自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀PPT課件

自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 1 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 2 自身免疫性肝病的分類 PBCPSCAIHAIC 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 3 肝內(nèi)膽汁淤積 肝炎病毒性自身免疫性酒精性 肝內(nèi)小膽管病變?cè)l(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性硬化性膽管炎排異反應(yīng)宿主抗移植性疾病 腸外營養(yǎng) 妊娠 炎性浸潤淀粉樣變淋巴樣變?cè)x樣變 良性復(fù)發(fā)性膽汁郁積 系統(tǒng)性感染 手術(shù) 藥物和激素 嬰兒期膽汁郁積綜合征 肝硬化 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 4 Liver 原發(fā)性膽汁性肝硬化 PBC Commonbileduct Duodenum Destructionofsmallbileducts GP200203 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 5 PBC的病理改變 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 6 病理分期 I期 非化膿性破壞性膽管炎期 匯管區(qū)炎癥 膽管周圍有淋巴 單核細(xì)胞浸潤 小葉間膽管破壞II期 膽管增生期 匯管區(qū)周圍炎癥 膽管增殖 閉塞 肉芽腫形成 肝細(xì)胞出現(xiàn)碎片樣壞死III期 纖維化期或肝硬化前期 碎屑樣 橋接樣壞死 纖維間隔形成 瘀膽IV期 肝硬化期 肝臟呈大小不等的再生結(jié)節(jié) 匯管區(qū)膽管消失 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 7 PBC的臨床表現(xiàn) 乏力70 皮膚瘙癢69 黃疸30 色素沉著55 肝臟腫大50 脾臟腫大30 黃色瘤20 無癥狀30 KaplowitzN LiverandBiliaryDiseases 2nded Willims Wilkins 1996 pp339 47 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 8 常與PBC共存的自身免疫性疾病 干燥綜合征70 90 關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)病15 20 硬皮病及其變形15 20 甲狀腺疾病15 20 扁平臺(tái)癬5 腎小管性酸中毒60 乳腺癌危險(xiǎn)性升高4倍 KaplowitzN LiverandBiliaryDiseases 2nded Willims Wilkins 1996 pp339 47 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 9 PBC 肝內(nèi)膽汁淤積的生化表現(xiàn) ALT AST輕度升高AKP rGT顯著升高膽紅素早期不高 中晚期升高膽固醇早期升高 晚期可降低膽汁酸升高 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 10 PBC的免疫學(xué)異常 自身抗體陽性率AMA AMA M296 RF70 SMA66 甲狀腺特異抗體41 ANA23 抗DNA抗體22 KaplowitzN LiverandBiliaryDiseases 2nded Willims Wilkins 1996 pp339 47 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 11 肝內(nèi)膽汁淤積的生化改變 AMA AMA M2肝內(nèi)膽汁淤積的生化改變 ALP升高6個(gè)月以上 組織學(xué)AMA AMA M2陽性 但生化 組織學(xué)正常者 應(yīng)隨訪 PBC的診斷 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 12 PBC的藥物治療 藥物 medicine 皮質(zhì)激素 corticosteroids 硫唑嘌呤 azothioprine 環(huán)孢素 cyclosporineA D 青霉胺 penicillamine 甲氨喋呤 Methotrexate 秋水仙素 cochicine 馬洛替脂 malotilate 沙利度胺 Thalidomide 熊去氧膽酸 UDCA efficacyprobaleminimalnonointrialminimalnonodefinite sideeffect 00 0 Schiff sDiseaseoftheLiver 8thed Philadelphia Lippincott Raven 1999 684 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 13 促進(jìn)膽汁分泌 Ca influx PKC MAPK Erk 1 2抗凋亡Opposecytotoxicityofhydrophobicbileacids免疫調(diào)節(jié) InhibitHLA I IIexpressioninhepatocytes bileductepitheliumInhibitproductionofIL 2 IL 4 IFNgbyPBMCCorticosteriod likeaction 熊去氧膽酸 UDCA 的作用機(jī)理 PaumgartnerG BeuersU Hepatology2002 36 525 31 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 14 UDCA減輕大鼠繼發(fā)性膽汁性纖維化 ServiddioG etal HEPATOLOGY2004 39 711 720 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 15 UDCA抑制嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤 治療前 治療后 MBP免疫組化 YAMAZAKIK etal HEPATOLOGY1999 30 71 78 HE染色 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 16 UDCA改善PBC患者的生化指標(biāo) 4years ParesA etal JHepatol2000 32 561 6 Placebon 93 UDCAn 99 U L 13 15mg kg day 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 17 UDCA延長PBC病人的生存期 存活概率 PoupanRE etal Gastroenterology1997 113 884 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 18 UDCA降低PBC的死亡率 PoupanRE etal NEnglJMed1994 330 1332 7 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 19 PBC 10year sUDCA PoupanRE etal Hepatology1999 29 1668 71 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 20 對(duì)UDCA無效的PBC的治療 Colchicine Methotrexate Budesonide Livertransplantation PoupanR JHepatol2000 32 suppl2 19 20 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 21 OLTimprovessurvivals 1yr83 5yr78 10yr67 Hepatology2001 33 22 7 400cases 2yr79 vs55 7yr68 vs22 Transplantation2002 224 7 73cases 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 22 Liver 原發(fā)性硬化性膽管炎 PSC Commonbileduct Duodenum Obliterativefibrosisofbileducts GP200203 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 23 原發(fā)性硬化性膽管炎典型病理改變 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 24 PSC的ERCP改變Diffuseinflammationandfibrosisofextra hepaticbileductswithandwithoutintra hepaticbiliarydiseaseANCA nonspecificAbsenceofbiliarycholelithiasisbiliarytractsurgerycholangiocarcinoma 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 25 PSC的診斷主要依據(jù) 臨床癥狀和體征病史 乏力 瘙癢 黃疸 肝脾腫大及炎性腸病的表現(xiàn) 血清生化改變 堿性磷酸酶升高 膽管造影上有硬化性膽管炎的典型改變 肝內(nèi)外膽管狹窄與擴(kuò)張相間而呈串珠狀改變 除外其它引起硬化性膽管炎的病因 其它膽系腫瘤 結(jié)石 創(chuàng)傷 手術(shù)史 先天性膽管發(fā)育異常 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 26 PSC的治療 同PBC 但UDCA劑量可提高至30mg kg day內(nèi)鏡治療明顯膽管狹窄檢測膽管癌和結(jié)腸癌 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 27 自身免疫性肝炎Autoimmunehepatitis AIH 診斷要點(diǎn) 女性多見 90 臨床表現(xiàn) 乏力 消化道癥狀 黃疸 肝脾腫大生化檢查 轉(zhuǎn)氨酶 TBil升高 球蛋白增高等自身抗體 ANA SMA 抗LKM1 抗SLA LP pANCA 抗ASGPR以及抗LC1肝活檢病理 界面性肝炎 匯管區(qū)漿細(xì)胞浸潤排出其他原因肝損害 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 28 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 29 存在ANA或SMA 高丙種球蛋白血癥 多發(fā)女性 71 AIH分型 皮質(zhì)類固醇治療有效 常伴甲狀腺炎 UC 類風(fēng)濕等 型AIH經(jīng)典型 舊稱狼瘡型 部分為肌動(dòng)蛋白抗體陽性 HLA單倍體為A1 B8 DR3和DR4 發(fā)病年齡為10 20歲和40 70歲兩高峰 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 30 血清抗肝腎微粒體 LKM 1 抗體陽性 或抗CYP2D6 抗核心序列254 271抗體陽性 ANA及SMA均陰性 多見于兒童 2 14Y 成人占4 西歐高發(fā) HLA單倍體為B14 DR3 C4A Q 易進(jìn)展為肝硬化 型AIH 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 31 抗可溶性肝細(xì)胞抗原 SLA 和抗肝 胰抗體 缺乏ANA及LKM 1抗體 可有SMA 抗肝膜抗原抗體及AMA 女性多 91 平均年齡37Y左右 型AIH 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 32 采用標(biāo)準(zhǔn)免疫血清學(xué)法測不到自身抗體 臨床有典型AIH表現(xiàn) 對(duì)糖皮質(zhì)激素有效 型AIH 原因不明慢性肝炎 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 33 治療 支持對(duì)癥治療免疫抑制劑治療糖皮質(zhì)激素和熊去氧膽酸硫唑嘌呤 肝移植 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 34 重疊綜合癥OverlapSyndromes 定義 兼有兩種自身免疫性肝病形式 如AIH和PBC AIH和PSC或PBC和PSC 可同時(shí)存在 順序出現(xiàn) 如先表現(xiàn)為PBC 然后為AIH 也可表現(xiàn)為疾病的變化 如從PBC轉(zhuǎn)變?yōu)锳IH 或從AIH轉(zhuǎn)變?yōu)镻BC 常常需要采取聯(lián)合治療 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 35 AIH PBC重疊綜合征 PBC1 ALP大于正常2倍或GGT大于正常5倍2 AMA陽性3 肝活檢明顯的膽管損害 AIH1 ALT大于正常5倍2 血清IgG增高2倍或抗SMA陽性3 肝活檢顯示中重度的匯管區(qū)或界面淋巴細(xì)胞性碎屑?jí)乃?ChazouilleresO etal PBC AIHoverlapsyndrome Hepatology1998 28 296 301 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 36 AIH PBC重疊綜合征 免疫抑制劑和細(xì)胞毒藥物強(qiáng)的松 40 60mg 日硫唑嘌呤 50 100mg 日布德松奈 3mg 2 d驍悉 霉酚酸酯 MycophenolateMofetil MMF 1 2g d環(huán)孢霉素 Cyclosporine 5 6mg kg d6 硫基嘌呤 1 5mg kg d氨甲喋呤 Methotrexate 7 5mg weekUDCA 優(yōu)思弗 15mg kg d 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 37 AIH和HCV重疊綜合征 HCV感染者65 可出現(xiàn)低滴度ANA SMA或抗甲狀腺抗體 約7 可出現(xiàn)低滴度抗LKM 1抗體 AIH患者檢測抗HCV抗體可出現(xiàn)假陽性 需要檢測HCVRNA確定 U Beuers JournalofHepatologyS9442 2005 S93 S99 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 38 AIH和HCV重疊綜合征 三種情況AIH 而抗 HCV假陽性慢性丙型肝炎 可有低水平自身抗體陽性AIH和慢性丙型肝炎同時(shí)存在發(fā)生率 成人10 兒童6 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 39 AIH HCV治療 AIH 免疫抑制劑治療慢性丙型肝炎 抗病毒治療AIH HepatitisC 免疫抑制劑治療密切觀察病情變化 U Beuers JournalofHepatologyS9442 2005 S93 S99 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 40 自身免疫性膽管炎AutoimmuneCholangitis AIC AMAnegativePBCImmunocholangitisin1987HybridofPBCandAIHOverlapsyndromesofAIHandPBC 自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀 41 自身免疫性膽管炎AutoimmuneChola