肖承悰教授——子宮內(nèi)膜異位癥講稿.ppt

中西醫(yī)結(jié)合治療子宮內(nèi)膜異位癥 子宮腺肌病 的研究進(jìn)展 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院肖承悰 肖承悰簡介 北京中醫(yī)藥大學(xué)婦科首席教授 主任醫(yī)師 博士生導(dǎo)師 國家級名老中醫(yī) 享受政府特殊津貼 國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)指導(dǎo)專家 京城四大名醫(yī)之首肖龍友嫡孫女 西醫(yī)部分 一 概述 子宮內(nèi)膜是子宮腔內(nèi)壁的粘膜層 含有腺體 間質(zhì) 血管及淋巴管等組織 當(dāng)有生長功能的子宮內(nèi)膜生長在子宮腔以外的異常部位時(shí) 引起的一系列病變 稱為子宮內(nèi)膜異位癥 侵入于子宮肌層中未擴(kuò)散至漿膜層伴有周圍肌層細(xì)胞代償性肥大和增生 稱為子宮腺肌病 近些年發(fā)現(xiàn) 其發(fā)生學(xué)及臨床表現(xiàn)不一樣 二者主要的臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)及月經(jīng)異常 性交痛 肛門墜痛 慢性盆腔疼痛 不孕等 子宮內(nèi)膜異位性痛經(jīng)是繼發(fā)性痛經(jīng)中常見的一種 育齡期是高發(fā)階段 多見于年齡25 45歲的婦女 腺肌病多發(fā)生于40歲至絕經(jīng)前的婦女 也是婦科常見現(xiàn)代病 雖屬良性病變 但表現(xiàn)為細(xì)胞增生 侵潤 復(fù)發(fā) 轉(zhuǎn)移等惡性行為 為難治之癥 基本不可治愈 流行病學(xué)研究認(rèn)為 育齡期是內(nèi)異癥的高發(fā)年齡 76 在25 45歲之間 生育少 生育晚的婦女發(fā)病明顯多于生育者 有報(bào)道絕經(jīng)后用激素替代的婦女也有發(fā)病者 近年本病發(fā)病率呈明顯上升趨勢 與社會經(jīng)濟(jì)狀況呈正相關(guān) 慢性盆腔疼痛及痛經(jīng)的患者發(fā)病率為20 90 25 35 不孕患者與此病有關(guān) 婦科手術(shù)中有5 15 患者被發(fā)現(xiàn)有內(nèi)異癥存在 某些方面其發(fā)病率約10 15 隨著診斷技術(shù)的提高 特別是腹腔鏡普遍應(yīng)用 本病得到確診 故其發(fā)病率也明顯提高 異位的子宮內(nèi)膜可以發(fā)生在身體的很多部位 主要是盆腔及腹膜 最常見的部位是卵巢 約占55 子宮骶骨韌帶 76 子宮直腸窩 70 其次是子宮后壁漿膜面 子宮頸后壁等處 當(dāng)子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層時(shí) 稱為 子宮腺肌病 合并肌瘤 合并盆腔粘連常見 異位的內(nèi)膜常彌散于整個(gè)子宮肌壁 而使子宮增大 如果形成局限性腫塊 稱為 子宮肌腺瘤 異位的子宮內(nèi)膜仍受卵巢激素的影響 均有周期性出血 此血積于組織中成為瘀血 刺激周圍組織神經(jīng)末梢而引起痛經(jīng) 并呈進(jìn)行性加重 還引起周圍纖維組織的增生和粘連 以致在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡 最后發(fā)展為大小不等的紫蘭色實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)或包塊 卵巢是子宮內(nèi)膜異位癥最常見的部位 早期病灶較表淺 卵巢表面可見數(shù)個(gè)小紫褐斑或小囊腫 稱為較小病變型 隨著病程的進(jìn)展 因異位的子宮內(nèi)膜有周期性出血 囊腫不斷擴(kuò)大 并向卵巢深部擴(kuò)張 因?yàn)槭顷惻f性血呈暗褐色 似巧克力樣 故也稱為 卵巢巧克力囊腫 此稱典型病變型又稱囊腫型 隨著腫物的不斷增大 囊內(nèi)壓力不斷升高 痛經(jīng)進(jìn)行性加重 若出現(xiàn)急腹痛時(shí) 要考慮卵巢巧克力囊腫的破裂 二 發(fā)病機(jī)制 尚不清楚 其病變廣泛 形態(tài)多樣 具有侵潤 復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性 病因 學(xué)說眾多 無一種可以解釋全部內(nèi)膜異位癥的發(fā)生 西醫(yī)認(rèn)為本病的起因有以下幾種學(xué)說 1 子宮內(nèi)膜種植學(xué)說 因子宮內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)細(xì)胞隨經(jīng)血經(jīng)輸卵管逆流入盆腔而種植于卵巢及鄰近的盆腔腹膜 并在該處繼續(xù)生長和蔓延 形成盆腔內(nèi)異癥 先天性宮頸狹窄 陰道閉鎖等經(jīng)血潴留患者常并發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥 說明經(jīng)血逆流可導(dǎo)致內(nèi)膜種植 10 左右 2 體腔上皮化生學(xué)說 反復(fù)受到經(jīng)血 或慢性炎癥的刺激和卵巢激素長期作用下 使體腔上皮化生而演變?yōu)樽訉m內(nèi)膜樣組織 3 淋巴 靜脈良性轉(zhuǎn)移學(xué)說 遠(yuǎn)離盆腔的子宮內(nèi)膜異位癥 盆腔以外的腎 膀胱 輸尿管 胸膜 肺 腹股溝以及肢體等處的子宮內(nèi)膜異位癥 可能是子宮內(nèi)膜碎屑經(jīng)淋巴或靜脈擴(kuò)散而致 良性病變 惡性行為 4 直接移植學(xué)說 剖宮手術(shù)直接將子宮內(nèi)膜帶至腹壁傷口 或?qū)m頸 陰道 會陰傷口等處 若干日后 直接移植的內(nèi)膜可形成子宮內(nèi)膜異位癥 患者多次宮腔手術(shù)操作 如人工流產(chǎn) 輸卵管通液也不少見 5 在位內(nèi)膜決定論 朗景和教授提出EMS是一種子宮內(nèi)膜疾病 干細(xì)胞疾病 類腫瘤疾病 研究表明內(nèi)膜要成功地異位種植 黏附 侵襲和血管新生 是三個(gè)必不可少的環(huán)節(jié) 即 3A程序 而內(nèi)膜組織異位生長的首要步驟是通過一系列位于細(xì)胞表面的細(xì)胞黏附分子所介導(dǎo)內(nèi)膜細(xì)胞與種植部位的黏附 作為調(diào)節(jié)細(xì)胞間黏附的重要相關(guān)因子ICAM 1 透明質(zhì)酸受體CD44等起到重要作用 6 免疫學(xué)說 目前已知多數(shù)婦女在月經(jīng)來潮時(shí)均有經(jīng)血經(jīng)輸卵管逆流至腹腔 但僅少數(shù)發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥 可能與患者免疫力低下 清除盆腔活性子宮內(nèi)膜細(xì)胞能力減弱而導(dǎo)致內(nèi)異癥 也可能與免疫耐受有關(guān) 機(jī)體把異位的子宮內(nèi)膜當(dāng)成自體組織不予清除 7 遺傳因素與環(huán)境因素 研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥患者有家族遺傳聚集傾向的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 患者一級女性親屬中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是無家族史的約7倍 子宮位置異常 過度傾屈 外界環(huán)境的污染 如二噁英 有一定影響 HOXA10基因是同源盒基因家族之一 在子宮內(nèi)膜的正常形態(tài)維持 增值與分化 容受性建立及孕卵著床和維持妊娠等方面作用重大 最近有研究發(fā)現(xiàn)HOXA10基因的甲基化和低表達(dá)是內(nèi)異癥發(fā)展的重要機(jī)制 也是造成患者不孕的主要原因之一 8 炎癥 有證據(jù)表明內(nèi)異癥與亞臨床腹膜炎有關(guān) 表現(xiàn)在患者的腹腔液中白細(xì)胞 特別是巨噬細(xì)胞 細(xì)胞分裂活動 生長因子和血管生成提升物質(zhì)均增加 另外 對于子宮腺肌病的發(fā)病機(jī)制 一般認(rèn)為是由于子宮內(nèi)膜基底層直接向肌層的浸潤所致 因損傷 炎癥 持續(xù)性高水平雌激素的刺激 可能會破壞子宮肌層的防御能力而致病 此病多發(fā)生在30 50歲經(jīng)產(chǎn)婦 約50 合并子宮肌瘤 15 合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥 三 臨床表現(xiàn) 子宮內(nèi)膜異位癥及子宮肌腺瘤的主要共同癥狀是 1 疼痛 繼發(fā)性痛經(jīng) 痛經(jīng)是內(nèi)異癥的典型癥狀 且隨局部病變加重而逐年加劇 多在下腹部 腰骶部 肛門墜脹且痛 慢性盆腔疼痛 非經(jīng)期以下腹痛 腰酸 肛門墜痛等表現(xiàn)為主 研究證實(shí)內(nèi)異癥疼痛常常與病灶部位不相符 痛經(jīng)程度與疾病的嚴(yán)重程度 分期及部位亦無關(guān) 最近有研究表明子宮內(nèi)膜異位癥的疼痛癥狀與血管生成有關(guān) 血管生成造成或加重了疼痛 2 月經(jīng)失調(diào) 約有15 30 內(nèi)異癥患者可因黃體功能不足 或合并子宮肌瘤 或卵巢實(shí)質(zhì)病變 或與周圍組織粘連致卵巢功能紊亂 而引起月經(jīng)量多 帶經(jīng)期長 經(jīng)前少量出血或不規(guī)則子宮出血 3 性交痛 約占30 40 內(nèi)異癥部位在發(fā)生于骶韌帶 子宮直腸窩的患者 或因病變導(dǎo)致子宮后傾固定的患者 性交時(shí)由于子宮收縮和向上提升 可引起疼痛 一般為深部性交痛 4 不孕 內(nèi)膜異位癥患者的不孕率約為30 40 曾因不孕進(jìn)行手術(shù)證實(shí)患有內(nèi)異癥的婦女占40 50 可能與盆腔內(nèi)器官和組織廣泛粘連 輸卵管蠕動減弱 影響卵子排出 攝取及受精卵運(yùn)行有關(guān) 盆腔內(nèi)微環(huán)境改變 抗子宮內(nèi)膜抗體長期刺激使子宮內(nèi)膜功能受損 干擾或妨礙受精 著床和胚胎發(fā)育導(dǎo)致不孕 不育或流產(chǎn) 內(nèi)異癥婦女妊娠者約40 出現(xiàn)自然流產(chǎn) 5 其他 盆腔以外的任何部位有異位內(nèi)膜生長時(shí) 局部可有周期性疼痛或腫物等 婦科檢查 如內(nèi)膜異位于子宮壁以外的組織 可在子宮直腸窩 子宮骶骨韌帶或?qū)m頸后壁等處捫及到大小不等的一個(gè)或多個(gè)硬節(jié) 觸痛明顯 肛診時(shí)更清楚 若巧克力囊腫可在子宮一側(cè)或雙側(cè)捫及包塊 呈囊性 有壓痛 與周圍組織有粘連 若子宮腺肌病 內(nèi)診可觸及子宮增大如球形 質(zhì)地較硬 有壓痛 活動受限 強(qiáng)調(diào)除雙合診外 必要時(shí)要三合診檢查 四 診斷與鑒別診斷 臨床診斷除依據(jù)病史癥狀 婦科檢查 配合B超檢查 血清卵巢癌表面抗原 CA125 糖類抗原 CA199 升高 最好是腹腔鏡檢查 腹腔鏡下對可疑病變進(jìn)行活檢 可以明確診斷及確定分期 鑒別診斷1 卵巢惡性腫瘤患者一般情況差 病情發(fā)展迅速 腹痛 腹脹呈持續(xù)性 檢查除捫及盆腔內(nèi)包塊外 常發(fā)現(xiàn)有腹水 B超圖像顯示腫瘤包塊以實(shí)性或混合性居多 形態(tài)多不規(guī)則 CA125值遠(yuǎn)較子宮內(nèi)膜異位癥高 診斷不明確時(shí) 盡早剖腹探查 2 盆腔炎性包塊以往多有急性盆腔感染和反復(fù)感染發(fā)作史 除經(jīng)期外 平時(shí)亦有腹部隱痛 帶下異常 且可伴有發(fā)熱 抗炎治療有效 3 子宮肌瘤子宮增大 有局限性 質(zhì)硬的結(jié)節(jié)狀突起 無壓痛 無明顯繼發(fā)性痛經(jīng)史 而子宮腺肌病時(shí) 子宮多呈均勻增大 或有局限性結(jié)節(jié)隆起 質(zhì)硬而有壓痛 經(jīng)期壓痛尤為顯著 五 治療 治療目的 1 減輕控制疼痛 2 減縮及祛除病灶 3 改善調(diào)經(jīng)及促進(jìn)生育 4 預(yù)防及減少復(fù)發(fā) 應(yīng)根據(jù)患者的年齡 癥狀 病變部位和范圍以及對生育要求等不同情況全面考慮 原則上癥狀輕微者采用非手術(shù)療法 有生育要求的患者先行激素治療 病變較重者行保守手術(shù) 手術(shù)范圍盡量切凈內(nèi)膜異位灶 保留子宮及雙側(cè)或一側(cè)或至少部分卵巢 總之 治療方法要規(guī)范化與個(gè)體化 藥物治療 口服避孕藥 降低垂體促性腺激素水平 導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮和經(jīng)量減少 假絕經(jīng)療法 丹那唑 danazol 是合成的17 乙炔睪酮衍生物 具有輕度雄激素作用 能夠抑制LH峰值 每日400 800mg 200mg2 3次 日 經(jīng)行第一日始服 連服3 6月 其作用是使子宮內(nèi)膜萎縮 暫時(shí)閉經(jīng) 停服4 6周 月經(jīng)恢復(fù) 可提高受孕率 此藥對肝功能有損害 停藥后可恢復(fù)正常 假孕療法 持續(xù)使用大劑量孕激素 高效孕激素 輔以小量雌激素防止突破性出血 造成類似妊娠的人工閉經(jīng) 使異位內(nèi)膜呈蛻膜樣變 壞死及萎縮 口服18 甲基炔諾酮 婦康片 0 3mg和炔雌醇0 03mg 日 或甲羥孕酮 安宮黃體酮 20 30mg 日 連續(xù)服用6個(gè)月 或口服甲地孕酮 婦寧片 每次 片 每日 次 共 日 然后每日 次 每次 片 共 日 再后每日 次 每次 片 共 日 最后每日 共 周 促性腺激素釋放激素激動劑 GnRH a 其作用是與垂體的GnRH受體競爭性結(jié)合 使垂體不能對GnRH產(chǎn)生反應(yīng) 分泌FSH LH減少 抑制卵巢功能 導(dǎo)致暫時(shí)絕經(jīng) 此法又稱為 藥物性卵巢切除 也有稱 藥物性垂體切除 臨床常用亮丙瑞林緩釋劑 抑那通 戈舍瑞林緩釋劑 用法為月經(jīng)第一日皮下注射亮丙瑞林3 75mg或戈舍瑞林 諾雷德 3 6mg或曲普瑞林 達(dá)菲林 3 75mg 以后每隔28日再注射一次 共3 6次 一般用藥第二個(gè)月 可達(dá)閉經(jīng)效果 但此藥易致骨質(zhì)疏松 可予雌激素反加療法 孕三烯酮 內(nèi)美通 19 去甲睪酮甾體類藥物 具有較強(qiáng)抗雌激素和抗孕激素的作用 效果與丹那唑相同 用法為內(nèi)美通2 5mg2次 周 月經(jīng)第一日開始 連續(xù)服藥6個(gè)月 他莫昔芬 三苯氧胺 有抗雌 孕激素作用 每次2 5mg 每周2次 最大劑量每周10mg 連續(xù)服用6個(gè)月 此藥對肝損害小 米非司酮 國外報(bào)道米非司酮50mg d 連續(xù)6個(gè)月 國內(nèi)報(bào)道10mg d 連續(xù)90天 左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng) 曼月樂 適用于已生育的和有保守治療指征的患者 它能緩慢釋放孕激素 使內(nèi)膜萎縮 上環(huán)期間月經(jīng)量明顯減少 痛經(jīng)亦明顯減輕 中醫(yī)部分 一 概述 中醫(yī)文獻(xiàn)中沒有子宮內(nèi)膜異位癥這個(gè)病名 根據(jù)其主要的臨床表現(xiàn)是痛經(jīng) 月經(jīng)紊亂 不孕及婦科檢查可觸及的包塊 本病當(dāng)屬中醫(yī)痛經(jīng) 月經(jīng)不調(diào) 不孕及癥瘕范疇 在中醫(yī)文獻(xiàn)中有些癥狀的描述與子宮內(nèi)膜異位癥頗為相似 如 金匱要略 曰 帶下 經(jīng)水不利 少腹?jié)M痛 婦人大全良方 云 婦人腹中瘀血者 由月經(jīng)閉積或風(fēng)寒凝瘀 久而不消 則為積聚癥瘕類 諸病源候論 曰 血瘕病 令人腰痛 背膂痛 深達(dá)腰腹下攣 陰里若生風(fēng)冷 子門擗 分開 月水不時(shí) 乍來乍不來 月經(jīng)不調(diào) 忽來忽止 此病令人無子 二 病因病機(jī) 依據(jù)西醫(yī)對于子宮內(nèi)膜異位癥局部病理變化的認(rèn)識 異位的內(nèi)膜乃為中醫(yī)的離經(jīng)之血 停留于子宮腔內(nèi)層以外的部位 留結(jié)為瘀 瘀血停積日久而成癥瘕 故其主要病機(jī)是瘀血內(nèi)停 阻滯胞宮 胞脈 沖任以及此外的脈絡(luò) 氣血運(yùn)行失暢 不通則痛 沖任失調(diào)可導(dǎo)致月經(jīng)紊亂 不孕 此離經(jīng)之血乃為瘀血 唐容川 血證論 說 既然是離經(jīng)之血 雖清血 鮮血 亦是瘀血 此瘀血只能隨著腎氣 天癸 沖任的變化定期的藏而不能正常的 排泄 瘀血無出路 月復(fù)一月的堆積 必成癥瘕 且主要是血瘕 導(dǎo)致瘀血的原因有因外感寒邪 寒凝血瘀 肝氣郁滯 氣滯血瘀 經(jīng)行產(chǎn)后余血留滯 血停而成瘀血 或腎氣虛弱 無力運(yùn)血而成瘀血 或熱灼血瘀 瘀熱內(nèi)結(jié) 瘀血阻滯 必定導(dǎo)致氣機(jī)不利 升降條達(dá)失司 水液代謝失常 濕濁停聚成痰 造成痰瘀互結(jié) 而異位內(nèi)膜的出血日久造成周圍組織的纖維化及粘連 中醫(yī)認(rèn)為是痰瘀凝聚的瘕積 瘀血不能外行 阻于經(jīng)脈 導(dǎo)致痛經(jīng)加劇 舊血不去 新血不得歸經(jīng) 新的出血不斷出現(xiàn) 終致月經(jīng)異常 經(jīng)量多 持續(xù)時(shí)間長 瘀血阻滯沖任 有礙精卵結(jié)合 不能攝精成孕 諸證日久 消耗正氣 最后導(dǎo)致氣虛 出現(xiàn)正虛邪實(shí) 虛瘀同在的狀態(tài) 嚴(yán)重影響患者的身心健康 三 治療 分型論治1 氣滯血瘀證 主要證候 經(jīng)前 經(jīng)期下腹痛劇 墜脹拒按 乳房或胸脅脹痛 月經(jīng)色黯 有塊 塊下痛減 檢查可及盆腔包塊 結(jié)節(jié) 舌黯或有瘀點(diǎn) 瘀斑 脈弦 治法 行氣活血 祛瘀止痛 方藥 膈下逐瘀湯加莪術(shù) 王不留行 全蝎 當(dāng)歸川芎赤芍桃仁紅花枳殼延胡索五靈脂丹皮烏藥香附甘草 2 寒凝血瘀證 主要證候 經(jīng)前或經(jīng)期下腹冷痛 喜溫怕冷 月經(jīng)或推后 量少 色黯 有塊 塊下痛減 形寒肢冷 面色蒼白 痛甚則嘔惡或大便不實(shí) 舌紫黯 苔白 脈弦緊 治法 溫經(jīng)散寒 祛瘀止痛 方藥 少腹逐瘀湯加烏藥 吳萸 方中小茴香 干姜 官桂溫經(jīng)散寒 通達(dá)下元 元胡 沒藥行氣散瘀止痛 蒲黃 五靈脂活血祛瘀 散結(jié)止痛 當(dāng)歸 川芎 赤芍養(yǎng)血活血 行氣調(diào)經(jīng) 加生牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)消痰 夏枯草散結(jié)消痰 清郁熱 以防溫?zé)嶂穭友?全方配合 功能活血祛瘀 溫經(jīng)散寒 散結(jié)調(diào)經(jīng) 行氣止痛 以驅(qū)逐少腹之瘀血證 使瘀血去 經(jīng)脈通 通則不通 3 瘀熱互結(jié)證 主要證候 經(jīng)期或經(jīng)前后發(fā)熱 腹痛拒按 痛抵腰骶 月經(jīng)提前并多色暗紅 有血塊 伴口苦咽干 煩躁不寧 大便干結(jié) 帶下色黃 舌質(zhì)紅 有瘀點(diǎn)瘀斑 苔薄黃 脈弦數(shù) 多合并盆腔炎癥 治法 清熱和營 活血祛瘀 方藥 清熱調(diào)血湯 古今醫(yī)鑒 加敗醬草 紅藤 丹皮黃連當(dāng)歸川芎生地赤芍紅花桃仁莪術(shù)香附延胡索 4 氣虛血瘀證 主要證候 經(jīng)行或經(jīng)后腹痛 喜按喜溫 月經(jīng)色淡質(zhì)稀 肛門墜脹 神疲乏力 大便溏 舌淡體胖 有齒痕 苔白 脈細(xì)弦 治法 益氣活血 祛瘀止痛 方藥 舉元煎 景岳全書 加蒲黃 血竭 三七 益母草 人參黃芪白術(shù)升麻炙甘草 5 腎虛血瘀證 主要證候 經(jīng)行或經(jīng)后小腹墜痛 腰脊酸痛 痛引下肢和陰戶 頭暈耳鳴 月經(jīng)先后無定期 量或多或少 或有血塊 不孕或?qū)以袑覊?舌黯滯 或有瘀點(diǎn) 苔薄白 脈沉細(xì) 治法 益腎化瘀 方藥 歸腎丸 景岳全書 合失笑散 和劑局方 加延胡索 三七 川牛膝 熟地山藥山茱萸茯苓當(dāng)歸枸杞杜仲菟絲子蒲黃五靈脂 外治法 中藥保留灌腸 三棱 莪術(shù) 蜂房 赤芍 皂角刺 石見穿等 麝香痛經(jīng)膏貼于三陰交穴 麝香粉 丁桂散 七厘散外敷肚臍或病灶局部 丹參離子透入 常用中藥總結(jié) 活血化瘀 丹參 赤芍 桃仁 生蒲黃 五靈脂 水蛭 蜇蟲 蘇木 山楂 理氣止痛 元胡 乳香 沒藥 香附 川楝 姜黃 枳實(shí) 軟堅(jiān)散結(jié) 穿山甲 牡蠣 海藻 昆布 鱉甲 合并炎癥 敗醬草 紅藤 溫經(jīng)散寒 吳萸 艾葉 小茴香 烏藥 木香 肉桂 細(xì)辛 桂枝 常用中成藥 1 散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊 上市 2 丹莪婦康煎膏 上市 肖教授治療本病特色 一 對病因病機(jī)的認(rèn)識1 瘀血阻滯是子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病貫穿始終的基本病機(jī) 月經(jīng)是女性正常的生理現(xiàn)象 是在腎氣 天癸的協(xié)調(diào)作用下 沖任聚五臟六腑之氣血 血海由盛而滿 由滿而溢 由溢而淅虛 由虛而淅復(fù) 周而復(fù)始的過程 整個(gè)周期伴隨著陰陽消長 氣血盈虧的變化 經(jīng)期胞宮瀉而不藏 由滿而溢 氣血變化急驟 不似平日調(diào)勻 腎氣天癸的功能也相對消減 產(chǎn)后女性的體征特點(diǎn)是 多虛多瘀 虛 是由于產(chǎn)程中耗氣傷津亡血 造成氣血驟虛 瘀 是指產(chǎn)后體內(nèi)積聚的余血濁液 可見在女性特殊的生理過程中 氣血相對不足 功能相對減弱 易致病邪入侵 如此時(shí)不重?cái)z生 或感受外邪 或內(nèi)傷七情 或過早同房都會導(dǎo)致沖任受損 經(jīng)血不循常道 流溢脈外 而成瘀血 瘀血一旦形成 又可成為新的致病因素 瘀血內(nèi)阻 新血不得歸經(jīng) 致使 新血干忤 隨經(jīng)敗濁 隨著月經(jīng)周期的變化而積聚 病情加重日久漸成癥瘕 這說明癥瘕的形成與女性的生理特點(diǎn)是分不開的 正如張景岳所概括的 總由血動之時(shí) 余血未凈 而一有所逆 則留滯日積而漸以成癥矣 可見經(jīng)期產(chǎn)后 正氣不足 是本病發(fā)生的內(nèi)在因素 瘀血是其發(fā)展演變的主要因素 貫穿了本病發(fā)生發(fā)展的始終 2 陽氣不足 寒凝血瘀是子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病盆腔痛的主要病機(jī) 瘀血凝滯是導(dǎo)致疼痛的主要病因之一 同為癥瘕 子宮肌瘤常常表現(xiàn)為 子宮不正出血 而子宮內(nèi)膜異位癥和腺肌病卻以疼痛癥狀為主 臨床上主要表現(xiàn)為經(jīng)行腹痛 非經(jīng)期下腹痛 肛門墜痛 性交痛 腰痛 因此本病的機(jī)理并非血瘀證所能完全涵蓋的 仔細(xì)分析其臨床特點(diǎn) 便可以看出 多數(shù)患者疼痛以冷痛為主 喜溫喜按而惡寒 得溫痛減 并伴見畏寒肢冷 手足不溫 面色蒼白 乏力倦怠等癥狀 舌質(zhì)紫暗 但多偏色淡 呈現(xiàn)一派虛寒之象 因此認(rèn)為陽氣不足 寒凝血瘀是內(nèi)異癥 包括腺肌病 盆腔痛的主要病機(jī)之一 離經(jīng)之血 流溢脈外 形成瘀血 瘀血一旦形成 一方面阻滯氣機(jī) 使陽氣不能通達(dá)于外 另一方面便失去了血液正常的滋潤和濡養(yǎng)功能 血為氣之母 缺乏血液的滋養(yǎng)和承載 氣的功能也相對減弱 氣虛者 寒也 血得溫而行 得寒而凝 素問 氣既虛必不能達(dá)于血管 血管無氣 必停留而成瘀 清 王清任 醫(yī)林改錯 因此氣的功能不足 不僅可以出現(xiàn)四肢不溫等寒象 還可導(dǎo)致血液運(yùn)行遲緩 甚至停滯 或固攝失職 血溢脈外 而成離經(jīng)之血 無不加重患者血瘀狀態(tài) 由此形成陽氣虛血瘀氣虛血瘀的惡性循環(huán) 而使病情逐漸加重 纏綿難愈 由此可見瘀血愈重 則虛寒愈甚 綜上所述 我們認(rèn)為陽氣不足 寒凝血瘀是內(nèi)異癥 包括腺肌病 盆腔痛的主要病機(jī)之一 二 治法與方藥特點(diǎn) 對于本病的治療 雖然本病的基本病機(jī)是血瘀證 但臨床上也不應(yīng)概用活血化瘀行氣之品 以免耗傷正氣 而應(yīng)根據(jù)本病的病機(jī)特點(diǎn)采用溫經(jīng)通絡(luò) 化瘀行氣止痛之法以治之 因本病主要是因患者素體陽虛 導(dǎo)致寒邪侵襲 凝滯胞脈胞絡(luò) 血因寒凝 運(yùn)行不暢而致的疼痛 其中陽氣虛為本 血瘀為標(biāo) 但瘀血形成后 又成為致病因素 使病情進(jìn)一步加重 故治療中應(yīng)溫通并重 選用具有溫陽作用的化瘀藥 這樣不僅可達(dá)到治病求本的目的 還可增強(qiáng)活血化瘀的功效 其次 雖然瘀血留滯于內(nèi) 但本病臨床上以疼痛癥狀為其最痛苦的主訴 故在臨證時(shí)應(yīng)以止痛為其治療重點(diǎn) 其次才是散結(jié)消癥 另外 本病病程長 遷延日久 且來就診時(shí)多已在其他醫(yī)療單位治療多日 或單用活血化瘀之劑治療不效 輾轉(zhuǎn)而來 因此多數(shù)患者表現(xiàn)有正氣虛弱 虛實(shí)夾雜的復(fù)雜證候 故主張?jiān)谂R床用藥時(shí)應(yīng)扶正與祛瘀并舉 基于以上認(rèn)識 確立了溫陽散寒 祛瘀通脈 行氣止痛的治療原則 簡而言之即為溫通法 善用宋代 太平惠民和劑局方 所載 葫蘆巴丸 加減 主要用藥如下 葫蘆巴 巴戟天 吳茱萸 小茴香 王不留行 莪術(shù) 元胡 川楝子等 方解示意圖 方解 和劑局方 以下簡稱 局方 中載葫蘆巴丸 治大人小兒小腸氣 蟠腸氣 奔豚氣 疝氣 偏墜陰腫 小腹有形如卵 上下來去痛不可忍 或絞結(jié)繞臍攻刺 嘔惡悶亂 并皆治之 葫蘆巴 炒 一斤 吳茱萸 湯洗十次 炒 十兩 川楝子 炒 一斤二兩 大巴戟 去心 炒 川烏 炮 去皮 臍 各六兩 茴香 淘去土 炒 十二兩 上為細(xì)末 酒煮面糊為丸 如梧桐子大 每服十五丸 空心溫酒吞下 小兒五丸 茴香湯下 方解 局方 葫蘆巴丸中 葫蘆巴溫腎 祛寒 止痛 其最早載于 嘉祐本草 宋 掌禹錫等 主元臟虛冷氣 得附子 硫黃 治腎虛冷 腹脅脹滿 面色青黑 得茴香子 桃仁 治膀胱氣甚效 明 李時(shí)珍 本草綱目 載 治冷氣疝瘕 寒濕腳氣 益右腎 暖丹田 又 元陽不足 冷氣潛伏 不能歸元者宜之 可 破冷氣 祛寒濕 宋 唐慎微 證類本草 曰 治元臟虛冷氣之最要 清 汪讱庵 本草易讀 中記載 治冷氣疝瘕 現(xiàn)代藥理研究結(jié)果表明 葫蘆巴補(bǔ)腎壯陽作用的物質(zhì)基礎(chǔ)是種子中鋅 錳含量較高 補(bǔ)腎中藥中鋅 錳的含量均較高 如果體內(nèi)缺乏鋅 錳 將導(dǎo)致性功能紊亂 葫蘆巴種子所含甾體皂苷類有利尿 抗炎的作用 此外 葫蘆巴對正常子宮 豚鼠 平滑肌具有雙向調(diào)節(jié)作用 少量可使之興奮 大量使之麻痹 方解 方中葫蘆巴溫腎補(bǔ)腎祛寒止痛 巴戟天溫而不燥 補(bǔ)而不膩 二者共為君藥 同用加強(qiáng)溫腎祛寒之功 吳茱萸