血?dú)夥治鼋?jīng)典版PPT課件VIP

血?dú)夥治黾八釅A平衡 承德市中心醫(yī)院程瑞年 血?dú)夥治?一 血?dú)夥治龅母拍疃?血?dú)夥治龅呐R床意義三 血?dú)夥治龅某Ｓ弥笜?biāo)四 血?dú)獾慕Y(jié)果分析五 血?dú)夥治鰳?biāo)本的采集 一 血?dú)夥治龅母拍?血?dú)夥治鐾ǔＪ侵甘褂醚獨(dú)夥治鰞x對(duì)動(dòng)脈血氧分壓 PaO2 和二氧化碳分壓 PaCO2 的測(cè)定 包括氧和狀態(tài)和酸堿平衡兩大部分 電解質(zhì)與血中酸堿成份及有密切不可分割的聯(lián)系 而且是判定三重酸堿失衡的必需指標(biāo) 它們都是機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要因素 因此臨床上所說的血?dú)夥治鼍桶搜簹怏w 酸堿平衡和電解質(zhì)代謝三部分的綜合診斷 二 血?dú)夥治龅呐R床意義 血?dú)夥治鲞m用于臨床各科室 特別是呼吸病 心血管疾病 腎病 代謝病 所有的重癥 血?dú)夥治鰴z查所獲各項(xiàng)參數(shù)不僅對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病 而且對(duì)各科危急重癥的診斷 鑒別診斷與指導(dǎo)治療都是十分重要的 特別對(duì)機(jī)械通氣監(jiān)測(cè) 指導(dǎo)通氣參數(shù)的合理調(diào)節(jié) 及指導(dǎo)撤機(jī)更是不可缺少的參數(shù) 三 常用指標(biāo)的臨床意義 pH值 動(dòng)脈血pH值 實(shí)際上是指動(dòng)脈血的酸堿度 pH表示體液氫離子的負(fù)對(duì)數(shù) 即氫離子為40nmol L時(shí) pH為7 4 動(dòng)脈血正常pH值為7 35 7 45 故 H 的參考值為45 35nmol L pH 7 35表示體內(nèi)有酸血癥 pH 7 45表示有堿血癥 即使在7 35 7 45之間時(shí) 也不能排除體內(nèi)無代謝和呼吸性酸堿失衡 有可能是酸堿綜合作用結(jié)果 常用指標(biāo)正常值及臨床意義 PaO2 PaO2 指溶解于動(dòng)脈血中的氧分子所產(chǎn)生的壓力 根據(jù)亨利定律 血中O2的溶解量與其分壓的大小成正比 因此測(cè)定PaO2就有可能進(jìn)一步了解血中氧含量 從而分析體內(nèi)組織代謝情況 健康人在海平面大氣壓時(shí)PaO2的正常值為80 100mmHg PaO2 80mmHg稱低氧血癥 60 80mmHg稱輕度低氧血癥 40 60mmHg稱中度低氧血癥 PaO2 40mmHg為重度低氧血癥 PaO2 102 0 33 年齡 mmHg Marshall PaO2還受體位因素等影響 不同部位氣體分壓表 mmHg 常用指標(biāo)正常值及臨床意義 SaO2 SaO2是實(shí)際與Hb結(jié)合的氧含量與Hb完全氧含量之比 SaO2 氧含量 氧容量 100 正常值為96 3 血氧飽和度和血氧分壓的關(guān)系 即氧血紅蛋白離解曲線呈S形態(tài) 當(dāng)PaO2 60mmHg SaO2 90 時(shí) 曲線處于平坦段 當(dāng)PaO2 60mmHg時(shí)曲線變得陡直 PaO2稍下降 SaO2就很快下降 此曲線變化有重要生理意義 P50是pH 7 40 PaCO2 40mmHg情況下SaO2為50 時(shí)的PaO2 正常值為3 5kPa 26mmHg P50增加時(shí)表明氧解離曲線右移 反之 氧解離曲線左移 P50增加有利于氧的釋放和組織攝取 影響P50的主要因素 2 3DPG 酸血癥 低氧 貧血某些激素 T3 T4 GH 2 3DPG 堿血癥 庫(kù)存血 SaO2 100 0 PaO2mmHg 100 50 26 正常曲線 曲線右移 曲線左移 氧離曲線移位對(duì)氧合血紅蛋白的影響 常用指標(biāo)正常值及臨床意義 CaO2 CaO2是指血液實(shí)際結(jié)合O2總量 它包含了血紅蛋白結(jié)合氧含量和物理溶解O2的含量之和 由于每克血紅蛋白可結(jié)合1 34ml 故CaO2的計(jì)算為 CaO2 1 34 Hb SaO2 PaO2 0 003ml L0 003為氧溶解系數(shù) 氧含量可用ml 或mmol L表示 常用指標(biāo)正常值及臨床意義 PaCO2 PaCO2指溶解在動(dòng)脈血中的二氧化碳所產(chǎn)生的壓力 由于CO2彌散力很強(qiáng) 相當(dāng)于氧彌散系數(shù)的20倍 肺泡中的CO2與PaCO2之間很快達(dá)到平衡 故它可反映肺泡通氣效果 正常值為4 7 6 0kPa 35mmHg 45mmHg 平均為5 3kPa PaCO2的變化是判斷酸堿失衡的重要指標(biāo) PaCO2升高時(shí) 可能是原發(fā)性呼吸性酸中毒 又可能是代謝性堿中毒時(shí)引起的變化 常用指標(biāo)正常值及臨床意義 P A a O2 P A a O2是換氣功能指標(biāo) 理論上接近0 由于氣血屏障 15mmHg 老年人 30mmHg 為正常 P A a O2 年齡 0 4影響P A a O2的因素 FiO2V Q肺內(nèi)分流彌散功能O2耗量心排血量 常用指標(biāo)正常值及臨床意義 HCO3 AB實(shí)際碳酸氫根 HCO3 是直接從血漿中測(cè)定的HCO3 的含量 它反映了機(jī)體對(duì)酸堿調(diào)節(jié)的代謝因素 但也受呼吸因素影響 當(dāng)PaCO2增加時(shí) HCO3 相應(yīng)增高 其正常值為21 27mmol L 平均為24mmol L 常用指標(biāo)正常值及臨床意義 SB SB 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽是指隔絕空氣的全血標(biāo)本在38 PaCO2在40mmHg SaO2100 的飽和情況下測(cè)得的HCO3 含量 因除外了呼吸因素故不受其影響 正常值為21 27mmol L 平均值為24mmol L 正常人SB AB 當(dāng)SB增高時(shí)示代謝性堿中毒 反之為代謝性酸中毒 當(dāng)AB SB時(shí)表示有呼吸性酸中毒存在 因SB是體外標(biāo)準(zhǔn)化條件下測(cè)定 故不能準(zhǔn)確反映體內(nèi)情況 常用指標(biāo)正常值及臨床意義 BE BaseExcess是在標(biāo)準(zhǔn)條件下 即血紅蛋白充分氧合 溫度在38 PaCO2為40mmHg 將1升全血用酸或堿滴定使pH 7 4時(shí)所需酸或堿的量 滴酸為正 滴堿為負(fù) BE正常值為 3 3mmol L 3mmol L為代謝性酸中毒 3mmol L為堿中毒 其意義與SB基本相同 但慢性呼酸時(shí) 由于代償作用 BE也升高 常用指標(biāo)正常值及臨床意義 BB BufferBase是指一升全血 BBb 或一升血漿 BBp 中所具有緩沖作用的陰離子總和 血漿中緩沖堿主要是HCO3 和血漿蛋白 正常值為40 44mmol L 平均為42mmol L 全血中緩沖體系還包括有血紅蛋白和少量的磷酸鹽 其BBb的正常值為48mmol L BB反映了機(jī)體在酸堿失衡時(shí)總的緩沖能力 常用指標(biāo)正常值及臨床意義 AG aniongap是指血清中所測(cè)定的陰陽離子總數(shù)之差 在陽離子中Na 為可測(cè)定陽離子 占94 6 K Ca2 Mg2 為未測(cè)定陽離子 UnmeasuredCation UC 因此陽離子總量 Na UC 在陰離子中Cl 和HCO3 為可測(cè)定陰離子 占86 5 而SO24 HPO24 有機(jī)酸帶有負(fù)電荷的蛋白質(zhì)為未測(cè)定陰離子 UnmeasuredAnion UA 故陰離子總量可寫成Cl HCO3 UA Na UC Cl HCO3 UANa Cl HCO3 UA UCAG UA UC Na Cl HCO3 Na UC HCO3 Cl UA AG 常用指標(biāo)正常值及臨床意義 AG AG的正常范圍是12 4mmol L AG 16mmol L 稱高AG代謝性酸中毒 表明機(jī)體內(nèi)有機(jī)酸 如乳酸 丙酮酸 濃度升高 AG升高對(duì)判斷代酸特別是三重酸堿失衡有十分重要價(jià)值 但由于影響AG因素較多 故需結(jié)合病因 臨床表現(xiàn) 同步血?dú)夥治龊脱腥樗?丙酮酸測(cè)定 并要排除實(shí)驗(yàn)室誤差后應(yīng)用 機(jī)體維持酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制 緩沖系統(tǒng) 細(xì)胞內(nèi)外液間的離子交換 肺的調(diào)節(jié) 腎的調(diào)節(jié) pH PaCO2 HCO3 是最重要的參數(shù) Henderson Hassalbach 簡(jiǎn)稱H H公式 來表達(dá) pH pKa log 為溶解系數(shù) 0 03 HCO3 PaCO2 血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)的獲得 直接測(cè)得的指標(biāo) pH PaO2 PaCO2 計(jì)算得出的指標(biāo) HCO3 BE SaO2 P A a O2 需要輸入的指標(biāo) FiO2 Hb T H 24 PCO2 HCO3 pH與 H 的關(guān)系 四 血?dú)饨Y(jié)果的分析 1 根據(jù)PaO2 PaCO2判定肺通氣和換氣功能 呼吸衰竭和低氧血癥 血?dú)饨Y(jié)果的分析 2 根據(jù)pH PaCO2 HCO3判定酸堿失衡 pH 7 35表示體內(nèi)有酸血癥 pH 7 45表示有堿血癥 即使在7 35 7 45之間時(shí) 也不能排除體內(nèi)無代謝和呼吸性酸堿失衡 有可能是酸堿綜合作用結(jié)果 確定原發(fā)因素 呼吸 PaCO2 or代謝 HCO3 酸堿紊亂的臨床類型 單純性酸堿紊亂的代償預(yù)計(jì)公式 單純性酸堿失衡實(shí)例分析 實(shí)例 1 慢性肺心病患者其測(cè)定血?dú)夥治鋈缦?pH7 32 PaCO27 32kPa 58mmHg HCO3 32mmol L 確定原發(fā)失衡 呼吸系統(tǒng)慢性病 pH PaCO2 提示呼酸 HCO3 24 0 35 58 40 5 58 24 6 3 5 58 24 72 35 88mmol L 實(shí)測(cè)HCO3 為32mmol L 在預(yù)計(jì)代償范圍之內(nèi) 結(jié)論 慢性呼吸性酸中毒 代謝性酸中毒 為臨床上最常見的一種酸堿平衡紊亂 酸產(chǎn)生過多 分解代謝亢進(jìn) 高熱 感染 驚厥 抽搐 酮酸血癥 糖尿病 饑餓 酒精中毒 乳酸性中毒 組織缺氧 腎病 休克 糖尿病 酸排泄困難 腎功能衰竭腎小管酸中毒 近曲管 遠(yuǎn)曲小管功能低下 高鉀飲食 排K 抑制排H 堿缺少 重度腹瀉 腸吸引術(shù) 失HCO3 大面積燒傷 失K Na 同時(shí)失HCO3 輸尿管乙狀結(jié)腸移植術(shù)后 Cl 回收多 HCO3 少 妊娠有厭食 惡心 嘔吐時(shí) 單純性酸堿失衡實(shí)例分析 實(shí)例 2 糖尿病酮癥患者其測(cè)定血?dú)夥治鋈缦?pH7 01 PaCO214mmHg HCO3 4mmol L pH HCO3 提示代酸 PaCO2 1 5 4 8 2 10 16mmHg實(shí)測(cè)PaCO218mmHg 在預(yù)計(jì)代償范圍之內(nèi) 結(jié)論 代謝性酸中毒 單純性酸堿失衡實(shí)例分析 實(shí)例 2 一頻繁嘔吐患者 動(dòng)脈血?dú)夥治鋈缦?pH7 49 PaCO247mmHg HCO3 37mmol L Na 130mmol L K 2 5mmol L Cl 92mmol L pH HCO3 兩者變化一致也提示代謝性堿中毒 PaCO2 40 0 9 37 24 5 46 7 56 7mmHg 結(jié)論 代謝性堿中毒 混合性酸堿紊亂的常見類型 二重酸堿失衡實(shí)例分析 實(shí)例 1 慢性肺心病患者血?dú)饨Y(jié)果示 pH7 41 PaCO267mmHg HCO3 42mmol L 血Na 140mmol L Cl 90mmol L PaCO267mmHg 示呼吸性酸中毒 結(jié)合病史 HCO3 24 0 35 67 40 5 58 27 87 39 03 實(shí)際HCO3 42mmol L 39 03mmol L 示合并代謝性堿中毒 AG 8mmol L 在正常范圍 結(jié)論 呼酸合并代堿 二重酸堿失衡實(shí)例分析 實(shí)例 2 哮喘急性發(fā)作 血?dú)馑緋H7 30 PaO255mmHg PaCO228mmHg HCO3 16mmol L 血Na 140mmol L Cl 106mmol L PaCO2 示呼堿 pH 示酸中毒 HCO3 24 PaCO2 0 2 2 5 24 28 40 0 2 2 5 21 6 2 5 mmol L 實(shí)測(cè)HCO3 16mmol L 19 1mmol L低于代償范圍 計(jì)算AG AG Na HCO3 Cl 140 106 16 18mmol L 16mmol L 故考慮高AG代酸存在 結(jié)論 呼堿并高AG代酸 三重酸堿失衡 TABD Tripleacid basedisorders TABD 隨著AG和潛在HCO3 的概念在酸堿衡的應(yīng)用 如何判斷復(fù)雜酸堿狀態(tài)失衡是臨床十分需要解決的問題 現(xiàn)認(rèn)為TABD可分為二型 呼酸型 呼酸 代堿 代酸 呼堿型 呼堿 代堿 代酸 因呼酸和呼堿不可能同時(shí)存在 故判斷TABD關(guān)鍵問題是代酸與代堿共存時(shí)的鑒別 TABD中的代酸既可以是高AG代酸 也可以是高Cl 正常AG 性代酸 這兩種情況在理論上都應(yīng)存在 然而高AG代酸與呼酸 及代堿并存時(shí) 其增高的AG值不變 因而可做為判斷高AG代酸的理論依據(jù) 但高Cl 性代酸與其它單純型酸堿失衡并存時(shí) 其Cl 值可受它們的影響而改變 也就是說 AG與HCO3 呈等量單向變化的關(guān)系 而Cl 與HCO3 呈等量多向變化的關(guān)系 故用Cl 增高診斷高Cl 性TABD是不可靠的 目前臨床上僅能對(duì)高AG代酸作出判斷 而對(duì)高Cl 性代酸尚缺乏有效判斷手段的原因 潛在HCO3 是指排除并存高AG代酸時(shí)對(duì)HCO3 掩蓋作用以后的HCO3 潛在HCO3 實(shí)測(cè)HCO3 AG 其原理是 根據(jù)電中性原則 即AG增加多少 HCO3 即減低多少 換言之 AG HCO3 按此原理 就可以計(jì)算假如無代酸影響時(shí)潛在HCO3 Potentialbicarbonate 實(shí)測(cè)HCO3 AG 潛在HCO3 對(duì)TABD時(shí)代堿的并存是極其重要的指標(biāo) 三重酸堿失衡實(shí)例分析 實(shí)例 3 COPD血?dú)?pH7 34 PaCO265mmHg HC