2016歐洲心血管疾病預(yù)防臨床實踐指南解讀

2016年歐洲心血管疾病預(yù)防臨床實踐指南 心血管疾病預(yù)防的定義 針對人群或個體水平 綜合各項干預(yù)措施 旨在消除或減少心血管疾病及其相關(guān)的功能障礙產(chǎn)生的影響 何時評估總心血管風(fēng)險 推薦系統(tǒng)評估個體心血管風(fēng)險增加的因素 即伴有早發(fā)心血管疾病家族史 家族高膽固醇血癥 主要心血管危險因素 如吸煙 高血壓 糖尿病或血脂水平增高 以及增加心血管風(fēng)險的合并癥 I C 推薦每5年重復(fù)評估一次 接近治療閾值的個體可增加評估次數(shù) I C 推薦系統(tǒng)評估心血管風(fēng)險 男性為40歲 女性為50歲 沒有已知心血管危險因素的個體可于絕經(jīng)后 IIb C 沒有已知心血管風(fēng)險的小于40歲的男性個體 小于50歲的女性個體不推薦評估 III C 如何評估總心血管風(fēng)險 推薦40歲以上的成年人使用SCORE風(fēng)險評估系統(tǒng)進(jìn)行總心血管風(fēng)險評估 除非他們易于歸類為高危或極高危的原因 如已經(jīng)診斷的心血管疾病 大于40歲的糖尿病 腎臟病或者單一顯著增加的危險因素 I C 如何使用評估量表 SCORE量表 圖1 圖2 用于近似健康人群 不用于已診斷心血管疾病或存在極高?；蚋呶５脑?如糖尿病 慢性腎臟病 需要強(qiáng)化治療的個體低風(fēng)險量表適用于低危國家 如果使用高風(fēng)險量表評估極高危國家 可能會出現(xiàn)低估首先找到對應(yīng)性別 吸煙狀態(tài)和最接近年齡段 然后找到最為相近的血壓和膽固醇水平 風(fēng)險評估值需要向上調(diào)整 因為個體更接近下一個年齡段 圖1高心血管風(fēng)險SCORE量表 SCORE系統(tǒng)性冠脈風(fēng)險評估 圖2低心血管風(fēng)險SCORE量表 SCORE 系統(tǒng)性冠脈風(fēng)險評估 圖2低心血管風(fēng)險SCORE量表 SCORE 系統(tǒng)性冠脈風(fēng)險評估 不同的危險分層的預(yù)防策略 低到中危人群 SCORE評分 5 需要提供提供生活方式干預(yù)建議 維持低到中危狀態(tài)高危人群 SCORE評分5 10 強(qiáng)化生活方式干預(yù) 可考慮藥物治療極高危人群 SCORE 10 常規(guī)藥物治療 大于60歲的老年個體 評估閾值應(yīng)放寬 因為他們年齡相關(guān)的風(fēng)險通常位于該水平 即使其他危險因素水平處于 正常 特別注意的是 不加批判地對所有評分10 以上的老年個體用藥是不鼓勵的 其他危險標(biāo)志物 家族遺傳病史 推薦評估家族早發(fā)性心血管疾病史 定義為家族直系親屬中男性 55歲和女性 65歲有致死或非致死的心血管疾病事件和已確診的心血管疾病 作為心血管風(fēng)險評估的一部分 I C 不推薦常規(guī)使用基于DNA標(biāo)志物檢測的心血管風(fēng)險評估方法 III B 其他危險標(biāo)志物 社會心理危險因素 推薦高心血管疾病風(fēng)險或已診斷心血管疾病的個體進(jìn)行社會心理危險因素評估 可以使用臨床晤談或標(biāo)準(zhǔn)量表來識別生活方式或用藥依從性的可能障礙 IIa B 其他危險標(biāo)志物 循環(huán)和尿液標(biāo)志物 不推薦常規(guī)使用循環(huán)或尿液標(biāo)志物作為心血管疾病風(fēng)險分層的評估手段 III B 影像學(xué)方法 推薦冠狀動脈鈣化評分作為心血管風(fēng)險評估的修飾因子 IIb B 推薦頸動脈掃描檢測動脈粥樣硬化斑塊作為心血管風(fēng)險評估的修飾因子 IIb B 推薦踝肱指數(shù) ABI 作為心血管風(fēng)險評估的修飾因子 IIb B 不推薦頸動脈超聲中內(nèi)膜中層厚度 IMT 作為心血管風(fēng)險評估因子 III A 影響心血管風(fēng)險的臨床狀況 慢性腎臟病 CKD 估算腎臟濾過率下降 eGFP 下降能夠增加心血管疾病相關(guān)的死亡率 當(dāng)其從75ml min 1 73m2下降到15ml min 1 73m2時 心血管風(fēng)險增加3倍 終末期腎病患者有較高的心血管風(fēng)險 此外 白蛋白排泄增加也與心血管死亡風(fēng)險獨(dú)立相關(guān) 在預(yù)測心血管風(fēng)險當(dāng)中 沒有最優(yōu)的一致性的策略評估腎功能 故而專家組采用表4指標(biāo) 影響心血管風(fēng)險的臨床狀況 流感 急性呼吸道感染與急性心肌梗死呈現(xiàn)出相關(guān)性 尤其是流感病毒血液中達(dá)到高峰時期推薦已確診心血管疾病的患者每年接種流感疫苗 IIb C 影響心血管風(fēng)險的臨床狀況 牙周炎 研究表明牙周疾病與動脈粥樣硬化和心血管疾病相關(guān) 血清學(xué)研究指出牙周菌抗體滴度升高與動脈粥樣硬化疾病相關(guān) 但當(dāng)牙周疾病緩解后 心血管事件預(yù)后依舊不確定 影響心血管風(fēng)險的臨床狀況 腫瘤 1 化療或放療后幸存的癌癥患者 心血管疾病風(fēng)險增加2 心血管疾病的發(fā)生概率與采用何種治療和使用劑量相關(guān)推薦高?；颊呤褂肐類化療藥時進(jìn)行心臟保護(hù)來預(yù)防左室功能障礙 IIa B 推薦在接受癌癥治療的患者中優(yōu)化心血管風(fēng)險譜 IIa C 影響心血管風(fēng)險的臨床狀況 自身免疫性疾病 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎獨(dú)立于傳統(tǒng)的危險因素 可以增加心血管風(fēng)險 危險比 RR 男性為1 4和女性為1 5其他自身免疫病同樣增加心血管風(fēng)險有逐漸增加的證據(jù) 如強(qiáng)制性脊柱炎或早期嚴(yán)重的銀屑病 危險比與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相當(dāng)兩項關(guān)于他汀的研究表明其可以降低自身免疫病的心血管風(fēng)險 影響心血管風(fēng)險的臨床狀況 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 OSAS 有證據(jù)表明OSAS與高血壓 冠心病 房顫 卒中和心衰呈正相關(guān) 影響心血管風(fēng)險的臨床狀況 勃起功能障礙 在診斷與否的心血管疾病人群當(dāng)中 勃起功能障礙與未來心血管事件發(fā)生相關(guān)推薦伴有勃起功能障礙的患者考慮評估心血管風(fēng)險和心血管疾病癥狀或體征 IIa C 如何個體水平干預(yù) 行為干預(yù) 推薦建立起認(rèn)知行為策略 如動機(jī)性晤談 輔助生活方式改變 I A 推薦多學(xué)科健康管理專業(yè)人員參與 I A 推薦多模式管理高風(fēng)險心血管疾病個體 綜合藥物 健康生活方式教育 運(yùn)動 壓力管理和社會心理危險因素咨詢 I A 如何個體水平干預(yù) 社會心理因素 在已確診心血管疾病和已有社會心理癥狀的患者 為了改善社會心理健康 推薦多模式行為干預(yù)社會心理危險因素和處理疾病 綜合健康教育 運(yùn)動和心理治療 I A 當(dāng)有典型的抑郁 焦慮或敵意情緒癥狀時 參照精神治療 應(yīng)考慮進(jìn)行藥物治療或協(xié)作管理 IIa A 當(dāng)危險因素是已診斷的精神障礙 如抑郁 或當(dāng)因素加重經(jīng)典危險因素時 應(yīng)予以考慮治療社會心理危險因素 旨在預(yù)防心血管疾 IIa B 如何個體水平干預(yù) 久坐行為和運(yùn)動 1 推薦一周之內(nèi)不低于150min的中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動或每周不低于75min的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動或綜合等價以上 I A 2 健康的成年人 推薦逐漸增加至每周300min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動或每周150分鐘的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動或綜合等價以上 可有額外獲益 I A 3 推薦定期評估和給予建議來促進(jìn)參與程度 如有必要 支持隨著時間增加運(yùn)動容量 I B 4 推薦低風(fēng)險個體進(jìn)行運(yùn)動 不需要進(jìn)一步評估 I C 5 可以考慮多時段的運(yùn)動形式 每次至少持續(xù)10分鐘 均勻的分一周來進(jìn)行 每周選擇4 5天 最好是每天都進(jìn)行 IIa B 6 有心血管危險因素的久坐人群參與高強(qiáng)度運(yùn)動時應(yīng)臨床評估 包括運(yùn)動測試 IIa C 如何個體水平干預(yù) 吸煙干預(yù) 推薦識別吸煙人群 反復(fù)建議戒煙 通過隨訪支持 NRT 丁氨苯丙酮 伐尼克蘭單獨(dú)使用或聯(lián)合來提供幫助 I A 推薦所有吸食煙草的行為 因為它是心血管疾病發(fā)生強(qiáng)力和獨(dú)立的危險因素 I B 推薦避免被動吸煙 I B 如何個體水平干預(yù) 營養(yǎng) 營養(yǎng)習(xí)慣影響心血管疾病風(fēng)險和其他慢性疾病 如癌癥能量攝入應(yīng)控制在維持健康體重范圍內(nèi) 也就是20kg m2 BMI 25kg m2通常 如果遵循健康飲食原則 不需要額外食物補(bǔ)充推薦健康的飲食習(xí)慣 它是所有個體心血管疾病預(yù)防的基石 I B 如何個體水平干預(yù) 體重 推薦那些體重健康的人群繼續(xù)保持 超重和肥胖人群達(dá)到健康體重 或爭取減重 來降低血壓 血脂異常和2型糖尿病風(fēng)險 這樣便可以改善整個心血管風(fēng)險譜 I A 如何個體水平干預(yù) 血脂控制 推薦極高危心血管患者 LDL C達(dá)標(biāo)值 1 8mmol L或者至少相對基線水平下降50 以上 I B 推薦高危心血管患者 LDL C達(dá)標(biāo)值 2 6mmol L或相對于基線水平下降50 以上 I B 推薦其他患者 LDL C靶標(biāo) 3mmol L 115mg dL IIa C 如何個體水平干預(yù) 糖尿病 1 推薦包括戒煙 低脂高纖維飲食 有氧運(yùn)動和力量訓(xùn)練在內(nèi)的生活方式改變 I A 2 推薦減少能量攝入來控制體重 I B 3 推薦1型或2型糖尿病的非妊娠成年患者的目標(biāo)HbAIc 7 53mmol mol I A 4 推薦老年 體弱 長程糖尿病 已有心血管疾病的HbAIc靶標(biāo) IIa B 5 推薦沒有心血管疾病和體弱狀況的2型糖尿病患者 HbAIc 6 5 48mmol mol IIa B 6 在有 無心血管疾病的個體中篩查是否有糖尿病時 應(yīng)考慮檢測HbAIc 不需空腹 和空腹血糖 不確定時可做糖耐量試驗 IIa A 7 如果患者可耐受且沒有禁忌證 推薦將二甲雙胍作為一線用藥 后期注意評估腎功能 I B 8 疾病進(jìn)展期患者應(yīng)避免低血糖和體重過增 考慮個體化用藥 藥物選擇和目標(biāo)值 IIa B 9 合并有2型糖尿病和心血管疾病的患者 推薦盡早使用SGLT2抑制劑來減少心血管風(fēng)險和全因死亡率 IIa B 10 所有2型糖尿病患者和40歲以上的1型糖尿病患者推薦降脂 主要是他汀 來降低心血管風(fēng)險 I A 11 推薦極高危糖尿病患者 LDL C達(dá)標(biāo)值 1 8mmol L 70mg dL 或者至少相對基線水平 處于1 8 3 5mmol L 即70 135mg dL 下降50 以上 I B 12 推薦高危高危糖尿病患者 LDL C達(dá)標(biāo)值 2 6mmol L 100mg dL 或相對于基線水平 處于2 6 5 2mmol L 即100 200mg dL 下降50 以上 I B 13 2型糖尿病血壓目標(biāo)值通常推薦 140 85mmHg 一部分選擇性的病人 有增加特殊并發(fā)癥風(fēng)險的年輕個體 可降至130mmHg 來進(jìn)一步降低卒中 視網(wǎng)膜病和蛋白尿的風(fēng)險 首選ACEI控制血壓來減少蛋白尿和微量白蛋白尿推薦1型糖尿病患者血壓 130 80mmHg I B 14 不推薦2型糖尿病患者增加HDL C來預(yù)防心血管疾病 III A 15 沒有心血管疾病的糖尿病患者不推薦抗血小板治療 III A 如何個體水平干預(yù) 高血壓 1 推薦所有高血壓患者和血壓正常高值人群采取生活方式干預(yù) 體重控制 增加運(yùn)動量 限鹽 適度飲酒 低脂飲食 增加水果蔬菜攝入 I A 2 所有主要類別降壓藥物 利尿劑 ACEIs ARBs鈣通道阻滯劑和 阻劑 不按其降壓效果明確區(qū)分 均予以推薦 I A 3 無CVD CKD和DM的不伴有癥狀的高血壓患者 推薦使用SCROE模型進(jìn)行心血管風(fēng)險分層 I B 4 3級高血壓 1級或2級的極高危高血壓患者無論有無CVD 推薦藥物治療 I B 5 有心血管風(fēng)險的1或2級高血壓考慮藥物治療 IIa B 6 伴有低到中度心血管危險的1級或2級高血壓患者推薦生活方式干預(yù) I B 生活方式干預(yù)失敗時 推薦藥物干預(yù) IIb B 7 所有小于60歲高血壓患者推薦血壓 140 90mmHg I B 大于60歲的個體 SBP大于160mmHg時 推薦控制在140 150mmHg之間 I B 80歲的個體 能夠耐受前提下 推薦SBP 140mmHg 在某些 極 高危的患者 能夠耐受多藥聯(lián)合前提下 可考慮SBP 120mmHg IIb B 8 體和精神狀態(tài)良好的80歲以上的個體 起始SBP 160mmHg時 推薦血壓控制在140 150mmHg之間 I B 9 體弱的老年個體 謹(jǐn)慎使用多藥聯(lián)合降壓 注意監(jiān)測 IIa B 10 起始血壓基線水平較高以及有高心血管風(fēng)險的患者 可考慮起始兩藥聯(lián)合治療 復(fù)方制劑可增加患者依從性 IIb C 11 有代謝性危險因素存在時 不推薦使用 阻劑和噻嗪類利尿劑 因為他們增加糖尿病風(fēng)險 III B 如何個體水平干預(yù) 抗血小板治療 1 急性冠脈綜合征患者 除阿司匹林外 推薦使用P2Y12抑制劑12個月 除非有類似于出血風(fēng)險的禁忌證 I A 2 在藥物洗脫支架 DES 置入后短期使用P2Y12抑制劑3 6個月被認(rèn)為存在高出血風(fēng)險 IIb A 3 P2Y12抑制劑聯(lián)合阿司匹林使用一年后 謹(jǐn)慎評估缺血與出血風(fēng)險 IIb A 4 推薦阿司匹林用于心梗慢性期 12個月 I A 5 推薦非心因性缺血性卒中或短暫性缺血發(fā)作患者 單用阿司匹林或氯吡格雷 或雙嘧達(dá)莫聯(lián)合阿司匹林治療 I A 6 穩(wěn)定型冠心病不推薦普拉格雷 既往無急性冠脈綜合癥的穩(wěn)定型冠心病患者不推薦替格瑞洛 III C 7 非心因性腦缺血事件 不推薦抗凝治療 III B 8 沒有心血管疾病的個體不推薦抗血小板治療 因為其增加出血風(fēng)險 III B 如何個體水平干預(yù) 用藥依從性 1 推薦盡可能的簡化用藥方案 重復(fù)監(jiān)測和評估 為了增加依從性 推薦多重干預(yù)方式 I A 2 推薦醫(yī)生評估用藥依從性 識別不依從用藥的原因 以便將來更合適的干預(yù) I C 3 推薦使用復(fù)方制劑增加用藥依從性 IIb B 何處開始個體干預(yù) 推薦基層醫(yī)療的全科醫(yī)生 護(hù)士以及保健輔助人員共同參與到高心血管疾病風(fēng)險患者的預(yù)