慢性心衰的康復(fù)文稿課件

慢性心力衰竭康復(fù) 典素貞 慢性心力衰竭 簡稱慢性心衰 又稱慢性心功能不全 一般是由于心肌的收縮力下降 使心臟排血量不能滿足機(jī)體代謝需要 器官 組織血液灌注不足 同時出現(xiàn)靜脈系統(tǒng) 肺循環(huán)或體循環(huán) 淤血 發(fā)生一系列癥狀和特征的臨床病理生理綜合征 根據(jù)心力衰竭的常見癥狀以及病程病情的不同階段 本病屬中醫(yī) 心悸 喘證 水腫 痰飲 等病癥范疇 慢性心力衰竭按發(fā)病原因及病理生理大致可分為以下幾類 1原發(fā)性心肌收縮力減退 包括各種原因所致心肌炎 心肌病以及缺血性心臟病等 2心臟前負(fù)荷過重 包括各種原因所致的瓣膜關(guān)閉不全 心內(nèi)或大血管分流性疾病 如房間隔缺損 動脈導(dǎo)管未閉等 慢性心力衰竭按發(fā)病原因及病理生理大致可分為以下幾類 3心臟后負(fù)荷過重 如肺動脈高壓 體循環(huán)高壓 左 右心室流出道狹窄等 4心臟前負(fù)荷不足 如二尖瓣 三尖瓣狹窄 心房黏液瘤 心臟壓塞和限制型心肌病等 5高動力循環(huán)狀態(tài) 包括甲狀腺功能亢進(jìn) 貧血 維生素B1缺乏等 有基礎(chǔ)心臟病的患者 其心力衰竭癥狀往往由一些增加心臟負(fù)荷的因素所誘發(fā) 常見誘發(fā)心力衰竭的原因有 1感染 以呼吸道感染最為常見 2過度體力勞累或情緒激動 3血容量增加 如攝入鈉鹽過多 靜脈輸入液體過多 過快 有基礎(chǔ)心臟病的患者 其心力衰竭癥狀往往由一些增加心臟負(fù)荷的因素所誘發(fā) 常見誘發(fā)心力衰竭的原因有 4心律失常 房顫最常見 其他快速性心律失常以及嚴(yán)重的緩慢性心律失常均可誘發(fā)心力衰竭 5原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病 如冠心病發(fā)生心肌梗死 風(fēng)濕性心臟病出現(xiàn)風(fēng)濕活動 合并甲狀腺功能亢進(jìn)或貧血等 盡管內(nèi)科和外科的治療進(jìn)展明顯地降低了心衰失代償期的患病率和死亡率 但慢性心衰患者常因呼吸困難和疲乏無力而致殘 事實證明 一些呼吸困難與疲乏無力與心功能不全之間并無固定聯(lián)系 如能正確地進(jìn)行康復(fù)治療 對心功能的改善同樣有效 對提高患者的生活質(zhì)量很有意義 診斷要點 1 診斷 1 左心衰 1 夜間陣發(fā)性呼吸困難 2 雙肺底濕濕啰間 啰音部位與體位有關(guān) 3 左心室區(qū)聽至第三心間奔馬律 4 左心室擴(kuò)大 5 左室舒張末壓增高 2 右心衰 1 下垂性水腫 2 頸靜脈怒張 搏動 肝頸靜脈回流征陽性 3 肝 脾大 4 右心室擴(kuò)大 5 右心室區(qū)聽到第三心間 吸氣時增強(qiáng) 2 心臟功能分級 心功能I級 患者患有心臟病 但活動量不受限制 平時一般活動不引起疲乏 心悸 呼吸困難或心絞痛 心功能II級 又稱心力衰竭一度 心臟病患者體力活動輕度受限制 休息時無自覺癥狀 但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏 心悸 呼吸困難或心絞痛等癥狀 心臟功能分級 心功能III級 又稱心力衰竭二度 心臟病患者體力活動明顯受限 小于平時一般活動即出現(xiàn)疲乏 心悸 呼吸困難或心絞痛 體力活動后加重 心功能Iv級 心臟病患者不能從事任何體力活動 休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀 體力活動后加重 康復(fù)指征 慢性心衰可由多種心臟病引起 康復(fù)運(yùn)動應(yīng)在活動原發(fā)病和藥物糾正心衰的基礎(chǔ)上進(jìn)行 雖然多數(shù)醫(yī)師要求慢性心衰患者限制體力活動 但近年來對心衰患者進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練的報道逐漸增加 認(rèn)為運(yùn)動后患者的最大攝氧量和運(yùn)動耐力可分別提高18 25 和18 34 運(yùn)動訓(xùn)練可降低患者安靜心率和惡極量運(yùn)動時的心率 降低運(yùn)動時每分通氣量 改善運(yùn)動肢的最大血液量 運(yùn)動訓(xùn)練后 其客觀體征和生活質(zhì)量積分也有改善 并無不良反應(yīng)報道 康復(fù)指征 康復(fù)療法運(yùn)動訓(xùn)練的適應(yīng)證 穩(wěn)定性慢性心衰 心功能I III級 心功能II III級患者在運(yùn)動訓(xùn)練中受益最大 康復(fù)療法運(yùn)動訓(xùn)練的禁忌證 不穩(wěn)定性心臟病 合并發(fā)熱性疾病 進(jìn)行性左心室功能不全 合并栓塞 肺炎等 西醫(yī)康復(fù) 積極治療原發(fā)病及心衰 對心衰首先應(yīng)行產(chǎn)生心力衰竭原發(fā)疾病的治療 去除心力衰竭的誘發(fā)因素 可采取藥物和手術(shù)等治療方法 有效地根治或控制心臟病病因 某些心臟病可用藥物根治或改善 如腳氣性心臟病的維生素B1治療 貧血性心臟病的鐵劑等治療 甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病販抗甲狀腺藥物治療 對引起心衰的誘發(fā)因素 要根據(jù)不同的誘因 給予相應(yīng)的處理 糾正心衰的藥物主要有 1利尿劑 如氫氯噻嗪 螺內(nèi)脂 呋塞米等 用藥原則是保鉀和排鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用 防止低血鉀 2強(qiáng)心劑 洋地黃類藥物如地高辛 毛花苷C 毒毛花苷 非洋地黃類藥物如多巴胺 多巴酚丁胺 氨聯(lián)吡唑酮等 3血管擴(kuò)張劑 如硝普鈉 硝酸甘油 卡托普利等 2 日常生活活動安排 可根據(jù)心臟功能分級對日常生活活動 表14 表14依據(jù)心臟功能分級的日常生活安排原則 3 運(yùn)動訓(xùn)練 1 功能評定和運(yùn)動試驗 心衰患者在低到中等強(qiáng)度運(yùn)動 3 6METs 時即出現(xiàn)疲勞 呼吸困難和不能耐受 與心功能分級結(jié)果可有較大差別 特別是II III級 運(yùn)動試驗可能提供較精確的功能評定以確定診斷和評估藥物治療效果 并為運(yùn)動處方提供依據(jù) 心衰患者的極量運(yùn)動試驗應(yīng)在心肺監(jiān)護(hù)下進(jìn)行 運(yùn)動試驗中 能夠直接測定呼吸氣體交換的心肺運(yùn)動試驗在心衰患者功能評定中最為可靠 常規(guī)的活動平板試驗應(yīng)該從小負(fù)荷開始 1 5 2METs 每2 3分鐘增加1級 每級增加不超過1METs 踏車試驗常用增量負(fù)荷 每2分鐘15 20W 和斜坡 RAMP 方案 采用額定時間 6分鐘 自由節(jié)奏步行 計算步行距離的方案簡便易行 可以有效地評定療效 由于心衰患者心功能受限 故多以癥狀限制性運(yùn)動試驗的終點作為標(biāo)準(zhǔn) 由于心衰患者有代償性心動過速 心率指標(biāo)常不可靠 評定結(jié)果時應(yīng)注重運(yùn)動時的負(fù)荷量 踏車試驗 或運(yùn)動終止在哪個階段 平板試驗 2 運(yùn)動處方 對心衰患者應(yīng)特別注意防止高估患者運(yùn)動能力而造成訓(xùn)練過度 大部分研究采用限制性運(yùn)動試驗中最大吸氧量的70 80 在訓(xùn)練開始時可采用60 65 最大吸氧量以防止過度疲勞和合并癥 以主觀勞累計分 RPE 衡量運(yùn)動強(qiáng)度十分有效 RPE12 13一般是患者可以耐受的程度 運(yùn)動時間開始時應(yīng)該為10 15分鐘 每分鐘2 4分鐘 間隔休息1分鐘 運(yùn)動時間可以按1 2分鐘的長度逐漸增加 直至30 40分鐘 一般認(rèn)為每周5次訓(xùn)練可產(chǎn)生理想的訓(xùn)練反應(yīng) 運(yùn)動方式主要為醫(yī)療步行 踏車等 對心功能II級 最大METs為4 5的患者 活動強(qiáng)度應(yīng)顯明減小 活動時間不宜過長 活動時心率增加一般不超過20次 min 心功能III級 最大METs為3 0的患者 以腹式呼 放松療法為宜 可做不抗阻的簡單四肢運(yùn)動 活動時間一般數(shù)分鐘 活動時心率增加不超過10 15次 運(yùn)動訓(xùn)練康復(fù)過程程序可參考河北省人民醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)療程序 表15 表15慢性充血性心力衰竭的康復(fù)醫(yī)療程序 表15慢性充血性心力衰竭的康復(fù)醫(yī)療程序 3 運(yùn)動訓(xùn)練注意事項 1 運(yùn)動處方的制定特別強(qiáng)調(diào)個體化原則 要充分意識至心衰患者心力儲備能力已經(jīng)十分有限 避免造成心力失代償 2 在考慮采用運(yùn)動訓(xùn)練之前應(yīng)進(jìn)行詳盡的心肺功能和藥物治療評定 3 活動時應(yīng)強(qiáng)調(diào)動靜結(jié)合 量力而行 不可引起不適或癥狀加重 忌劇烈運(yùn)動 并要有恰當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備和結(jié)束活動 4 活動必須循序漸進(jìn) 并要考慮環(huán)境因素對活動量的影響 包括氣溫 溫度 聲地 衣著等 避免在過熱 27 或過冷 18 時訓(xùn)練 3 運(yùn)動訓(xùn)練注意事項 5 避免情緒性高的活動 如有一定競賽性質(zhì)的娛樂活動 6 康復(fù)運(yùn)動治療時應(yīng)有恰當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)監(jiān)護(hù) 出現(xiàn)疲勞 心悸 呼吸困難以及其他癥狀時應(yīng)暫?；顒?查明原因 7 嚴(yán)格掌握運(yùn)動治療的適應(yīng)證 特別注意排除不穩(wěn)定的心臟病患者 8 運(yùn)動治療只能作為綜合治療的一部分 而不能排斥其他治療 4 呼吸肌訓(xùn)練 呼吸肌訓(xùn)練對呼吸肌疲勞是呼吸困難的關(guān)鍵因素之一的患者有較大幫助 選擇性的呼吸肌訓(xùn)練可以改善患者呼吸肌的耐力和力量 提高肺活量和患者亞極量和極量運(yùn)動能力 改善日常生活中的呼吸困難 呼吸肌訓(xùn)練主要采用3種方法 主動過度呼吸 吸氣阻力負(fù)荷和調(diào)式活瓣的方式增加呼吸阻力 有觀察表明 通過包括呼吸肌訓(xùn)練在內(nèi)的綜合性心臟康復(fù)訓(xùn)練 對患者主觀呼吸困難及日常生活活動能力均有改善 因呼吸肌訓(xùn)練只涉及較少肌群 對心血管影響較小 因此副作用也會較小 并可以增強(qiáng)有氧訓(xùn)練的作用 5 飲食調(diào)護(hù) 心力衰竭患者應(yīng)在較長一段時間內(nèi)注意飲食的種類 方法 限制熱量和限制鈉鹽攝入量等 1 種類和方法 在心力衰竭失代償階段 飲食宜清淡 易消化 以半流質(zhì)飲食為宜 避免攝入難消化及產(chǎn)氣食物 如土豆 紅薯 豆類 生蘿卜等 每天要少食多餐 可進(jìn)食4 6餐 注意補(bǔ)充維生素 每天可進(jìn)適量的蔬菜和水果 2 低熱量的飲食 低熱量飲食是指每天總熱量在5020kJ以內(nèi) 這樣可降低患者的基礎(chǔ)代謝率 減慢心率 減輕心臟的負(fù)荷 有利于心衰的恢復(fù) 要限制動物脂及含膽固醇多的食品攝入 可食用一些瘦豬肉 牛肉 雞肉 淡水魚 雞蛋等食品 5 飲食調(diào)護(hù) 3 限制鈉鹽的攝入 降低鈉鹽的攝入量對防止體內(nèi)水潴留非常重要 心功能II級患者 每天攝入氯化鈉不超過5克 心功能III級患者 每天攝入氯化鈉不超過2 5克 心功能IV級患者 每天攝入氯化鈉不超過1克 忌食含鹽較多的食品 如咸魚 咸肉 咸雞蛋 醬菜 對含鈉調(diào)味品如蘇打 醬油 味精等也應(yīng)限制 中醫(yī)康復(fù) 1 辨證用藥 1 心氣虛 主證 呼吸氣促 少氣胸悶 咳嗽 不能平臥 面色灰白 動則喘息加劇 自汗力怯 手足無力 而弄形水腫 舌淡或腫大 苔白或少苔 脈沉弱或結(jié)代 治法 補(bǔ)氣益陽 方藥 保元湯加味 人參 桂枝 黃芪 炙甘草 當(dāng)歸 陳皮 蛤蚧 咳嗽明顯者 加半夏 細(xì)辛 五味子 2 心陽虛 主證 心悸氣喘 形寒肢冷 尿少水腫 夜尿頻數(shù) 面色無化 精神萎靡 食欲不振 惡心欲吐 口渴不欲飲 舌淡 苔白 脈沉細(xì)或結(jié)代 治法 溫陽利水 方藥 真武湯加味 人參 附子 白術(shù) 白芍 茯苓 車前子 生姜 葶藶子 3 心腎陰虛 主證 心悸氣短 頭昏目眩 煩燥 口干咽燥 咳嗽有痰 大便燥結(jié) 失眠盜汗 舌質(zhì)紅絳 苔少 脈細(xì)數(shù)或結(jié)代 治法 滋陰潤燥 養(yǎng)血寧心 方藥 生脈散合地黃丸 人參 或西洋參 麥冬 五味子 熟地 山萸肉 白芍 丹參 阿膠 2 單方及中成藥康復(fù) 1 葶藶子末 3 6g d 分3冷飯后服 有強(qiáng)心作用 2 蟾酥 用1份蟾酥配9份茯苓 將其研粉末裝入膠囊中 每天用量300mg 分3次服用 其中含蟾酥30mg 有強(qiáng)心作用 3 抗心衰1號 葶藶子30 50克 丹參10 15克 枳實10 15克 水煎服 用于頑固性心衰 4 金雞散 取1只3年以上白雄雞之新鮮血液與內(nèi)臟 不用水沖洗 沉香60克 皂礬120克 黑豆300克 琥珀90克 山楂150克 共搗如泥 曬干碾細(xì)末 6 15g 將次 2次 d 以面粥裹藥服之 用于風(fēng)濕性心臟病心力衰竭 5 北五加皮粗苷 20mg 次 3 4次 d 服2 3天后改為維持量 20 40mg d 6 參附注射液 40 80mL 次 加10 葡萄糖注射液500mL中靜脈滴注 7 枳實注射液 每毫