平衡鹽溶液 葡糖糖溶液 以增加回心血量和心搏出量 后輸膠體液 如全血 血漿 白蛋白等 以減少晶體液滲入血管外第三間隙 失血性休克的護(hù)理措施 4 記錄出入量輸液時(shí) 尤其在搶救過(guò)程中 應(yīng)有專人準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類 數(shù)量 時(shí)間 速度等 并詳細(xì)記錄24h出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù) 5 嚴(yán)密觀察病情變化每15 30min測(cè)T P R BP一次 觀察意識(shí)表情 面唇色澤 皮膚肢端溫度 瞳孔及尿量 若病人從煩躁轉(zhuǎn)為平靜 淡漠遲鈍轉(zhuǎn)為對(duì)答自如 唇色紅 肢體轉(zhuǎn)暖 尿量 30ml h 提示休克好轉(zhuǎn) 失血性休克的護(hù)理措施 二 改善組織灌注1 休克體位 將病人頭和軀干抬高20 30 下肢抬高15 20 可防止膈肌及腹腔器官上移 影響心肺功能 并可增加回心血量及改善腦血流 2 血管活性藥物的應(yīng)用 為提升血壓 改善微循環(huán) 應(yīng)用血管活性藥物 應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓的變化 及時(shí)調(diào)整輸液速度 預(yù)防血壓驟降引起不良后果 失血性休克的護(hù)理措施 若注射部位出現(xiàn)紅腫 疼痛 應(yīng)立即更換滴藥部位 患處用0 25 普魯卡因封閉 以免發(fā)生皮下組織壞死 血壓平穩(wěn)后 逐漸降低藥物濃度 減慢速度后撤除 以防突然停藥引起不良反應(yīng) 常見的血管活性藥物 血管收縮劑 多巴胺 去甲腎上腺素和間羥胺等 血管擴(kuò)張劑 酚妥拉明 酚芐明 阿托品 三莨菪堿等 強(qiáng)心藥物 多巴胺 多巴酚丁胺 西地蘭等 失血性休克的護(hù)理措施 三 增強(qiáng)心肌功能 對(duì)于有心功能不全的病人 應(yīng)遵醫(yī)囑給予增強(qiáng)心肌功能的藥物 如靜脈注射毛花苷 一般將毛花苷C0 2 0 4mg加入25 葡糖糖溶液20ml內(nèi)緩慢靜脈推注 有效時(shí) 可再給維持量 用藥過(guò)程中 注意觀察心律變化及藥物的副作用 失血性休克的護(hù)理措施 四 保持呼吸道通暢1 遵醫(yī)囑給予吸氧 鼻導(dǎo)管給氧時(shí)用40 50 氧濃度 6 8L min的流量 以提高肺靜脈血氧濃度 嚴(yán)重呼吸困難者 可行氣管插管或氣管切開 并盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸 2 昏迷病人 頭偏向一側(cè) 或置入通氣管 以免舌后墜 有氣道分泌物時(shí)及時(shí)清除 失血性休克的護(hù)理措施 五 預(yù)防感染1 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作流程 2 遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素 3 協(xié)助病人咳嗽 咳痰 痰液及分泌物堵塞呼吸道時(shí) 及時(shí)予以清除 4 保持床單清潔 平整 干燥 病情許可時(shí) 每2h翻身 拍背1次 按摩受壓部位皮膚 以預(yù)防皮膚壓瘡 失血性休克的護(hù)理措施 六 調(diào)節(jié)體溫1 密切觀察體溫變化 2 保暖 休克時(shí)體溫降低 一般室內(nèi)溫度保持20 左右為宜 但切忌應(yīng)用熱水袋 電熱毯等進(jìn)行體表加溫 以防燙傷及皮膚血管擴(kuò)張 此外 加熱可增加局部組織耗氧量 加重缺氧 不利于休克的糾正 3 庫(kù)存血的復(fù)溫 若為補(bǔ)充血容量而快速輸入低溫保存的大量庫(kù)存血 易使病人體溫降低 因此 輸血前應(yīng)注意將庫(kù)存血復(fù)溫后再輸入 失血性休克的護(hù)理措施 七 預(yù)防意外損傷 對(duì)于煩躁或神志不清的病人 應(yīng)加床旁護(hù)欄以防墜床 輸液肢體宜用夾板固定 必要時(shí) 四肢以約束帶固定于床旁 徹底清除口腔 呼吸道內(nèi)的血塊 分泌物等 保持呼吸道通暢 口腔內(nèi)放置口咽通氣管 為防止缺氧引起低氧血癥而加重休克 吸入氧濃度需達(dá)40 50 流量4L min 6L min 嚴(yán)重呼吸困難 呼吸衰竭者立即行氣管內(nèi)插管或用人工呼吸相輔助呼吸 呼吸支持 急救護(hù)理 1 盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵 應(yīng)分秒必爭(zhēng) 迅速建立2條 3條靜脈通道 使用16G 18G靜脈留置針選擇健側(cè)上肢大靜脈或頸外靜脈快速輸血輸液 創(chuàng)傷性休克搶救時(shí) 輸液部位原則上應(yīng)盡量選擇遠(yuǎn)離受傷部位的大靜脈 腹部及其以下的損傷 應(yīng)選用上肢或頸部靜脈 胸部以上的損傷宜選下肢靜脈 否則 可能造成廢用性輸血 輸血未發(fā)揮作用即被排出 影響復(fù)蘇效果 迅速擴(kuò)充血容量 急救護(hù)理 2 嚴(yán)重休克者宜早期請(qǐng)醫(yī)生中心靜脈穿刺置管術(shù) 既可滿足快速輸液輸血的需要 又可測(cè)量中心靜脈壓 指導(dǎo)輸液的量和速度 擴(kuò)容做到早 快 足 液體首選平衡液 后輸入全血或代血漿 二者量比2 1 3 1 早期輸液速度可達(dá)2000ml h 3000ml h 以維持有效循環(huán) 最好在CVP監(jiān)測(cè)下進(jìn)行 可有效防止急性肺水腫 迅速擴(kuò)充血容量 急救護(hù)理 備血 急救護(hù)理 護(hù)士在靜脈穿刺成功后 應(yīng)立即常規(guī)采集血液標(biāo)本 便于及時(shí)做交叉配血試驗(yàn)及一系列化驗(yàn)檢查 糾正酸中毒 由于組織缺氧 體內(nèi)的乳酸 丙酮酸蓄積 休克常伴有不同程度酸中毒 視病情而定 選擇補(bǔ)給堿性溶液5 碳酸氫鈉或11 2 的乳酸鈉 急救護(hù)理 改善心功能 由于大量出血 導(dǎo)致心臟排血量減少 動(dòng)脈壓下降 脈搏快而弱 心率加快 心音無(wú)力 可適當(dāng)應(yīng)用洋地黃制劑如西地蘭等 增加心肌收縮力 急救護(hù)理 去除休克病因 如內(nèi)臟出血 消化道出血不止者 休克癥狀稍有緩解 應(yīng)及早手術(shù)治療 重癥患者應(yīng)采取邊抗休克邊手術(shù)止血 急救護(hù)理 嚴(yán)密觀察病情變化 血壓變化是診斷和治療休克的重要指標(biāo) 尤其是脈壓差變化意義更大 在搶救過(guò)程中 每隔15min 30min測(cè)量血壓1次 并進(jìn)行記錄 直至血壓穩(wěn)定后 減少測(cè)量次數(shù) 密切觀察生命體征變化 嚴(yán)密觀察病情變化 注意脈搏的快慢 強(qiáng)弱 以對(duì)休克的轉(zhuǎn)歸做出判斷 呼吸變化 大部分休克病人均伴有呼吸頻率及幅度代償增加 因此進(jìn)行了密切觀察并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行了有效的對(duì)癥處理 密切觀察生命體征變化 嚴(yán)密觀察病情變化 對(duì)于休克病員除嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征外 還隨時(shí)觀察意識(shí)表情 意識(shí)表情常可反映腦組織血液灌流情況 意識(shí)和表情的觀察 急救護(hù)理 嚴(yán)密觀察病情變化 準(zhǔn)確記錄每小時(shí)的尿量 顏色及比重 尿量是腎臟灌注狀況的反應(yīng) 也是判定休克極為重要的指標(biāo) 休克患者常規(guī)留置尿管觀察每小時(shí)尿量 假如患者每小時(shí)尿量在30ml以上說(shuō)明血容量已基本補(bǔ)充 休克緩解可適當(dāng)減慢輸液速度 pH值在7 8之間 以防止血紅蛋白形成管型 阻塞腎小管 測(cè)量尿比重是為了觀察腎功能的變化 正常尿比重為1 003 1 030 若在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)比重偏低則提示腎功能障礙 尿量的觀察 急救護(hù)理 嚴(yán)密觀察病情變化 1 低體溫是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者發(fā)生凝血的重要因素之一 對(duì)體溫不升者常規(guī)復(fù)溫法多為低溫電熱毯復(fù)溫 空氣調(diào)溫等 多功能生命監(jiān)測(cè)儀體溫監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn) 在休克狀態(tài)下用熱水袋在體表加溫是不可取的 因體表加溫可使皮膚血管擴(kuò)張 增加體表血管床容量 影響機(jī)體代償性調(diào)節(jié)作用 使重要器官的血供減少 不利于抗休克治療 且易導(dǎo)致燙傷 體溫 急救護(hù)理 嚴(yán)密觀察病情變化 2 臨床實(shí)踐證實(shí)短時(shí)間內(nèi)輸入大量低溫液體 影響體溫 血壓回升 因此要輸入與正常體溫相同溫度液體 即35 42 體溫 急救護(hù)理 嚴(yán)密觀察病情變化 血壓變化是診斷和治療休克的重要指標(biāo) 尤其是脈壓差變化意義更大 在搶救過(guò)程中 每隔15min 30min測(cè)量血壓1次 并進(jìn)行記錄 直至血壓穩(wěn)定后 減少測(cè)量次數(shù) 注意脈搏的快慢 強(qiáng)弱 以對(duì)休克的轉(zhuǎn)歸做出判斷 呼吸變化 大部分休克病人均伴有呼吸頻率及幅度代償增加 因此進(jìn)行了密切觀察并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行了有效的對(duì)癥處理 全面動(dòng)態(tài)觀察 急救護(hù)理 消除引起休克的因素 急診醫(yī)生應(yīng)迅速制止外出血 首先迅速控制活動(dòng)性出血 對(duì)于小動(dòng)脈 靜脈出血 可用小血管鉗或絲線結(jié)扎 如有較大創(chuàng)傷面出血時(shí) 可用無(wú)菌紗布加壓包扎 并抬高患肢 深部較大動(dòng)脈 靜脈出血可用小血鉗夾閉出血點(diǎn) 四肢的血管出血可用止血帶暫時(shí)止血 并注重準(zhǔn)確記錄上止血時(shí)間 每間隔1h開放止血帶5min以防肢體壞死 夾閉時(shí)間 上肢不得超過(guò)1 5h 下肢不超過(guò)2h 有條件時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)和止血 對(duì)于胸腹腔內(nèi)大出血 應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)立即進(jìn)行手術(shù)探查止血 控制出血 急救護(hù)理 消除引起休克的因素 例如開放性骨折合并傷出血的患肢 處理 原則上應(yīng)迅速進(jìn)行傷口清創(chuàng) 骨折部位應(yīng)妥善固定 制動(dòng) 若為四肢長(zhǎng)管骨干骨折應(yīng)用夾板固定并制動(dòng)患肢 若為多根多處肋骨骨折應(yīng)給予寬膠布或多頭帶固定胸壁 若為頸椎骨折應(yīng)用頸托固定制動(dòng)等 劇烈疼痛可反射性引起血管擴(kuò)張 血壓下降 加重休克 劇烈疼痛時(shí)給予適當(dāng)肌肉注射杜冷丁或曲馬多等止痛藥 處理原則 急救護(hù)理 藥物治療 休克時(shí) 由于組織缺血 缺氧 體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物蓄積 發(fā)生了不同程度的酸中毒 根據(jù)實(shí)驗(yàn)分析報(bào)告給予堿性藥物 如5 碳酸氫鈉等 糾正酸中毒 急救護(hù)理 藥物治療 患者在充分補(bǔ)充血容量 糾正酸中毒的基礎(chǔ)上應(yīng)用了血管活性藥物如間羥胺 多巴胺 以解除微動(dòng)脈和微靜脈痙攣 改善微循環(huán)和重要器官血液供應(yīng) 隨時(shí)觀察血壓 一般將血壓維持在12 0kPa 8 0kPa時(shí)停用 應(yīng)用血管活性藥物 急救護(hù)理 觀察尿量 尿量的變化常反應(yīng)腎灌流的情況 尿量減少一半是休克的早期表現(xiàn)之一 休克患者需留置尿管 當(dāng)尿量少于20ml h 提示腎血流灌注不足 休克好轉(zhuǎn)時(shí)尿量可恢復(fù) 如每小時(shí)尿量達(dá)30ml以上 表示循環(huán)狀態(tài)良好 注意觀察微循環(huán)的改變 患者出現(xiàn)面色蒼白 皮膚濕冷 出冷汗 脈壓進(jìn)一步縮小 是休克加