尿膿毒血癥的診治

尿膿毒血癥的診治 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科劉勇 尿膿毒血癥 1 尿膿毒血癥的定義 2 尿膿毒血癥的診斷 3 尿膿毒血癥的治療 4 結(jié)論 尿膿毒血癥的定義 urosepsis 指尿路感染所導(dǎo)致的膿毒血癥 當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象即可診斷 是一種泌尿系統(tǒng)感染通過(guò)血行擴(kuò)散導(dǎo)致全身嚴(yán)重感染的疾病 膿毒血癥 指由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征 SIRS 根據(jù)嚴(yán)重程度分為膿毒血癥 嚴(yán)重的膿毒血癥 感染性休克 難治性感染性休克 嚴(yán)重的膿毒血癥 指膿毒血癥合并臟器功能障礙 組織低灌注或低血壓 組織低灌注和灌注異常包括但不限于乳酸性酸中毒 少尿或急性意識(shí)狀態(tài)改變 指膿毒血癥誘導(dǎo)的低血壓 收縮壓 90mmHg或較基礎(chǔ)值下降 40mmHg 適當(dāng)補(bǔ)液不能回升 同時(shí)伴有灌注異常 可出現(xiàn)但不限于乳酸性酸中毒 少尿或有急性意識(shí)狀態(tài)改變 使用血管活性藥物可以糾正低血壓 但仍存在灌注異常 指感染性休克超過(guò)1小時(shí)以及對(duì)輸液和藥物治療無(wú)效 感染性休克 難治性感染性休克 尿膿毒血癥的診斷 早期及時(shí)診斷是減少患者死亡的關(guān)鍵 診斷 1 明確的泌尿生殖道感染病史 且通過(guò)實(shí)驗(yàn)室證實(shí)泌尿生殖道感染的病原體與患者菌血癥血培養(yǎng)病原體一致2 患者存在SIRS SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn) 體溫 38 或 36 心率 90次 分呼吸 20次 分或PaCO2 32mmHg白細(xì)胞計(jì)數(shù) 12 0 109 L或 4 0 109 L或不成熟白細(xì)胞 10 以上四項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)只有符合兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上即可診斷 通常情況下人們認(rèn)為SIRS是診斷膿毒血癥的必要條件 現(xiàn)在SIRS僅看作膿毒血癥的預(yù)警信號(hào) 其它指標(biāo)亦很重要 降鈣素原 PCT 在細(xì)菌 寄生蟲和真菌引起的嚴(yán)重全身感染時(shí) PCT可升高至100ng ml 而在病毒和非感染性炎癥反應(yīng)引起全身炎癥反應(yīng)時(shí) PCT僅輕度升高或不升高 檢測(cè)PCT水平可能有助于判斷嚴(yán)重的細(xì)菌 寄生蟲和真菌性感染是否會(huì)發(fā)展成為SIRS 高表達(dá)PCT或短期內(nèi)PCT明顯升高尋找可能存在的感染源 此外PCT有助于鑒別感染和非感染因素導(dǎo)致的嚴(yán)重全身反應(yīng) PCT 0 5ng ml可排除全身感染或考慮局部感染 發(fā)展為嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)低 推薦6小時(shí)監(jiān)測(cè) 0 5ng ml PCT 2ng ml可能存在全身感染 發(fā)展為嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)中等 推薦6小時(shí)監(jiān)測(cè) 2ng ml PCT 10ng ml除非已知因素解釋 否則全身感染膿毒癥 發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)高 PCT 10ng ml均發(fā)展為嚴(yán)重細(xì)菌膿毒血癥或膿毒癥休克 降鈣素原 PCT 細(xì)胞因子也參與炎癥反應(yīng)的應(yīng)答 肽類 腫瘤壞死因子 白細(xì)胞介素1 白介素6 8等 尿膿毒血癥的治療 指導(dǎo)方針 1 早期維持穩(wěn)定的血壓和氧飽和度 2 早期足量的最佳劑量的抗生素經(jīng)驗(yàn)治療 3 最佳的支持治療必須隨早期復(fù)蘇同時(shí)展開(kāi) 4 多科室協(xié)作 ICU 抗感染科 泌尿外科 重癥監(jiān)護(hù)科對(duì)尿膿毒血癥的治療原則 1 原發(fā)灶治療 早期抗菌素治療及輔助支持治療是基本措施 2 治療啟動(dòng)時(shí)間對(duì)患者生存率極為重要 早期診斷 早期治療可以明顯提高尿膿毒癥患者治療后的生存率 早期診斷最重要的是臨床惡化的早期表現(xiàn) 這種早期變化對(duì)早期診斷 特異性治療是最有力的 是死亡率的主要決定因素 3 容量復(fù)蘇和適量縮血管升壓藥應(yīng)用是支持治療的重點(diǎn) 而充分的容量負(fù)荷是支持治療中最重要的環(huán)節(jié) 以保證血氧運(yùn)輸和組織氧和作用 4 低劑量皮質(zhì)類固醇治療嚴(yán)重膿菌癥休克患者是有益的 泌尿外科醫(yī)師治療原則 1 外科治療前有意識(shí)的預(yù)防 治療可能存在的感染 2 維持血液 尿路中最佳抗菌素濃度 3 控制引起尿路感染及并發(fā)癥的因素 4 嚴(yán)重尿膿毒癥特異性治療 早期快速明確診斷最重要 控制原發(fā)灶是早期治療的關(guān)鍵步驟 早期規(guī)范應(yīng)用有效的抗生素治療 保證疾病早期組織氧和作用 診療具體措施 輔助支持治療 有效的抗菌藥物診療 早期復(fù)蘇 針對(duì)病因治療 1 2 3 4 1 針對(duì)病因治療 1 及早解除已存在于泌尿系統(tǒng)的梗阻和去除泌尿系統(tǒng)內(nèi)的外來(lái)物 包括結(jié)石及各種導(dǎo)管等 這些治療是治療的關(guān)鍵步驟 需急診處理 可有效地降低患者的死亡率 一旦診斷應(yīng)積極進(jìn)行液體復(fù)蘇 6小時(shí)內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇的目的 中心靜脈壓達(dá)到8 12cmH2O 平均動(dòng)脈壓 65mmHg 尿量 0 5ml 公斤體重 小時(shí) 中心靜脈 上腔靜脈 血氧飽和度 70 或混合靜脈血氧飽和度 65 早期復(fù)蘇 2 方法 應(yīng)用天然 人工膠體或晶體液 是否應(yīng)用白蛋白存在爭(zhēng)議 補(bǔ)液應(yīng)持續(xù)到患者血流動(dòng)力學(xué) 包括動(dòng)脈壓 心率 尿量 得到改善 液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是中心靜脈壓至少達(dá)到8mmHg 機(jī)械通氣患者需達(dá)到12mmHg 之后需進(jìn)一步液體治療 對(duì)疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體治療時(shí) 開(kāi)始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體或300 500ml膠體液 器官灌注不足的 應(yīng)給予更快速度更大劑量的液體治療 若液體治療后中心靜脈壓達(dá)標(biāo) 中心靜脈血氧飽和度無(wú)法達(dá)到70 或者混合靜脈血氧無(wú)法達(dá)到65 需輸注濃縮紅細(xì)胞 使紅細(xì)胞比容達(dá)到30 以上 和 或 應(yīng)用血管活性藥物達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn) 早期復(fù)蘇 2 血管活性物質(zhì)可明顯改善血流灌注 在應(yīng)用液體治療s使平均動(dòng)脈壓維持在 65mmHg時(shí) 即使低容量沒(méi)有得到糾正 也建議使用血管活性藥物 去甲腎上腺素或多巴胺是糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管活性藥物 如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯 建議使用腎上腺素 但不建議將腎上腺素 去氧腎上腺素或抗利尿激素作為首選血管加壓藥物 膿毒血癥時(shí) 心功能常受損 當(dāng)出現(xiàn)心臟充盈壓升高 心輸出量降低提示心肌功能障礙時(shí) 可考慮使用強(qiáng)心苷或多巴酚丁胺 早期復(fù)蘇 2 1 有效地抗菌藥物診療 3 應(yīng)首先進(jìn)行正確的微生物檢查 以了解病原菌 抗菌素選擇早期經(jīng)驗(yàn)性用藥 待藥敏結(jié)果出來(lái)后進(jìn)行調(diào)整 一旦找到病原菌 應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委?推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性治療包括對(duì)抗所有可疑的病原微生物 細(xì)菌和 或真菌 的一種或多種藥物 并且滲透到導(dǎo)致膿毒血癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高 1 有效地抗菌藥物診療 3 社區(qū)感染 選擇頭孢類 超廣譜 內(nèi)酰胺酶 ESBL 腸桿菌科和耐氟喹諾酮大腸埃希菌 初始治療需聯(lián)合氨基糖苷類或碳青霉稀類 院內(nèi)尿路感染 三代頭孢或哌拉西林 他唑巴坦 聯(lián)合氨基糖苷類藥物或碳青霉稀類 中性粒細(xì)胞減少癥 建議進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療 1 有效地抗菌藥物診療 3 推薦每天評(píng)價(jià)抗菌素治療方案 防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥 減少毒性及降低費(fèi)用 在確認(rèn)感染性休克或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克時(shí) 在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈應(yīng)用抗菌素治療 對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí) 建議聯(lián)合治療不超過(guò)3 5天 一般尿膿毒癥患者推薦抗菌素治療7 10天 一旦確定非感染因素引起迅速停止抗生素治療 1 維持患者水 電解質(zhì)平衡十分重要 要定期監(jiān)測(cè) 進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整 2 適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 一般情況下選用氫化可的松 而不建議使用地塞米松 劑量有爭(zhēng)議 對(duì)經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥物維持血壓的感染性休克 每天可達(dá)200 300mg 不宜高于300mg 分3 4次給藥 維持7天 當(dāng)患者不再需要升壓藥時(shí) 停用激素 輔助支持治療 4 3 嚴(yán)格控制血糖水平 應(yīng)維持血糖低于8 3mmol L 靜脈應(yīng)用胰島素 可達(dá)50u 小時(shí) 30 60分鐘監(jiān)測(cè)一次血糖 穩(wěn)定后4小時(shí)測(cè)一次 4 活化蛋白C 治療嚴(yán)重的膿毒血癥 對(duì)膿毒癥導(dǎo)致的器官功能不全 經(jīng)臨床評(píng)估為高死亡率的成年患者 如無(wú)禁忌 可以考慮應(yīng)用 可以通過(guò)有限的蛋白水解而滅活膜結(jié)合的FVa和FVIIIa 延長(zhǎng)APTT 具有明顯抗凝血功能 輔助支持治療 4 總結(jié) 尿膿毒癥是起源于泌尿生殖系感染 最終引起全身感染的一類炎癥 有較