尿膿毒血癥的診治

尿膿毒血癥的診治 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科劉勇 尿膿毒血癥 1 尿膿毒血癥的定義 2 尿膿毒血癥的診斷 3 尿膿毒血癥的治療 4 結(jié)論 尿膿毒血癥的定義 urosepsis 指尿路感染所導(dǎo)致的膿毒血癥 當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象即可診斷 是一種泌尿系統(tǒng)感染通過血行擴(kuò)散導(dǎo)致全身嚴(yán)重感染的疾病 膿毒血癥 指由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征 SIRS 根據(jù)嚴(yán)重程度分為膿毒血癥 嚴(yán)重的膿毒血癥 感染性休克 難治性感染性休克 嚴(yán)重的膿毒血癥 指膿毒血癥合并臟器功能障礙 組織低灌注或低血壓 組織低灌注和灌注異常包括但不限于乳酸性酸中毒 少尿或急性意識(shí)狀態(tài)改變 指膿毒血癥誘導(dǎo)的低血壓 收縮壓 90mmHg或較基礎(chǔ)值下降 40mmHg 適當(dāng)補(bǔ)液不能回升 同時(shí)伴有灌注異常 可出現(xiàn)但不限于乳酸性酸中毒 少尿或有急性意識(shí)狀態(tài)改變 使用血管活性藥物可以糾正低血壓 但仍存在灌注異常 指感染性休克超過1小時(shí)以及對(duì)輸液和藥物治療無(wú)效 感染性休克 難治性感染性休克 尿膿毒血癥的診斷 早期及時(shí)診斷是減少患者死亡的關(guān)鍵 診斷 1 明確的泌尿生殖道感染病史 且通過實(shí)驗(yàn)室證實(shí)泌尿生殖道感染的病原體與患者菌血癥血培養(yǎng)病原體一致2 患者存在SIRS SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn) 體溫 38 或 36 心率 90次 分呼吸 20次 分或PaCO2 32mmHg白細(xì)胞計(jì)數(shù) 12 0 109 L或 4 0 109 L或不成熟白細(xì)胞 10 以上四項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)只有符合兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上即可診斷 通常情況下人們認(rèn)為SIRS是診斷膿毒血癥的必要條件 現(xiàn)在SIRS僅看作膿毒血癥的預(yù)警信號(hào) 其它指標(biāo)亦很重要 降鈣素原 PCT 在細(xì)菌 寄生蟲和真菌引起的嚴(yán)重全身感染時(shí) PCT可升高至100ng ml 而在病毒和非感染性炎癥反應(yīng)引起全身炎癥反應(yīng)時(shí) PCT僅輕度升高或不升高 檢測(cè)PCT水平可能有助于判斷嚴(yán)重的細(xì)菌 寄生蟲和真菌性感染是否會(huì)發(fā)展成為SIRS 高表達(dá)PCT或短期內(nèi)PCT明顯升高尋找可能存在的感染源 此外PCT有助于鑒別感染和非感染因素導(dǎo)致的嚴(yán)重全身反應(yīng) PCT 0 5ng ml可排除全身感染或考慮局部感染 發(fā)展為嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)低 推薦6小時(shí)監(jiān)測(cè) 0 5ng ml PCT 2ng ml可能存在全身感染 發(fā)展為嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)中等 推薦6小時(shí)監(jiān)測(cè) 2ng ml PCT 10ng ml除非已知因素解釋 否則全身感染膿毒癥 發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)高 PCT 10ng ml均發(fā)展為嚴(yán)重細(xì)菌膿毒血癥或膿毒癥休克 降鈣素原 PCT 細(xì)胞因子也參與炎癥反應(yīng)的應(yīng)答 肽類 腫瘤壞死因子 白細(xì)胞介素1 白介素6 8等 尿膿毒血癥的治療 指導(dǎo)方針 1 早期維持穩(wěn)定的血壓和氧飽和度 2 早期足量的最佳劑量的抗生素經(jīng)驗(yàn)治療 3 最佳的支持治療必須隨早期復(fù)蘇同時(shí)展開 4 多科室協(xié)作 ICU 抗感染科 泌尿外科 重癥監(jiān)護(hù)科對(duì)尿膿毒血癥的治療原則 1 原發(fā)灶治療 早期抗菌素治療及輔助支持治療是基本措施 2 治療啟動(dòng)時(shí)間對(duì)患者生存率極為重要 早期診斷 早期治療可以明顯提高尿膿毒癥患者治療后的生存率 早期診斷最重要的是臨床惡化的早期表現(xiàn) 這種早期變化對(duì)早期診斷 特異性治療是最有力的 是死亡率的主要決定因素 3 容量復(fù)蘇和適量縮血管升壓藥應(yīng)用是支持治療的重點(diǎn) 而充分的容量負(fù)荷是支持治療中最重要的環(huán)節(jié) 以保證血氧運(yùn)輸和組織氧和作用 4 低劑量皮質(zhì)類固醇治療嚴(yán)重膿菌癥休克患者是有益的 泌尿外科醫(yī)師治療原則 1 外科治療前有意識(shí)的預(yù)防 治療可能存在的感染 2 維持血液 尿路中最佳抗菌素濃度 3 控制引起尿路感染及并發(fā)癥的因素 4 嚴(yán)重尿膿毒癥特異性治療 早期快速明確診斷最重要 控制原發(fā)灶是早期治療的關(guān)鍵步驟 早期規(guī)范應(yīng)用有效的抗生素治療 保證疾病早期組織氧和作用 診療具體措施 輔助支持治療 有效的抗菌藥物診療 早期復(fù)蘇 針對(duì)病因治療 1 2 3 4 1 針對(duì)病因治療 1 及早解除已存在于泌尿系統(tǒng)的梗阻和去除泌尿系統(tǒng)內(nèi)的外來(lái)物 包括結(jié)石及各種導(dǎo)管等 這些治療是治療的關(guān)鍵步驟 需急診處理 可有效地降低患者的死亡率 一旦診斷應(yīng)積極進(jìn)行液體復(fù)蘇 6小時(shí)內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇的目的 中心靜脈壓達(dá)到8 12cmH2O 平均動(dòng)脈壓 65mmHg 尿量 0 5ml 公斤體重 小時(shí) 中心靜脈 上腔靜脈 血氧飽和度 70 或混合靜脈血氧飽和度 65 早期復(fù)蘇 2 方法 應(yīng)用天然 人工膠體或晶體液 是否應(yīng)用白蛋白存在爭(zhēng)議 補(bǔ)液應(yīng)持續(xù)到患者血流動(dòng)力學(xué) 包括動(dòng)脈壓 心率 尿量 得到改善 液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是中心靜脈壓至少達(dá)到8mmHg 機(jī)械通氣患者需達(dá)到12mmHg 之后需進(jìn)一步液體治療 對(duì)疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體治療時(shí) 開始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體或300 500ml膠體液 器官灌注不足的 應(yīng)給予更快速度更大劑量的液體治療 若液體治療后中心靜脈壓達(dá)標(biāo) 中心靜脈血氧飽和度無(wú)法達(dá)到70 或者混合靜脈血氧無(wú)法達(dá)到65 需輸注濃縮紅細(xì)胞 使紅細(xì)胞比容達(dá)到30 以上 和 或 應(yīng)用血管活性藥物達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn) 早期復(fù)蘇 2 血管活性物質(zhì)可明顯改善血流灌注 在應(yīng)用液體治療s使平均動(dòng)脈壓維持在 65mmHg時(shí) 即使低容量沒有得到糾正 也建議使用血管活性藥物 去甲腎上腺素或多巴胺是糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管活性藥物 如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯 建議使用腎上腺素 但不建議將腎上腺素 去氧腎上腺素或抗利尿激素作為首選血管加壓藥物 膿毒血癥時(shí) 心功能常受損 當(dāng)出現(xiàn)心臟充盈壓升高 心輸出量降低提示心肌功能障礙時(shí) 可考慮使用強(qiáng)心苷或多巴酚丁胺 早期復(fù)蘇 2 1 有效地抗菌藥物診療 3 應(yīng)首先進(jìn)行正確的微生物檢查 以了解病原菌 抗菌素選擇早期經(jīng)驗(yàn)性用藥 待藥敏結(jié)果出來(lái)后進(jìn)行調(diào)整 一旦找到病原菌 應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委?推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性治療包括對(duì)抗所有可疑的病原微生物 細(xì)菌和 或真菌 的一種或多種藥物 并且滲透到導(dǎo)致膿毒血癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高 1 有效地抗菌藥物診療 3 社區(qū)感染 選擇頭孢類 超廣譜 內(nèi)酰胺酶 ESBL 腸桿菌科和耐氟喹諾酮大腸埃希菌 初始治療需聯(lián)合氨基糖苷類或碳青霉稀類 院內(nèi)尿路感染 三代頭孢或哌拉西林 他唑巴坦 聯(lián)合氨基糖苷類藥物或碳青霉稀類 中性粒細(xì)胞減少癥 建議進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療 1 有效地抗菌藥物診療 3 推薦每天評(píng)價(jià)抗菌素治療方案 防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥 減少毒性及降低費(fèi)用 在確認(rèn)感染性休克或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克時(shí) 在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈應(yīng)用抗菌素治療 對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí) 建議聯(lián)合治療不超過3 5天 一般尿膿毒癥患者推薦抗菌素治療7 10天 一旦確定非感染因素引起迅速停止抗生素治療 1 維持患者水 電解質(zhì)平衡十分重要 要定期監(jiān)測(cè) 進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整 2 適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 一般情況下選用氫化可的松 而不建議使用地塞米松 劑量有爭(zhēng)議 對(duì)經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥物維持血壓的感染性休克 每天可達(dá)200 300mg 不宜高于300mg 分3 4次給藥 維持7天 當(dāng)患者不再需要升壓藥時(shí) 停用激素 輔助支持治療 4 3 嚴(yán)格控制血糖水平 應(yīng)維持血糖低于8 3mmol L 靜脈應(yīng)用胰島素 可達(dá)50u 小時(shí) 30 60分鐘監(jiān)測(cè)一次血糖 穩(wěn)定后4小時(shí)測(cè)一次 4 活化蛋白C 治療嚴(yán)重的膿毒血癥 對(duì)膿毒癥導(dǎo)致的器官功能不全 經(jīng)臨床評(píng)估為高死亡率的成年患者 如無(wú)禁忌 可以考慮應(yīng)用 可以通過有限的蛋白水解而滅活膜結(jié)合的FVa和FVIIIa 延長(zhǎng)APTT 具有明顯抗凝血功能 輔助支持治療 4 總結(jié) 尿膿毒癥是起源于泌尿生殖系感染 最終引起全身感染的一類炎癥 有較