耳鳴與乙狀竇憩室.ppt

耳鳴與乙狀竇憩室 病歷簡介 患者女 41歲 2011年4月10日以右側波動性耳鳴3年為主訴求治 據(jù)述 右側耳鳴癥狀以頸部扭動時加重 不伴聽力減退與眩暈 雙側鼓膜完整 標志清 活動良好 純音聽力計 聲阻抗與耳聲發(fā)射均無異常 先后接受顳骨CT掃描 結果如下 右側顳骨軸位CT掃描 顳骨冠狀位CT掃描 顳骨增強CT掃描 影像解讀 從該患者CT掃描圖像可見 右側乙狀竇溝朝外側的顳骨鱗部呈局限性膨隆 致使該部分形成憩室 不僅存在著顳骨鱗部的骨皮質變薄 而且 乙狀竇與乳突氣房之間的骨壁缺損 通過增強CT掃描 我們可以發(fā)現(xiàn)乙狀竇與這個骨部膨隆的關系 即乙狀竇的憩室樣改變 符合乙狀竇憩室的臨床診斷 乙狀竇的解剖 乙狀竇 屬于顱內的靜脈竇之一 系硬腦膜折疊形成的結構 具有顱內靜脈竇的功能 即將腦脊液轉化成靜脈血回流到頸內靜脈的作用 乙狀竇的上端與橫竇相連接 下方延續(xù)為頸內靜脈 其間接受巖上竇和巖下竇的靜脈回流 成為中 后顱窩以及部分前顱窩腦結構的重要引流徑路 就耳科而言 這個靜脈竇位于顳骨乳突后緣與枕骨結合形成的乙狀竇溝內 構成乳突的后界 也參與顳骨結構的構成 乙狀竇構成的字形 SigmoidSinus 乙狀竇的英文詞匯 其中Sigmoid的詞匯意思為 S 形 以形容乙狀竇與橫竇和頸內靜脈球形成的彎曲構型 其實 這種漢文的翻譯并不十分準確 從結構上看 乙狀竇與上端的橫竇共同形成漢語中的 乙 字形 而不是自身獨自構成這個乙字形的靜脈竇 確切地說 乙狀竇應該是指橫竇與乙狀竇共同構成的乙字形靜脈竇 而非僅僅是如今我們所講的乙狀竇 其次 英文中的Sigmoid一詞意為S形 而乙狀竇的解剖構型充其量也就是乙字形狀 顯然 乙狀竇的漢語翻譯并非十分完美 更多的是源于起初的傳統(tǒng)稱謂 乙狀竇與周圍結構的解剖關系 示意圖 乙狀竇溝的位置 干性顱骨標本 顳骨的巖部呈錐形 尖端朝向顱中窩的內側 巖上和巖下竇分別沿其上緣和下緣朝內匯集 最后與前顱底的海綿竇相溝通 這兩個靜脈竇的外端則與乙狀竇的上下起始部連接 這就使得該靜脈竇參與前顱底靜脈回流過程 與此可見 乙狀竇不僅是顳骨內結構的主要靜脈回流途徑 也是前顱底靜脈系統(tǒng)的部分 盡管乙狀竇與頸內靜脈內流動的是靜脈血液 同樣是顱內靜脈回流的組成部分 但兩者之間存在著解剖結構與功能方面的明顯不同 結構上 乙狀竇壁主要是硬腦膜折疊構成 其內層是固有腦膜 外側屬于顱骨的骨膜部分 內襯血管上皮構成 相形之下 頸內靜脈主要的構成是血管壁的固有纖維層 因而遠不如乙狀竇的管壁厚實 乙狀竇的功能模式 功能上看 乙狀竇的顱內面正對著蛛網(wǎng)膜下腔 后者中間流動著腦脊液 而竇壁存在的蛛網(wǎng)膜顆粒則將無色透明的腦脊液轉變成為靜脈血液進入竇內 起著將腦脊液與腦組織內的代謝產物攜帶進入竇內 然后再以靜脈回流的形式返回肺循環(huán)的功用 從這個意義上講 乙狀竇的靜脈回流障礙必將影響到大腦的血液循環(huán) 進而形成回流區(qū)域的靜脈回流不暢 其結果是腦脊液不能夠回流造成顱內壓力的升高 其次 也導致大腦的代謝產物不能夠排泄 遂形成腦組織的缺氧狀態(tài) 臨床上 乙狀竇血栓性靜脈炎便是最為典型的事例之一 乙狀竇與顱內靜脈竇的溝通途徑 綜上所述 乙狀竇參與顱內的血液循環(huán) 司理著顱中后窩和部分顱前窩的靜脈回流 因為構成顳骨乳突的后界而稱為耳科關注的部分 作為一個顱內靜脈竇 通過擁有的蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液 擔負著維持腦脊液的循環(huán)功能 對于正常顱內壓的維持具有重要的臨床意義 同時 隨著靜脈的回流 它也將腦組織的代謝產物帶回肺循環(huán) 這對于大腦的有氧代謝不可或缺 特別需要指出的是乙狀竇處于乳突與枕骨結合的乙狀竇溝內 使得耳外科醫(yī)生認識該靜脈竇的解剖變異成為手術安全的基本保證 當然 就血管性耳鳴而言 不外乎涉及到耳周的血管結構 其中主要包括頸內動脈與頸外靜脈系統(tǒng) 而后者的主要代表便是乙狀竇 有鑒于此 乙狀竇的解剖變異就成了靜脈性波動性耳鳴的常見原因之一 耳與頸內動靜脈的解剖關系 僅就血管性耳鳴而論 顳骨內的主要血管主要是頸內動脈與靜脈系統(tǒng) 前者系顳骨內段 后者則為乙狀竇與頸靜脈球兩個部分 其中 頸靜脈球占據(jù)著鼓室腔的下方 乙狀竇則構成乳突氣房的后界 與中耳腔之間均有致密的骨壁 形成了聲學的阻尼性隔離 確保了這些血管的波動不被中耳傳到與察覺 當然 與動脈相比較 乙狀竇的靜脈特點所形成的波動很小 因而導致的靜脈性波動性耳鳴不如動脈性耳鳴的臨床癥狀嚴重 無論靜脈還是動脈與中耳的含氣空腔 諸如鼓室與氣房 之間的骨壁缺損 都有可能造成血管本身波動的聲音直接進入中耳腔 產生內源性聽覺感受 也就是我們通常稱為的耳鳴 乙狀竇與中耳腔之間的聲學隔離 示意圖 臨床上 乙狀竇骨壁的完整性遭到破壞 常常造成該靜脈竇一定程度的裸露 使其直接與乳突氣房群相溝通 而后者又與中耳腔存在著互通 這就使得乙狀竇內流動血液的波動聲直接傳達到鼓室腔 形成內源性的空氣傳導機制 當然 多數(shù)情況下 這種直接的乙狀竇暴露并不引發(fā)耳鳴的臨床癥狀 僅有在竇內靜脈存在波動性的充盈情況下 才可能造成明顯的聽覺現(xiàn)象 其中 乙狀竇內腔的形狀改變諸如膨大或憩室時 竇內的血液形成局部的渦流 改變了血流對于管壁的壓力關系 才可能導致血管波動的幅度增大 其強度超過聽覺閾值 方可形成聽覺的傳導與感受 乳突切開與輪廓化后的乙狀竇 示意圖 顳骨的乳突后緣與枕骨的交界形成枕乳縫 對應的顱內面構成容納乙狀竇外半部分的骨槽 即乙狀竇溝 通常 在鼓室腔與乙狀竇溝之間存在著乳突氣房結構 而且 乙狀竇溝的表面均為致密的骨皮質 也使得乙狀竇的靜脈波動聲得以充分的阻礙 不能夠被中耳所傳導形成內源性聽覺 其次 乳突氣房群含有空氣 也能夠有效地吸收乙狀竇內血液流動形成的振動 因此 正常情況下乙狀竇的波動很小 加上乳突的骨性阻礙與氣房系統(tǒng)的吸收 確保了這種血管波動對中耳不形成額外的聽覺刺激 臨床上 當乙狀竇發(fā)生下列解剖變異時 就很容易改變這種聲學隔離的功能關系 形成額外的內源性聽覺感受 即所謂的耳鳴 1 乙狀竇位置的改變通常 乙狀竇的前界與外耳道后壁之間的距離為2 2 5cm 倘若這個距離小于1 0cm時 我們稱為乙狀竇前置 不僅會給乳突手術的充分暴露帶來困難 而且 伴有骨壁的缺損 則還可能形成靜脈性耳鳴 其次 乙狀竇與頸靜脈的交界處位于鼓室的下方 并有骨壁相隔離 假如乙狀竇的這個位置過高突至鼓室內 且骨壁缺如的話 也可以出現(xiàn)耳鳴的癥狀 2 乙狀竇骨壁的缺損乙狀竇與乳突氣房群之間存在著致密的骨性隔板 起著聲學屏障作用 因于外傷或先天性發(fā)育等因素造成乙狀竇的骨壁缺失 使得乙狀竇直接與乳突氣房相溝通 而后者則與中耳腔存在著空氣的流通 這就很容易將乙狀竇的波動直接通過空氣傳導的方式傳遞到中耳 3 乙狀竇的形狀改變乙狀竇多呈流線型 以確保管腔內血液沿線性流動 假如乙狀竇呈局限性膨隆 必將改變這種竇內血流的縱性流動 形成渦流狀態(tài) 提高了血液流動對管壁的沖擊力 進而增加血管的波動幅度 例如乙狀竇的憩室樣改變 便是這樣的典型事例 其實 上述的任何一種乙狀竇情況都很少單獨構成靜脈性耳鳴的原因 例如慢性中耳炎患者常常伴有乙狀竇骨壁的破壞 卻很少有這類靜脈性耳鳴的癥狀 真正的乙狀竇前置 也多不會以耳鳴作為首診的表現(xiàn) 顯而易見 乙狀竇的異常造成耳鳴必須具備一個條件 那就是靜脈性耳鳴 骨壁的缺損 竇腔的異常 竇內血流的改變 正如上述介紹的乙狀竇憩室的患者 不僅竇腔本身的局限性膨隆形成血液的渦流 增加了血流對管壁的撞擊力 同時 乙狀竇與乳突氣房群之間的骨性隔板缺損 使得這種增強的靜脈波動通過期房內所含的空氣直接傳到中耳腔 形成內源性的聽覺感受 血管性耳鳴的流力學基礎 我們將耳周血管異常造成的聽覺現(xiàn)象叫做血管性耳鳴 其中包括動脈與靜脈的性質 正如我們對于循環(huán)系統(tǒng)的了解 動脈則是由心臟排出的血液流動其中 其充盈程度與波動節(jié)律與心率存在著密切關系 特別值得一提的是動脈引發(fā)的耳鳴常常伴有波動 而且 這種波動的節(jié)律與心跳或脈搏有著一致的關系 這為我們鑒別動靜脈性耳鳴提供了重要的參考 即動脈性耳鳴不僅收到心臟搏出量與速率的影響 而且 遠較靜脈的壓力高 因而動脈性耳鳴的程度也遠較靜脈性嚴重 與動脈相比較 靜脈的回流依賴于心臟右心房舒張時產生的負壓吸引作用 同時 血管周圍的肌肉收縮也為外周靜脈血液的回流提供了必要的動力 由于這種靜脈收到左心室的博出功能影響不大 因而靜脈性耳鳴的節(jié)律與心率或脈搏不存在明顯的一直關系 正如本報告的患者一樣 乙狀竇憩室形成的耳鳴屬于靜脈性耳鳴的范疇 因此 這種耳鳴收到靜脈動力學特征的制約 具有耳鳴癥狀的嚴重程度較輕 盡管也有波動特點 卻與心跳或脈搏不存在一致的關系 動脈性耳鳴的血流特征 在此 特別需要強調的是這個患者做扭動頸部的活動時 耳鳴癥狀會加重 實際上 乙狀竇的血液是承接腦脊液的轉換 而后朝向頸內靜脈的方向流動 其中 頸內靜脈位于諸如胸鎖乳突肌等頸部肌肉的下面 很容易受到這些肌群的擠壓而回流受阻 進而提高竇內的壓力 當頸部旋轉時 胸鎖乳突肌擠壓頸內靜脈遂使乙狀竇的靜脈血回流受阻 必將增加都內的血液對管壁的壓力 無疑 后者增加乙狀竇憩室內的渦流強度 或許構成加重耳鳴的重要因素之一 顯而易見 乙狀竇憩室患者常訴說扭動頸部時耳鳴加重 也為靜脈性耳鳴的臨床性質提供了參考 靜脈耳鳴的血流動力模式 處置方案 有鑒于乙狀竇憩室 位置改變 屏障破壞 血流異常的發(fā)病方式 我們對于該病的治療更多的在于利用外科手段去恢復乙狀竇的天然屏障和改變異常的血管形狀 進而達到緩解或消除癥狀的臨床目的 其中 乙狀竇修補術便是恢復其天然聲學屏障的主要技術之一 結扎憩室可以改變這個靜脈竇本身的形態(tài)異常 消除竇內血液的渦流特征 1 乙狀竇憩室結扎術 乙狀竇憩室是一個竇壁朝向骨性竇溝的局限性擴張 主要是構成乙狀竇溝的乳突或枕骨 呈現(xiàn)骨質膨隆性的影像學特征 由于這種乙狀竇擴張屬于壓迫性膨脹 對于周圍骨質的破壞過程十分緩慢 與乳突膽脂瘤的骨質侵蝕有著相同的影像學特點 即竇腔周圍的骨質存在著明顯的骨反應線 組織學上 這類靜脈竇形成的憩室壁常常較為薄弱 缺少應有的血管基層 失去了應有的抗張力作用 因此 當竇內壓力增高時 很容易超想四周膨脹擴大 形成類似于膨脹性動脈瘤的形態(tài) 倘若僅僅是這種靜脈竇的異常膨隆 竇壁尚存完整 則足以屏蔽血管波動形成的內源性聽覺 臨床上多不會出現(xiàn)耳鳴的癥狀 因此 乙狀竇憩室伴發(fā)耳鳴除了這種靜脈竇的畸形外 該竇骨壁的完整性也顯得尤為重要 僅就乙狀竇的骨壁而言 有效的聲學屏障需要一定的竇壁厚度與致密性 換句話說 乙狀竇憩室結扎的目的在于消除竇壁本身的薄弱區(qū)域 有效地消除竇內血液形成的異常渦流狀態(tài) 恢復自然的縱性流動的動力學特點 進而降低血液對于竇壁的沖擊力 手術方法多是經(jīng)乳突進路 充分暴露乙狀竇的憩室部位 牢固的結扎竇壁與憩室的交界處 特別是憩室與正常的竇壁輪廓之間形成明顯界限 更利于手術的操作 假如乙狀竇的憩室膨出部分基地比較廣 沒有明顯的界限 則很難充分結扎與消除憩室 無疑 術后很難獲得較好的臨床療效 乙狀竇結扎過程與技術操作并不復雜 擁有如圖切開術經(jīng)驗的醫(yī)生均可勝任 但是 需要強調三點 其一 手術之前進行準確的影像學定位十分重要 這不僅可以節(jié)省手術時間盡快地暴露憩室的部位 同時 還能夠減少去除乳突骨質的程度 對于減少術后的反應不無好處 乙狀竇與顳線和耳道后壁的關系 頭顱側位平片的標志 乙狀竇的相關測量 乳突側位平片 左 通常 手術中結扎乙狀竇的憩室多以貫穿縫扎為宜 較單純的接扎更為牢固 與腦膜的縫合雷同 縫合后 手術遺留的乳突腔可以用骨粉或顳肌填塞 方法與乳突手術相同 倘若術腔比較小 與乳突氣房不相交通 術腔可以不加填塞處理 這種結扎方法僅適用于有蒂的乙狀竇憩室 而且 因不能夠完全消除竇壁的薄弱區(qū)域 手術后的復發(fā)問題尚需要進一步關注和得出結論 與乙狀竇憩室的修補術與切除術相比較 已經(jīng)很少使用這種單純結扎方法 逆行靜脈介入技術治療乙狀竇憩室 設想圖 最近 神經(jīng)外科采用血管介入技術進行動脈瘤的治療 取得了較好的效果 那么 這樣的技術是否可以應用于乙狀竇憩室的治療 達到閉合憩室的治療目的 至今 未見相關的實驗與臨床方面的報告 倘若這種設想具有可行性的話 也可以在微創(chuàng)的情況下同樣達到結扎的效果 當然 這僅僅是一種異想天開而已 尚需要進行相關的可行性研究作為臨床應用的基礎 這是題外話 聽聽而已 決不可信以為真 通常 胚胎發(fā)育時期 鐙骨動脈 StapedialArtery 存在于鼓室內 從下鼓室進入中耳腔 穿過鐙骨前后弓圍成的閉孔 走向上鼓室 在匙突后方匯入面神經(jīng)管內 顯然 該動脈不僅毗鄰鐙骨足板 也與面神經(jīng)關系密切 出生后 該