茅根地黃湯治療兒童孤立性血尿的療效觀察.doc

福建中醫(yī)學院2003級碩士研究生畢業(yè)論文茅根地黃湯治療兒童孤立性血尿的療效觀察專 業(yè)： 中醫(yī)兒科學研究生： 陳 惠 華 導 師： 曾 章 超 主任醫(yī)師 教授摘 要ABSTRACT目的：通過對茅根地黃湯治療兒童孤立性血尿的療效觀察，旨在探討兒童孤立性血尿的發(fā)病機制及中藥治療的作用機理，為兒童孤立性血尿的中醫(yī)臨床辨證施治和療效判斷提供依據(jù)。 資料與方法：選擇我院2004年1月至2006年1月32例兒童孤立性血尿患兒，按簡單隨機法分為中藥治療組(20例）和西醫(yī)對照組(12例)。治療組采用中藥(茅根地黃湯加減)治療，對照組以西醫(yī)對癥治療為主，觀察兩組臨床療效。結(jié)果：1.治療組經(jīng)過中藥治療后尿沉渣紅細胞計數(shù)明顯減少，治療1個月、3個月、6個月后與治療前相比均有非常顯著差異(P0.01)；對照組治療3個月、6個月后與治療前相比均有顯著差異(P0.05)。2.兩組間治療前后比較：治療前兩組無顯著差異，治療1個月、3個月、6個月后尿沉渣紅細胞計數(shù)均明顯少于對照組(P0.05，P0.01，P0.01)。 3.療效比較：治療組在治療6個月后總有效率為95%，與對照組(58.3%)比較，差異非常顯著(P0.01)。結(jié)論：1.兒童孤立性血尿以本虛標實為主，陰虛血熱是導致IH發(fā)生與發(fā)展的重要病理因素和發(fā)病機制。陰虛為本，血熱為標，兩者相互影響，互為因果。2.滋陰清熱涼血法是IH重要治法。若證見表、熱、實證者，先去邪以急則治其標；在外邪或癥情減緩或消失后，當扶正去邪、標本兼治或繼以補虛扶正。3.滋陰清熱涼血法治療兒童孤立性血尿能顯著改善癥狀，減少尿紅細胞的排泄，提高療效。主題詞：血尿/中醫(yī)藥治療血尿/藥物療法茅根地黃湯/治療應用滋陰清熱涼血藥/治療應用對比研究兒童CLININCAL OBSERVATION OF THE EFFECT OF LIAN GEN DI HUANG TANG IN TREATING PEDIATRIC ISOLATED HEMATURIAMajor：Pediatrics of TCMPostgraduate：Chen HuihuaTutor：Prof.Zeng ZhangchaoABSTRACTObjective: To observe the curative effects of decoction Maogendihuang on peditric isolated hematuria(IH). Then to discuss the pathogenesis of isolated hematuria(IH) and the mechanisma of Chinese medication， and meanwhile to provide theoretical bases for clinical treatment of Cineses medicine based on the differentiation of symptoms of TCM and efficacy of peditric IH.Materials and methods: 32 IH patients ,who have been treated in our hospital from Oct 2004 to Jan 2006,were randomly divided into 2 group: Chinese traditional medicine treatment group and Western medicine comparison group. The treatment group patients received decoction Maogendihuang,the comparison group patients were treated with Western medicine following theirs symptom.To observe the curative effects of 2 group. Result: 1.The counts of uric sediment red blood bell are reduced obviously by treating with decoction Maogendihuang. Comparing with before treatment,there is very marked different after treat by 1 month、3 month、6 month(p0.01)；In comparison group，Comparing with before treatment,there is marked different after treat by 3 month、6 month(p0.05).2.Contrast two group before and after treatment, the treatment groups counts of uric sediment red blood bell are lest than those of the comparison group after treating 1 months 、3 months and 6 months markbaly (p0.05，p0.01，p0.01).3.The total efficiency of the treatment group is 95%, it is superior to the comparison group,whose efficiency is 58.3(p0.01). Conclusion:1.The peditric IH often characterize“asthenia in origin and asthenia in superficiality”in clinic,“Yin asthenia and Heat in blood”is the important pathogenesis of isolated IH, Yin asthenia is essence,Heat in blood is representation,they influence one another,be cause and effect each other.2.“To increase yin and removing heat to cool blood”is the important principle in treating IH.If the child charactering timepiece 、fievre、sthenia syndrome，removing pathogenic and to cure the scale first；When exogenous evil or pathogenetic condition rev down or disappearanced，sreengthening body resistance and removing pathogenic factor、aetio-scale amphi-treat or reinforce deficiency and strengthening body resistance.3.“To increase yin and removing heat to cool blood”is applied to treat IH in clinic,can reduce the excretion of uric red blood cell,improve crurative effect.MeSH Term：hematuria/tcm ther Hematuria/drug ther decoction Maogendihuang/ther use increase yin and removing heat to cool blood drugs/ther use comparative study child茅根地黃湯治療兒童孤立性血尿的療效觀察前 言INTRODUCTION兒童孤立性血尿（IH）是指僅有血尿，而無其它臨床癥狀、化驗改變及腎功能改變者，指腎小球源性血尿,分為持續(xù)性和再發(fā)性1，多見的臨床表現(xiàn)有兩種：其一為復發(fā)性肉眼血尿，兩次發(fā)作間尿常規(guī)檢查正常或有鏡下血尿，肉眼血尿發(fā)作的誘因有呼吸道感染、劇烈體力活動等；另一種為持續(xù)鏡下血尿，多數(shù)在體檢或其他疾病常規(guī)驗尿時被發(fā)現(xiàn)。我國1986年對214歲224291名兒童進行尿過篩檢查,結(jié)果診斷為IH者942名,占0.42%2。1996年中華醫(yī)學會兒科學會腎臟病學組統(tǒng)計2315例腎活檢兒童中，單純性血尿231例，占10%3。IH其確切發(fā)病機制尚不清楚，既往研究主要集中在腎小球基底膜方面，如免疫復合物引起的腎小球基底膜損傷及基底膜先天異常等，目前發(fā)現(xiàn)紅細胞本身異?？赡茉谘虻男纬芍邪l(fā)揮重要作用4。由于患者無明顯癥狀體征,常不予重視。近年來隨著腎臟病理學檢查的普及與開展，發(fā)現(xiàn)兒童孤立性血尿的病理改變多樣化,部分已經(jīng)出現(xiàn)腎小球硬化等現(xiàn)象5,6,而腎小球硬化則有可能逐漸發(fā)展為慢性腎功能衰竭,所以重視疾病早期階段的防治,將有助于減少腎功能衰竭的發(fā)生發(fā)展7。因此，如何提高兒童孤立性血尿的緩解率、降低復發(fā)率，減緩進入腎功能不全期的速度成為小兒腎臟病醫(yī)師長期探索的重要課題。目前國內(nèi)外治療IH仍以對癥處理為主，雖能緩解部分病例和降低復發(fā)率，卻無明確有效的治療方法。IH在中醫(yī)學稱為“尿血”，屬“血證”范疇，病變臟腑主要在腎與膀胱，病理因素為熱、瘀、虛，因正氣虛，既易感受外邪，亦易使?jié)駸嵝皻饬魬?，又易致氣血失調(diào)，氣滯血瘀，從而形成熱瘀虛互為因果的病理狀態(tài)8。關(guān)于血證的治法，血證論中提出“止血、消瘀、寧血、補虛”四大基本治法，歷代醫(yī)家治療血尿也依從此法，臨證靈活運用。導師在臨床與實驗中總結(jié)經(jīng)驗，根據(jù)小兒特有的病理生理特點，認為陰虛血熱是導致IH發(fā)生與發(fā)展的重要病理因素和發(fā)病機制。陰虛為本，血熱為標，兩者相互影響，互為因果。此外，IH患兒多素體稟賦不足、易感受外邪，或者飲食不節(jié)、脾胃健運失職，水濕內(nèi)停，郁而化熱，濕與熱結(jié)，而致濕熱內(nèi)生。因此，認為IH患兒存在虛證的同時，常常兼夾有外感、血瘀、濕熱等。并制定小兒IH治法為滋陰清熱涼血法。臨證選用茅根地黃湯加減，臨床取得較滿意的療效。資料與方法MATERIALS AND METHODS1 臨床資料1.1 病例來源:病例選自2004年1月至2006年1月在福建中醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院門診及住院的兒童孤立性血尿患兒。1.2 病例選擇:1.2.1 診斷標準:2，9，10取新鮮清晨排空尿10ml，離心沉淀（1500轉(zhuǎn)/分，5min）取尿沉渣標本做顯微鏡檢查，如每高倍視野3個，尿紅細胞計數(shù)8000個/ml。相差顯微鏡觀察尿紅細胞畸形率60%。無血生化、腎功能、免疫學及影像學異常無蛋白尿、水腫、高血壓。1.2.2 納入及排除標準:凡符合以上診斷標準的316歲患兒均可納入，并根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查排除：1.由系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、乙型肝炎等所致的繼發(fā)性腎小球疾病和泌尿系感染及先天性腎臟畸形等非腎小球性血尿。2.經(jīng)實驗室檢查有出血傾向者；3.過敏體質(zhì)者；4.合并有原發(fā)性心、腦血管、肝和造血系統(tǒng)疾病者；5.不符合納入標準，未按規(guī)定服藥，無法判斷療效者。1.3 研究對象分組:將符合以上診斷標準的患兒共32例，（其中反復發(fā)作性肉眼血尿6例，持續(xù)性鏡下血尿26例）按簡單隨機的方法分為中藥治療組和西醫(yī)治療對照組。治療組采用中藥治療，對照組以西醫(yī)對癥治療為主，觀察兩組臨床療效。兩組間一般資料（性別、年齡、病程）經(jīng)齊同性檢驗均有可比性。1.3.1中醫(yī)治療組:20例，男14例，女6例；年齡316歲，其中310歲14例，10歲6例，平均年齡7.873.7歲；病程3天4年，其中1年的12例，12年7例，2年1例。1.3.2 西醫(yī)對照組:12例，男9例，女4例；年齡416歲，其中410歲8例，10歲4例，平均年齡8.633.92歲；病程1個月5年，其中1年的8例，12年3例，2年1例。2 研究方法:2.1治療方法: 治療組：基本方茅根地黃湯：生地黃15g山萸肉9g山藥9g澤瀉6g牡丹皮6g茯苓6g白茅根30g連翹12g白花蛇舌草6g茜草6g。發(fā)作期以清熱涼血止血為主，重用涼血止血藥加減；緩解期以滋陰為主進行加減。日1劑，水煎300ml，分早晚兩次溫服，療程6個月。對照組：維生素E50mg，每日1次，口服；潘生丁12.5-25mg，每日3次，口服；復方蘆丁1片,每日3次，口服；有感染癥狀者予抗感染及對癥處理。療程6個月。2.2 觀察內(nèi)容:2.2.1實驗指標:治療前后和治療期間進行尿常規(guī)、尿沉渣檢查。2.2.2 療效判定:按照中藥新藥治療血尿臨床研究指導原則11療效標準為：(1)顯效：離心尿鏡檢紅細胞數(shù)8000個/ml。(2)有效：離心尿鏡檢紅細胞數(shù)減少50以上。(3)無效：離心尿鏡檢紅細胞計數(shù)減少不明顯。2.4 統(tǒng)計方法：計數(shù)資料用以均數(shù)標準差表示，治療前后組內(nèi)比較及組間比較用t檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗，兩組間一般資料采取齊同性檢驗。采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行。結(jié) 果RESULTS表1.兩組治療前后尿紅細胞定量比較： 尿鏡檢紅細胞數(shù)（個/ul）（xs）組別 例數(shù) 治療前 1月后 3月后 6個月后治療組 20 207.75165.58 99.255.5 53.7024.35 34.6014.32 對照組 12 247.33188.68 226.42162.82 178.42125.51 151.08107.54 注：與治療前比較，P0.05，P0.01；與對照組比較，P0.05，P0.01。表1結(jié)果表明：1.治療組經(jīng)過中藥治療后尿沉渣紅細胞計數(shù)明顯減少，治療1月后、3個月、6個月后分別與治療前相比均有非常顯著差異（P0.01）；對照組治療3個月、6個月后分別與治療前相比均有顯著差異（P0.05）2.兩組治療前后對照比較：治療組在治療1個月后尿沉渣紅細胞計數(shù)較對照組有顯著差異（P0.05），治療組在3個月和6個月的尿沉渣紅細胞計數(shù)較對照組均有非常顯著差異（P0.01）表2.兩組治療6個月后療效比較：組 別 例數(shù) 顯效 有效 無效 有效率（%）治療組 20 3(15%) 16(15%) 1(15%) 19(95%) *對照組 12 2(16.7%) 5(41.7%) 5(41.7%) 7(58.3%)注:P0.01.表2結(jié)果表明：中醫(yī)治療組顯效3例，有效16例，無效1例，總有效率95；而西醫(yī)對照組顯效2例，有效5例，無效5例，總有效率58.3%，中醫(yī)治療組總有效率明顯優(yōu)于西醫(yī)對照組（P0.01）。討 論DISCUSSION1.中醫(yī)學對IH的認識1.1 病因、病機血尿，中醫(yī)學稱之為“尿血”，對其記載首見于內(nèi)經(jīng)，稱之為“溺血、溲血”。如素問氣厥論曰：“胞移熱于膀胱，則癃，溺血”，靈樞熱病曰：“熱病七日八日，脈微小，病者溲血”。尿血病位在腎與膀胱，同時與脾臟關(guān)系密切，其主要的病機是熱傷脈絡(luò)及脾腎不固。引起血尿的原因諸多，病機復雜多變。歸納起來是虛、瘀、熱三者為患12。腎小球性血尿的基本病性屬熱。素問至真要大論說：“水液混濁，皆屬于熱。”金匱要略五臟風寒積聚病更明確提出：“熱在下焦者則尿血。”太平惠民合劑局方認為：“夫血尿者，是膀胱有客熱，血滲于脬故也。血得熱則妄行，故因熱流散，滲于脬內(nèi)而尿血也。”熱有實有虛，實者多為風熱邪毒侵犯咽喉，下循足少陰經(jīng)，入腎灼絡(luò)迫血，即諸病源候論所謂“風邪入于腎則尿血”；其虛者，多因素體腎陰虧虛，或邪熱耗傷腎陰，“血得溫而妄行滲于胞而尿血”。景岳全書血證中說：“血本陰精。不宜動也，而動則為?。谎鳡I氣，不宜損也，而損則為病。蓋動者多由于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無以存”。在火熱之中、又有實火與虛火之分。外感風熱，濕熱內(nèi)蘊，肝郁化火，下焦?jié)駸岬冉詫賹嵒?；而陰虛火旺之火則屬虛火。1.2 辨證論治對于血尿的治法，丹溪心法提出治療尿血采用清熱涼血、瀉下止血、養(yǎng)血止血的方法。血證論提出“止血、消瘀、寧血、補虛”為治療血證的四法。后代醫(yī)家多據(jù)此四法臨證運用。對血尿的治療，有以病分型，有辨證分型，有基礎(chǔ)方加減。葉任高13分為：陰虛內(nèi)熱型，氣陰兩虛型，腎氣虛型，認為血尿的辨證論治需注意以下要點：辯血色血尿的治療用藥，強調(diào)辨證和辨病相結(jié)合，初病宜見血先止血，久病宜見血須治本；血尿多兼血瘀，故應重視活血；對于反復發(fā)作血尿患者，應采取治本方法，益氣攝血。聶莉芳14把IgA腎病血尿分為急性發(fā)作期與慢性遷延期。急性發(fā)作期的病機以邪實為主，慢性遷延期的病機以正虛為主，而以脾腎氣陰兩虛最為多見。認為IgA腎病的血尿因熱因虛而致者多見，因瘀而致者少見，故應慎用活血化瘀藥，否則可使尿血加重，以致腎病患者的血尿遷延難愈。劉渡舟12認為血尿，治應育腎陰、清濕熱并施。時振聲15研究認為血尿病位多在于腎，病性多屬陰虛。滋腎養(yǎng)陰為治本之法，并將本病分為風熱外感、下焦熱甚、濕熱蘊結(jié)、氣陰兩虛等證型，虛實兼調(diào)，標本同治。2.現(xiàn)代醫(yī)學對IH的認識2.1 病因兒童血尿病因多而復雜，兒童單純性血尿常見的疾病16為:IgA腎病、系膜增生性腎炎、薄基底膜病和Alport綜合征。既往在缺乏腎活檢的手段時，孤立性血尿17被冠以“良性再發(fā)性血尿”。開展腎活檢以來對這類患兒大多采用組織學診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其病因主要為IgA腎病及部分不典型急性腎小球腎炎，分別占544及316。此點有別于國外文獻報道，Piqueras等6在對322例小兒血尿的病理分析中,發(fā)現(xiàn)主要病因依次為A1port綜合征(267)，IgA腎病(242)及薄基底膜腎病(155)。雖然血尿病因復雜，但感染多為血尿的誘發(fā)因素，控制感染是減少血尿發(fā)病率的重要環(huán)節(jié)；避免腎損害藥物的使用是降低血尿的重要措施18。2.2發(fā)病機制 目前現(xiàn)代醫(yī)學認為血尿的發(fā)生機制有19：免疫機制介導的腎小球基底膜損傷；循環(huán)免疫復合物(或原位免疫復合物)沉積于腎小球，激活補體，引起免疫炎癥損傷，導致腎小球基底膜斷裂，通透性增加，紅細胞濾出，出現(xiàn)血尿。腎小球基底膜結(jié)構(gòu)異常：如薄基底膜腎病、A1port綜合征。組織血管的損傷：如高鈣尿癥的鈣微結(jié)晶、結(jié)石、腫瘤、感染、藥物、創(chuàng)傷等對腎小管、腎間質(zhì)、尿路等組織血管的直接破壞引起血尿。腎靜脈血流動力學改變：如左腎靜脈壓迫綜合征，因左腎靜脈受壓，導致腎靜脈內(nèi)壓力增高，腎臟瘀血、缺氧，在腎盞與其周圍的靜脈叢之間形成異常交通而發(fā)生血尿。其他出血性疾?。阂虺瞿獧C制障礙引起全身性出血，包括血尿，如血友病、血小板減少性紫癜、新生兒自然出血癥等。腎小球性血尿是指紅細胞通過腎小球濾過膜出現(xiàn)尿中，其確切發(fā)病機制尚不清楚,目前發(fā)現(xiàn)紅細胞本身異?？赡茉谘虻男纬芍邪l(fā)揮重要作用4，可能機制有：紅細胞表面電荷性質(zhì)改變：正常成熟紅細胞胞膜表達負電荷，基底膜也表達負電荷，因此當紅細胞靠近基底膜時，電荷排斥導致紅細胞很難從基底膜漏出。而當紅細胞表面電荷改變時，則易于漏出。紅細胞變形能力增強：如果紅細胞變形能力增強，紅細胞就更容易擺脫基底膜的障礙，穿過基底膜形成血尿。另外有學者認為，紅細胞的變形能力越強，越易通過腎小球濾過膜，該能力與年齡呈負相關(guān)；促使血細胞變形的外力也是相關(guān)因素20。2.3診斷目前兒童血尿診斷多為以下三步驟:步驟一:明確真性血尿。除外利福平等藥物或體內(nèi)代謝物造成的紅色尿和血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿，除外月經(jīng)等外部血混入尿液等假性血尿。步驟二:通過臨床綜合評價進行血尿來源的定位。應重視臨床基本檢查和化驗在血尿來源定位中的作用。血尿定位對于認清血尿的性質(zhì)、判斷預后和進行下一步針對性檢查十分重要，是關(guān)鍵一步。步驟三:血尿病因的尋找。血尿的病因不同，預后完全不同，所以依然十分重要。1979年Birch，1982年Fairley等應用相差顯微鏡鑒別尿中紅細胞形態(tài)，以區(qū)別腎內(nèi)和腎外血尿，這種鑒別紅細胞形態(tài)學的方法是可用的。但檢驗者一定要有識別尿中變形紅細胞的經(jīng)驗和熟練的操作技術(shù)21。尿RBC形態(tài)學檢查目前是尿RBC定位方法中普遍采用的項目,其腎性血尿的診斷標準尚有待統(tǒng)一,常見的有16：(1)尿RBC嚴重變形率(面包圈樣、穿孔樣、芽孢樣)30%；(2)畸形RBC率60%；(3)多形型(尿RBC形態(tài)3種)；(4)特定單一變形率(面包圈樣)5%,同時穿孔樣RBC(即G1細胞)1個。研究發(fā)現(xiàn)22應用尿紅細胞畸形率判斷腎小球性腎炎與非腎小球性腎炎的結(jié)果,與臨床診斷符合率達90%。特別強調(diào)的是在進行紅細胞畸形率分析時,一定要結(jié)合:(1)紅細胞大小；(2)紅細胞形態(tài)；(3)血紅蛋白分布3個方面來考慮，而不是一味地計算畸形紅細胞占紅細胞總數(shù)的百分比。2.4 病理分型隨著腎活檢的廣泛開展和病理診斷水平的不斷提高，IH的診斷治療已從單純根據(jù)臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)到結(jié)合組織形態(tài)學及免疫病理學進行分析的階段。IH的病理類型雖較復雜，但也具有一定的臨床特征。小兒IH的病理類型1主要有IgA腎病、薄基底膜病、輕微病變型腎病及局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）等。各種病理改變在PNS中所占的比例各家報告不一，這與患者年齡、來源（即非選擇病例或治療中心的轉(zhuǎn)診病例）、腎穿刺指征不一而異。遺傳性腎小球基底膜病(TMN和AS)23是小兒孤立性血尿的最常見的原因,占全部資料的42.2%,TMN明顯多于后者,占全部資料的24.5%。國內(nèi)兒科腎臟病學組24于上世紀90年代曾匯集全國各地單純性血尿(2001年更名為孤立性血尿)腎穿刺活檢341例，病理類型分布如下：肉眼血尿110例分屬15種病理類型，以IgA腎病最為常見，占355，其次為系膜增生性腎炎210，輕微病變145，薄基底膜腎病110等；鏡下血尿231例，以系膜增生性腎炎為最常見占43.7，以下依次為局灶性節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)134，IgA腎病117，輕微病變10等。甘衛(wèi)華等25報道，所觀察的428例血尿患兒中，診斷為腎小球性血尿的超過321例（75%），說明在兒童期，血尿大多來源于腎小球損害。其中具備腎活檢資料的321例血尿患兒中IgA腎病占42.1%，MsPGN占37.4%，薄基底膜腎病占5.63%，Alport綜合征占3.4%，其他占11.8%.目前有學者認為IH腎活檢指征是16:(1)孤立性血尿持續(xù)6個月；(2)孤立性血尿伴有陽性家族史；(3)持續(xù)性肉眼血尿24周；(4)血尿合并蛋白尿(定量1g/24h)；(5)血尿伴有不明原因高血壓或腎功能減退。2.5 預后 再發(fā)性肉眼血尿(1L尿中含血量超過1ml即可呈肉眼血尿),因系再發(fā)性,肉眼血尿一旦消失尿檢可正常,應繼續(xù)隨訪，不可誤診為痊愈。持續(xù)性或再發(fā)性鏡下血尿相對多見，一樣不可忽視?，F(xiàn)代醫(yī)學目前對兒童IH尚無特殊療法，主要以抗炎、止血、抗凝、避免損傷腎臟的藥物對癥治療。有關(guān)研究26表明：表現(xiàn)為單純持續(xù)鏡下血尿和單純發(fā)作性肉眼血尿的病變相對輕，而持續(xù)性鏡下血尿及持續(xù)性肉眼血尿的病變相對重。從病理角度綜合光鏡、電鏡及免疫熒光結(jié)果來看，輕度系膜增殖性腎小球腎炎及輕微病變、毛細血管內(nèi)增生性腎炎占病例的大部分，為85%，此3種病理類型總體預后相對較好，很少患者會發(fā)展為進行性腎小球硬化及腎功能不全。而局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎、硬化性腎炎、彌漫性系膜增殖性腎炎、薄基底膜腎病等共占15%，其預后相對較差這部分患者主要為持續(xù)性血尿。IgA腎病17通常表現(xiàn)為孤立性鏡下血尿，但常在呼吸道感染時伴有短暫的肉眼血尿，且有反復發(fā)作的特點。其預后雖總體較好，但仍有少部份患兒會發(fā)展成進行性腎小球硬化和腎功能不全。研究發(fā)現(xiàn)27鏡下血尿的腎小球硬化比例、舒張壓和Scr值比表現(xiàn)為肉眼血尿稍高，但未能發(fā)現(xiàn)兩者腎存活率的差異，提示表現(xiàn)為發(fā)作性肉眼血尿IgA腎病患者可能比持續(xù)性鏡下血尿者更早就醫(yī)，故病情稍輕。但血尿類型對預后的影響有限。呈孤立性血尿的IgA腎病病理改變輕，中期預后好，但應注意臨床與病理不符，要并長期隨訪、監(jiān)測腎功能進展的指標。兒童孤立性血尿患者28雖然腎功能正常卻已存在細胞外基質(zhì)(ECM)代謝活躍,尿中型膠原(CL-)和尿?qū)诱尺B蛋白(LN)可間接反映腎小球系膜基質(zhì)增生、系膜細胞增多、腎小管病變及腎小球硬化的程度。采用檢測尿中CL-和LN成分的方法作為監(jiān)測病情變化,對動態(tài)觀測判斷疾病的預后、進展具有一定的臨床意義。目前國內(nèi)研究29腎穿刺血尿患兒按其腎組織進行光鏡、電鏡、免疫熒光檢查及病理損害積分；對其臨床、病理及病理損害積分對比分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)類型的血尿病理改變類型差異無顯著性，病理損害程度不完全與臨床血尿輕重成正比。國外Mariani17在對1000名血尿病人的研究中也發(fā)現(xiàn)，導致其出現(xiàn)血尿的原發(fā)病很嚴重，而其尿中紅細胞均未超過3個HPF，所以當對兒童篩查到尿檢異常時，不能忽視進一步的檢查和隨訪，以免因輕視病情而延誤了及時治療。近年腎小管一間質(zhì)損害10在腎小球疾病進展中的作用日益受到重視。腎小管間質(zhì)損害以小管萎縮、擴張、間質(zhì)纖維化和炎性細胞浸潤等為主。故應重視IH其腎小管的伴隨病變。當前已開展尿酶譜、尿系列蛋白的檢查如尿視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)等可作為非創(chuàng)傷檢查的檢測項目。4.導師的學術(shù)思想和臨床經(jīng)驗導師在總結(jié)自己多年的臨床經(jīng)驗和科研實驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)學對血尿病因病機、辨證論治的闡述和現(xiàn)代醫(yī)學對IH的發(fā)病機制、病理類型、臨床治療的研究最新進展，根據(jù)小兒特有的病理生理特點，認為陰虛血熱是導致IH發(fā)生與發(fā)展的重要病理因素和發(fā)病機制。陰虛為本，血熱為標，兩者相互影響，互為因果。此并據(jù)此制定小兒IH治法為滋陰清熱涼血法。臨證選用茅根地黃湯加減，臨床取得較滿意的療效。4.1導師對IH的認識 4.1.1 發(fā)病機理 根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，導師認為，IH的發(fā)生涉及脾、腎二臟，但腎臟起主要作用，“其本在腎”。腎與血在生理上密切相關(guān)。血液“生化于脾，總統(tǒng)于心，藏于肝，宣布于肺，施泄于腎”（古今圖書集成醫(yī)部全錄），其生成和運行是五臟功能協(xié)調(diào)的表現(xiàn)。腎內(nèi)居原陰原陽，對全身臟腑、組織起著滋養(yǎng)、濡潤、溫煦、氣化作用。“陽虛血必凝，陰虛血必滯”（周學海讀醫(yī)隨筆），若腎陽虛，“陽虛則陰盛，陽虛則寒”，寒滯經(jīng)脈，血受寒則凝；若腎陰虛，“陰虛則陽盛，陰虛則熱”，“血受熱則煎熬成塊”（醫(yī)林改錯），熱迫血溢于脈外可致血尿。在發(fā)病上則認為，小兒稟賦不足、久病體虛、外邪入里等皆可導致陰虛血熱。后天失養(yǎng)，氣血生化乏源，身體虛弱，抵抗能力下降，使患兒對外界各種刺激因素的適應能力減弱，邪熱（風熱、濕熱、熱毒）入里，病情進一步發(fā)展，耗傷腎陰，“水病累血”、“血病兼水”，水停氣阻、郁而化熱，陰虛生火、熱盛血耗，灼傷腎及膀胱血絡(luò)，則血隨尿出。因此，導師形成了對IH發(fā)病機制的獨到見解，認為陰虛血熱是導致發(fā)生與發(fā)展的重要病理因素和發(fā)病機制。4.1.2導師治療IH的臨床經(jīng)驗 在臨床中導師對兒童IH運用滋陰清熱涼血法治療，滋陰治本同時配合清熱、涼血活血等去邪之法以治其標。具體運用時，根據(jù)不同階段的主要病理特點選擇諸法的單用或合用。若感受風邪、濕毒、濕熱諸邪，證見表、熱、實證者，先去邪以急則治其標；在外邪或癥情減緩或消失后，當扶正去邪、標本兼治或繼以補虛扶正。導師認為臨床治療血尿需注意以下幾點：1.發(fā)作期清熱宜甘寒解毒，涼血疏達，不可過用苦寒，以免損傷脾胃，凝滯氣機；緩解期滋陰宜清潤補虛，通達活絡(luò)，不可過用滋膩，以免礙胃斂邪。2.在病程中出現(xiàn)外感證，分外感風寒、風熱兩型，分別以荊防敗毒散加減和銀翹散加減；出現(xiàn)濕熱淋證，選加清熱利濕通淋之方藥如土茯苓、萹蓄、黃芩等加減治療。血尿明顯者選加藕節(jié)、紫珠草、小薊；陰虛明顯者選加二至丸。3.并認為止血切勿留瘀。血尿一證，其病機總由血不循經(jīng)而致，對其治療當以止血為要，使血止絡(luò)寧，其病自愈。但亦應注意治療之時應寓活血于止血中，選用茜草、白茅根、三七等兼有涼血活血作用的止血藥用于腎性血尿的治療。4.發(fā)作期讓患兒注意休息，避免感染和勞累。茅根地黃湯方實為六味地黃丸合白茅根、連翹、白花蛇舌草、茜草加減化裁而成。方中生地、白茅根、連翹三藥養(yǎng)陰生津、清熱瀉火，為君藥，主益腎涼血止血；山茱萸補益肝腎、收斂固澀，山藥益氣養(yǎng)陰、補脾腎、固腎精，茯苓、澤瀉共同配合加強益腎健脾固精、滲濕之功；丹皮清泄肝火，并制約山茱萸之溫；白花蛇舌草、茜草清熱解毒、活血涼血。全方共奏補腎氣、滋腎陰、清熱涼血之功。六味地黃丸由錢乙始創(chuàng)，主要是針對小兒“腎無實，主虛也”的病理特點，用于治療小兒腎虛，歷代稱之為“補陰之神方”。此方充分照顧到小兒“稚陰稚陽，陽常有余、陰常不足；臟腑柔弱，易虛易實，易寒易熱”的生理病理特點，酸苦甘辛咸淡六味俱備，雖然腎肝脾三臟都補，但以補腎陰為主，且寓有陰陽互根之意；方中三補治本，三瀉治標，標本兼顧，滋補而無戀邪之弊?，F(xiàn)代研究表明，六味地黃方對免疫系統(tǒng)具有雙向調(diào)節(jié)作用，還能抗凝固、抗纖溶和抗血小板聚集。臨證應用時，為了便于化裁，改丸劑為湯劑；為了加強“涼血”之功，改滋膩之熟地黃為生地黃。茅根地黃湯方中白茅根，最早記載于神農(nóng)本草經(jīng)，性寒味甘，涼血止血，清熱利尿，本草綱目曰：“甘能除伏熱，利小便，故能止諸出血”，本草正義曰：“寒涼味甚甘，能清血分之熱，而不傷于操，又不粘膩，故涼血不慮其積瘀”；連翹,性涼味苦，清熱解毒，散結(jié)消腫，藥性論曰：“主通利五淋，小便不通,除客家煩熱”，藥品化義曰：“連翹，總治三焦諸經(jīng)之火，心肺居上，脾居中州，肝膽居下，一切血結(jié)氣聚，無不調(diào)達而通暢也，但連翹治血分功多，柴胡氣分功多”，取其清血分結(jié)熱而通淋；白花蛇舌草性寒味甘，清熱解毒、利濕通淋。茜草性寒味苦，涼血化瘀止血。本草綱目曰：“通經(jīng)脈，治骨節(jié)風痛，活血行血。”白茅根、連翹、白花蛇舌草、茜草共四藥清熱涼血而不傷陰，止血而不留瘀，同時配合六味地黃湯滋陰清熱、涼血活血。5.結(jié)果分析及探討本研究結(jié)果顯示：32例IH患兒辨證治療過程中，其臨床療效不相同。治療組療效優(yōu)于對照組：1.治療前后比較：與治療前相比，治療組經(jīng)過中藥治療后尿沉渣紅細胞計數(shù)明顯減少，1個月、3個月、6個月后均有非常顯著差異(P0.01)；顯示滋陰清熱涼血法治療IH，能明顯減少尿沉渣紅細胞計數(shù)，說明中藥的療效非常顯著。2.兩組間治療前后比較：治療前兩組無顯著差異，治療1個月中藥治療組尿沉渣紅細胞計數(shù)明顯少于對照組(P0.05)；治療3個月、6個月后中藥治療組尿沉渣紅細胞計數(shù)減少均較西藥對照組有非常顯著差異(P0.01，P0.01)；表明滋陰清熱涼血法治療IH，在減少尿沉渣紅細胞計數(shù)方面優(yōu)于西醫(yī)對照組。3.療效比較：治療組在治療6個月后總有效率為95%，與對照組(58.3%)比較，差異非常顯著(P0.01)，從而進一步表明滋陰清熱涼血方茅根地黃湯具有提高臨床治療效果的作用。小 結(jié)CONCLUSION1.現(xiàn)代醫(yī)學認為血尿的發(fā)生機制尚不清楚，可能與免疫機制介導的腎小球基底膜損傷、腎小球基底膜結(jié)構(gòu)異常及紅細胞本身異常有關(guān)，兒童孤立性血尿的病理改變多樣化,預后因素不明確?，F(xiàn)代醫(yī)學目前主要以對癥治療為主，尚無特殊療法，要長期隨訪、定期監(jiān)測腎功能進展、檢驗治療效果，從而找到有效治療方法。2.導師根據(jù)小兒特有的病理生理特點，認為陰虛血熱是導致IH發(fā)生與發(fā)展的重要病理因素和發(fā)病機制。陰虛為本，血熱為標，兩者相互影響，互為因果。并據(jù)此制定小兒IH治法為滋陰清熱涼血法。根據(jù)不同階段的主要病理特點選擇諸法的單用或合用。若在病程中出現(xiàn)外感證，當急則治其標；在外邪或癥情減緩或消失后，緩則治其本，當扶正去邪、標本兼治或繼以補虛扶正。3.本研究結(jié)果顯示滋陰清熱涼血法治療IH患兒，能明顯減少尿沉渣紅細胞計數(shù)，臨床療效顯著。所以在中醫(yī)臨床中我們可以對IH進行辨證治療，尤其對于一些不具備腎活檢、進行腎臟病理診斷條件的基層醫(yī)療單位，具有一定的經(jīng)濟效益和社會效益。但是，由于中醫(yī)辨證治療的標準不盡相同以及腎臟病理活檢的選擇性，且目前并未發(fā)現(xiàn)能夠監(jiān)測腎功能進展的較好指標，中醫(yī)治療機理及療效研究還不甚明了，結(jié)論尚不統(tǒng)一，還需要按照循證醫(yī)學的要求，有系統(tǒng)、有規(guī)劃、有目的地開展大樣本、多中心的研究，以進一步明確，從而更好的指導中醫(yī)臨床治療，提高療效。參考文獻REFERENCES1.楊錫強、易著文.小兒腎小球疾病的臨床分類.兒科學M2004：361-363.2.楊霽云、白克敏.血尿.小兒腎臟病基礎(chǔ)與臨床M.2000:198-208.3.中華醫(yī)學會兒科學會腎臟病學組.我國小兒腎小球疾病腎組織病理J.中華兒科雜志，1996，34（5）：319-323.4.耿文茂、白海濤.小兒血尿的發(fā)病機制.全國兒童暨慢性腎衰專題討論會論文匯編.2004：485.5.郭怡清,周一平,郭慕依等.小兒單純性血尿的臨床和病理J.中華腎臟病雜志,1995,11(4)2000-2003.6.Piquras 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謝ACKNOWLEDGEMENT本課題是在導師曾章超教授的悉心指導下完成的。衷心地感謝恩師三年的諄諄教誨，從中獲益匪淺，今后無論是在為人處事、學習和工作方面都將享用不盡。本課題在實施期間，得到了福建省人民醫(yī)院兒科林東紅主任、鄭健、李學麟等多位老師及腎內(nèi)科的王智主任、吳競副主任醫(yī)師、鄭京副主任醫(yī)師、洪江淮主治醫(yī)師、丘余良主治醫(yī)師的熱心指導和幫助。另外，福建省人民醫(yī)院檢驗科林青主任及其他醫(yī)師等均給予了很大支持。在此，謹致以真摯的感謝！在學習和生活中，福建中醫(yī)學院研究生部楊敏部長及林濤、朱麗儀、翁峰等老師及科教科陳素、陳霞老師給予了極大的關(guān)心和幫助，同學魏金花、陳杰、邊莉、辛小卉等在課題研究過程中也給予了極大幫助，在此一并致以誠摯的感謝！在福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院兒科及南京軍區(qū)福州總院兒科實習期間獲益匪淺，他們治學嚴謹，為人師表，值得一生學習；對學生要求嚴格，關(guān)愛有佳，在此深表感謝！謹向被本文引用過資料的國內(nèi)外學者、專家致以誠摯的謝意！附錄APPENDIXES文獻綜述:腎性血尿的中醫(yī)辨證論治研究進展 血尿，分為肉眼血尿，鏡下血尿,是泌尿系統(tǒng)疾病常見癥狀。又分為腎小球性和非腎小球性。腎性血尿多見于IgA腎病?，F(xiàn)將近年中醫(yī)辨證論治腎小球性血尿的情況綜述如下。1.名醫(yī)辨證論治經(jīng)驗葉傳蕙教授1認為，血尿的病因不外實熱與虛熱。實熱的起因不外邪熱人里及郁火內(nèi)生；虛熱多因久病不愈，或濕熱久蘊，耗傷腎陰，陰虛則虛火內(nèi)生，灼傷腎及膀胱血絡(luò)，則血隨尿出。治療上分為風熱犯肺型，心火內(nèi)盛型，陰虛火旺型。強調(diào)止血切勿留瘀,治療應寓活血于止血中，多選用茜草、蒲黃、三七、血余炭等有活血作用的止血藥治療腎炎血尿。并認為邪實必先祛邪有外感者，應先治外感為主；有蛋白尿者，應首先清濕熱、祛瘀血；對合并有尿路感染者，常施以大劑清熱解毒、利尿通淋藥。并常加用西藥抗生素，以期迅速控制尿路感染，使血尿得減。葉任高2認為血尿的病理機制與熱傷血絡(luò)，迫血妄行；虛不攝血，血溢脈外；瘀血阻滯，血不歸經(jīng)有關(guān)。其性質(zhì)總屬本虛標實，臨床多具正虛邪戀表現(xiàn)，一般以正虛為主，所以辨證分型以正虛方面作主證分型，邪戀作為兼證處理。辨證論治分為：陰虛內(nèi)熱型：用二至丸加小薊飲子治療。氣陰兩虛型：大補元煎。脾腎氣虛型：補氣溫腎湯。血尿的辨證論治需注意以下要點：辯血色血尿的治療用藥，強調(diào)辨證和辨病相結(jié)合，初病宜見血先止血，久病宜見血須治本；血尿多兼血瘀，故應重視活血；對于反復發(fā)作血尿患者，應采取治本方法，益氣攝血，補中益氣湯為代表方。管競環(huán)3把慢性腎炎血尿的病機分為血熱妄行與氣不攝血。血熱分虛實，實熱多為外感或內(nèi)有蘊熱，虛熱為陰虛血熱，氣不攝血為脾不統(tǒng)血.聶莉芳4把IgA腎病血尿分為急性發(fā)作期與慢性遷延期。急性發(fā)作期的病機以邪實為主，慢性遷延期的病機以正虛為主，而以脾腎氣陰兩虛最為多見。認為IgA腎病的血尿因熱因虛而致者多見，因瘀而致者少見，故應慎用活血化瘀藥，否則可使尿血加重，以致腎病患者的血尿遷延難愈。孫郁芝5認為腎陰虧損、脾腎兩虛是形成血尿的根本原因；熱邪傷絡(luò)是血尿產(chǎn)生誘發(fā)或加重的因素，瘀血是發(fā)病過程中的病理產(chǎn)物。而血尿的反復發(fā)作每多在內(nèi)因的基礎(chǔ)上，外邪觸發(fā)而致或加重。張琪6分析IgA腎病血尿是屬于本虛標實的病癥，肝腎陰虛或氣陰兩虛是其本，為導致IgA腎病血尿發(fā)病的內(nèi)在因素；濕熱毒邪是其標，是促發(fā)以腎病血尿產(chǎn)生的外在原因，血尿形成的過程中，瘀血同濕熱一樣既是主要的病理產(chǎn)物，也是加重病情的重要因素，內(nèi)外合邪為本病的病因所在。并創(chuàng)治血尿八法：清熱利濕、解毒止血用加味八正散；疏風清熱、利濕解毒用清熱解毒飲；泄熱逐換、涼血止血法用桃黃止血湯；益氣陰利濕熱止血法用清心蓮子飲；益氣清熱、涼血止血選用益氣涼血湯；滋陰補腎降火法用知柏地黃湯加味；清熱、利濕止血法用溫腎利濕飲；健脾補腎、益氣攝血法用參柏地黃湯。鄭平東7認為腎性血尿的病因不外乎外邪侵襲、火熱內(nèi)蘊、氣虛失攝。本病為本虛標實、虛多邪少之證，病位在腎與膀胱，但與肺脾兩臟密切相關(guān)。風邪外襲是誘發(fā)本病的因素，氣陰不復、瘀血阻絡(luò)導致了本病纏綿難愈，而氣陰不足又易招致外感，外感又使氣陰進一步