羊水栓塞病例及治療過程

羊水栓塞 天津市第四醫(yī)院麻醉科 女性 35歲 身高164cm 體重99kg 停經(jīng)9月入院待產(chǎn) 超聲示雙胎妊娠 既往體健 術(shù)前檢查 尿蛋白 羊水過多 診斷為雙胎妊娠 羊水過多 子癇前期 輕度 病人資料 L2 3間隙硬膜外穿刺置管行連續(xù)硬膜外麻醉 麻醉平面達T8水平 手術(shù)開始前快速輸注6 羥乙基淀粉500ml擴容 繼以乳酸鈉林格氏液持續(xù)輸注 麻醉方式 9時05分手術(shù)開始 BP110 70mmHg HR95次 分 SpO2100 9時14分 16分人工破膜分別娩出兩女嬰 1分鐘Apgar評分均為10分 胎盤胎膜娩出完整 宮縮欠佳 給予卡前列腺素氨丁三醇250 g肌注及縮宮素20u肌注 宮縮好轉(zhuǎn) 行子宮縫合 疾病過程 9時25分突然出現(xiàn)惡心 嘔吐 測BP85 55mmHg HR120次 分 繼之出現(xiàn)劇烈咳嗽 胸悶憋氣 伴SpO2下降至95 考慮羊水栓塞 立即面罩大流量吸氧 同時靜脈靜脈注射地塞米松20mg 甲基強的松龍50mg 另甲級強的松龍450mg入100ml生理鹽水靜滴 持續(xù)約5min后患者自覺癥狀明顯改善 血壓升至105 70mmHg 心率100次 分 SpO2100 繼續(xù)手術(shù)縫合 術(shù)后送ICU嚴密監(jiān)測無任何異常 1小時后送返病房 術(shù)后恢復(fù)順利 7天后痊愈出院 羊水栓塞定義 AFE是由于羊水物質(zhì)進入母血循環(huán)引起肺栓塞 休克 DIC等一系列嚴重癥狀的綜合征 發(fā)病率約為1 8000 80000 死亡率高達50 86 病因?qū)W 羊水中的有形物質(zhì) 扁平上皮 毳毛 胎脂 胎糞 粘蛋白等 進入母體血循環(huán)而引起的一系列病理生理變化 羊水栓塞 AFE發(fā)病機理 AFE確切發(fā)病機制尚不完全明確 有學(xué)者認為可能是一種無抗體參加的過敏樣反應(yīng) 當(dāng)羊水進入母體血液循環(huán)后刺激機體產(chǎn)生及釋放前列腺素 白三烯 組織胺 緩激肽和血栓素A2等致敏介質(zhì) 誘發(fā)支氣管痙攣 血管痙攣 增加血管壁通透性及促血小板凝集等效應(yīng) 從而短時間內(nèi)發(fā)生低氧血癥 肺動脈高壓 心排量銳減 甚至誘發(fā)急性肺水腫 休克 呼吸循環(huán)衰竭或DIC 嚴重者可致心跳驟停 肺小動脈栓塞肺血管痙攣肺動脈高壓左心回流量 左心排出量 急性肺水腫循環(huán)衰竭急性右心衰休克 凝血功能障礙 激活凝血系統(tǒng)激活纖溶系統(tǒng)出血 DIC 支氣管痙攣支氣管分泌 氧氣交換障礙 羊水及其內(nèi)容物 母體血循環(huán) 肺循環(huán) 過敏反應(yīng) 呼吸衰竭 低氧血癥 呼吸性酸中毒 器官損害 腎功能衰竭 AFE高危因素 宮縮劑使用不當(dāng)致子宮過強收縮胎膜早破或人工破膜高齡產(chǎn)婦或多胎經(jīng)產(chǎn)婦過期妊娠 巨大兒死胎前置胎盤 胎盤早剝手術(shù)助產(chǎn) 剖宮產(chǎn) 羊膜腔穿刺等導(dǎo)致病理性血竇開放過敏性體質(zhì) 羊水栓塞三要素 胎膜破 有較強的宮縮 血管開放 臨床表現(xiàn) 早期臨床多數(shù)表現(xiàn)為突發(fā)咳嗽 氣急 發(fā)紺 嘔吐 寒戰(zhàn) 煩躁不安 昏迷及血壓降低 肺部啰音等前驅(qū)癥狀和體征 如羊水侵入量極少 則癥狀較輕 有時可自行恢復(fù) 如羊水混濁或入量較多時相繼出現(xiàn)以下典型的臨床表現(xiàn) 呼吸循環(huán)衰竭 暴發(fā)型 前驅(qū)癥狀之后 很快出現(xiàn)呼吸困難 發(fā)紺 急性肺水腫時有咳嗽 吐粉紅色泡沫痰 心率快 血壓下降甚至消失 少數(shù)病例僅尖叫一聲后 心跳呼吸驟停而死亡 緩慢型 呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕 甚至無明顯癥狀 待至產(chǎn)后出現(xiàn)流血不止 血液不凝時才被發(fā)現(xiàn) 全身出血傾向 以大量陰道流血為主的全身出血傾向多系統(tǒng)臟器損傷 腎臟受損出現(xiàn)尿少 尿閉 血尿 氮質(zhì)血癥 腎功能衰竭 腦缺氧發(fā)生煩躁 抽搐 昏迷 診斷 主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn) 迅速作出初步診斷并立即組織搶救 輔助檢查X線攝片 典型者可見雙側(cè)彌漫性點片狀浸潤陰影 沿肺門周圍分布伴右心擴大及輕度肺不張 肺動脈或下腔靜脈中取血而找到羊水成分可確診 DIC實驗室檢查 1 血小板15秒 4 三P試驗陽性 5 試管法凝血時間 30分鐘 6 血涂片可見破碎的紅細胞 以上檢查有三項陽性方能診斷DIC DIC實驗室檢查的依據(jù) 3P試驗是血漿魚精蛋白副凝試驗的簡稱 凝血過程中形成的纖維蛋白單體可與FDP形成可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物 魚精蛋白具有使纖維蛋白單體從可溶性復(fù)合物游離出來的特性 纖維蛋白單體再聚合成不溶性纖維蛋白絲 呈膠凍狀態(tài) 因此 該試驗陽性反映纖溶亢進 纖維蛋白單體增多 正常值為陰性 3P試驗陽性 常見于彌散性血管內(nèi)凝血 DIC 伴繼發(fā)性纖溶的早期 美國AFE臨床診斷國家標準 產(chǎn)婦出現(xiàn)急性低血壓或心臟驟停產(chǎn)婦急性缺氧 表現(xiàn)為呼吸困難 紫紺或呼吸停止產(chǎn)婦凝血機制障礙 實驗室數(shù)據(jù)表明血管內(nèi)纖維蛋白溶解 或無法解釋的嚴重出血上述癥狀發(fā)生在子宮頸擴張 子宮收縮 分娩及剖宮產(chǎn)時或產(chǎn)后短時間內(nèi)對上述癥狀缺乏其他有意義的解釋 治療 AFE搶救成功的關(guān)鍵在于早診斷 早處理 早用肝素和及早處理妊娠子宮 抗過敏 及早使用大劑量糖皮質(zhì)激素 地塞米松20 40mg或氫化可的松300 500mg加入液體中靜滴 糾正缺氧 高流量面罩給O2 或管插管加壓給氧 一般采取面罩高流量給O2 解除肺動脈高壓罌栗堿30 90mg加25 5 葡萄糖20ml靜脈注射 每日用量最大不超過300mg 阿托品1 2mg 每15 30分鐘靜脈注入1次 至癥狀好轉(zhuǎn)終止 主要適用于心率慢者 氨荼堿250mg加入25 葡萄糖液250ml靜脈滴注 酚妥拉明 解除肺血管痙攣 劑量為20mg加入10 葡萄糖液250ml 靜脈滴注 抗休克 擴充血容量糾正酸中毒 碳酸氫鈉 調(diào)整血管緊張度 血管活性藥 預(yù)防DIC 盡早使用肝素抑制血管內(nèi)凝血 出現(xiàn)癥狀10min內(nèi) 胎兒娩出后應(yīng)警惕產(chǎn)后出血 盡可能用新鮮血 血小板 凍干血漿 補充纖維蛋白原等 以補充凝血因子 預(yù)防產(chǎn)后出血 防治心功能衰竭 注意控制輸液量 必要時西地蘭0 2 0 4mg防治腎功能衰竭 在血容量補足及血壓回升后 如每小時尿量仍小于17ml 可給予速尿 甘露醇 必要時盡早開始血液透析 預(yù)防感染 抗生素產(chǎn)科處理羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出者 應(yīng)積極維護孕婦呼吸 循環(huán)功能 防治DIC及搶救休克 迅速終止妊娠 產(chǎn)后嚴密觀察子宮出血情況 對凝血功能不良致大出血者 在糾正凝血功能的同時 必要時行次全子宮切除術(shù) 疾病特點 產(chǎn)前或產(chǎn)時的發(fā)病常見于宮縮過強或胎膜破裂時 以肺動脈高壓 休克為主 產(chǎn)后發(fā)病以出血 休克為主 心肺功能不全癥狀較輕 臟器衰竭若病情未能控制 繼續(xù)惡化 最終發(fā)展為多臟器功能衰竭 危及生命 預(yù)防 人工破膜時不兼行剝膜 不在宮縮時行人工破膜 掌握縮宮素應(yīng)用指征 剖宮產(chǎn)術(shù)時破膜前保護好子宮切口上的開放性血管 避免急產(chǎn) 產(chǎn)傷 子宮破裂 宮頸裂傷 對死胎 胎盤早剝等易發(fā)因素應(yīng)予注意 本病例特點 高齡產(chǎn)婦 雙胎妊娠 行剖宮產(chǎn)手術(shù) 術(shù)中兩次人工破膜 具備AFE的高危因素胎兒娩出后因?qū)m縮欠佳使用宮縮劑 可能使得子宮內(nèi)殘留的羊水?dāng)D壓進入血循環(huán) 從而導(dǎo)致了AFE的發(fā)生 出現(xiàn)可疑臨床癥狀后 立即考慮羊水栓塞 第一時間應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素 同時面罩供氧改善氧合 應(yīng)對及時 2010年6月8日 剖宮產(chǎn)術(shù)中突發(fā)重度羊水栓塞搶救紀實 患者景XX 女 24歲 因 停經(jīng)10 月 陰道大量流液半小時 于2010 6 8 17 00以 孕10 月 G2P0A1C0 ROA 胎膜早破 收入院 因放棄繼續(xù)試產(chǎn) 自行要求手術(shù) 于2010 6 8 21 30入手術(shù)室于硬膜外聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù) 21 40麻醉成功 應(yīng)用0 75 羅哌卡因1 5ml蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉 即時測血壓114 83mmhg 心率106次 分 血氧飽和度為96 給予鼻導(dǎo)管吸氧 21 45手術(shù)開始 21 50手術(shù)進行至切開子宮吸羊水時 病人自述惡心未嘔吐 將病人頭偏向左側(cè) 囑如有嘔吐物自行吐出 隨即病人出現(xiàn)煩躁不安 雙上肢搐動 大叫一聲后神志不清 面色青紫 牙關(guān)緊閉 血氧飽和度降至80 85 心率為115次 分 此時心電監(jiān)護心電圖示心律為竇性心律 立即靜脈給予力月西8mg鎮(zhèn)靜 隨即呼叫在其他手術(shù)間的科主任醫(yī)師 同時抬高下頦 加大吸氧量 即刻施行氣管插管 人工通氣 此時心率降至55次 分 囑巡回護士靜注阿托品0 5mg 1分鐘后心率不見回升 追加應(yīng)用阿托品0 5mg 地塞米松20mg 于21 55心臟停搏 立即給予胸外心臟按壓 靜注腎上腺素2mg 約3分鐘后心電監(jiān)護心電圖示心律示室性心動過速 約175次 分 應(yīng)用2 利多卡因2ml 心律逐漸轉(zhuǎn)為竇性 130次 分左右 血氧飽和度維持在80 87 血壓176 112mmhg 約5分鐘后心率逐漸減慢 律不規(guī)整 22 08心臟停搏 立即給予胸外心臟按壓 阿托品1mg 腎上腺素1mg靜注 約5分鐘后觀察心電圖為室性心動過速 170次 分 給予2 利多卡因2ml靜注 心律逐漸轉(zhuǎn)為竇性 140次 分左右 血氧飽和度維持在80 85 血壓198 110mmhg 查看瞳孔直徑約7mm大小 對光反應(yīng)遲鈍 追加應(yīng)用地塞米松20mg靜注 先后開放四路靜脈通道 加快輸液速度 于22 15剖宮產(chǎn)結(jié)束 術(shù)野清 無明顯出血傾向 約于22 18患者心率逐漸減慢 律不規(guī)整 22 19患者心臟第三次停搏 立即胸外心臟按壓 靜注腎上腺素1mg 按壓約7分鐘后 見心電監(jiān)護心電圖示竇性心律 135次 分左右 血氧飽和度維持在75 80 血壓191 156mmhg 加用5 碳酸氫鈉100ml糾正酸中毒 患者逐漸出現(xiàn)嘆息樣呼吸 節(jié)律快而不規(guī)整 為減輕機體氧耗 降低能量代謝 改善肺腦功能 應(yīng)用維庫溴銨4mg拮抗呼吸 機械通氣 1 丙泊酚45ml h泵入鎮(zhèn)靜 血氧飽和度逐漸升至90 22 32血壓下降至81 46mmhg 應(yīng)用麻黃素20mg 同時冰塊頭部降溫 囑急查雪凝四項 22 35血壓升至117 72mmhg 血氧飽和度92 心率128次 分 于心肺復(fù)蘇過程中通知醫(yī)務(wù)部 醫(yī)務(wù)處主任醫(yī)師于22 10到達現(xiàn)場后 一面積極參與搶救 一面電話通知內(nèi)科 急診科主任醫(yī)師到達現(xiàn)場參與搶救 同時聯(lián)系市醫(yī)院呼吸內(nèi)科和婦產(chǎn)科專家會診 初步診斷羊水栓塞 并與家屬溝通 22 35給予呋噻米20mg靜注利尿 22 40下達病危通知書 并應(yīng)用甲潑尼龍500mg靜注 22 41輸注 O 型血漿560ml 并積極聯(lián)系濃紅 全血 血小板 冷沉淀等血液制品 22 44陰道流出大量不凝血 結(jié)合血凝四項結(jié)果 考慮已進入DIC纖溶期 此時血壓89 50mmhg 心率160次 分 血氧飽和度84 靜注多巴胺20mg 快速靜滴甲潑尼龍800mg 頭部更換冰帽繼續(xù)加強降溫 告知患者家屬情況 征得同意簽字后于23 20行子宮次全切除術(shù) 23 25給予5 碳酸氫鈉100ml 10 葡萄糖酸鈣20ml緩慢靜注 22 30市醫(yī)院呼吸內(nèi)科王長嶺副主任醫(yī)師到達現(xiàn)場 看過病人鑒于當(dāng)前血壓低 給予0 4 多巴胺5ml h微量泵入 快速輸入濃紅14u 血小板4個治療量 冷沉淀20u 全血800ml 患者2010 6 9 0 10出現(xiàn)口腔溢血 考慮應(yīng)激性潰瘍出血 0 15應(yīng)用奧美拉唑40mg快速靜滴 0 20輸注20 甘露醇250ml減輕腦水腫 0 30市醫(yī)院婦產(chǎn)科洪善玲副主任醫(yī)師到達搶救現(xiàn)場 詢問搶救過程 觀察病人 認為診斷基本明確 搶救及時 措施得當(dāng) 下一步重點是防治腎功能衰竭 建議查血常規(guī) 凝血功能以及肝腎功 電解質(zhì)等生化指標 并根據(jù)具體情況處理 1 00子宮次全切除術(shù)結(jié)束 病人生命體征逐步好轉(zhuǎn) 血壓由術(shù)前91 51mmhg升至140 85mmhg 心率由140次 分降至130次 分 血氧飽和度由80 85 升至89 94 術(shù)后繼續(xù)手術(shù)室內(nèi)觀察治療 根據(jù)病人情況及時對癥支持等進一步復(fù)蘇治療 6 40患者出現(xiàn)自主肢體活動 呼叫時出現(xiàn)睜眼 鄒眉等反應(yīng) 07 00轉(zhuǎn)ICU 09 55意識稍有反應(yīng) 隨后加強對癥處理10天后康復(fù)出院 后來隨訪病人留有反應(yīng)遲鈍輕度并發(fā)癥 恰好與湘潭的病例過程相似 結(jié)果完全不同 1 切除子宮的時機 一旦診斷成立 越早越好 但是家屬常常不配合 所以基層小醫(yī)院務(wù)必事前要反復(fù)講清楚 一旦出現(xiàn)大出血切除子宮是保命的唯一措施 家屬必須認可 這樣術(shù)中一旦出事 不必再反復(fù)交代了 爭取時間 2 出血必須及早輸血 要保持足夠的凝血物質(zhì)成分 小地方恰恰缺乏足夠的血源 導(dǎo)致輸血不及時和不足是死人的主要原因 3 堅持不懈的循環(huán)支持 藥物要科學(xué)使用 比如復(fù)蘇后的血壓一會極高 心律不齊 心動過速 一會又快速下降再次停播 應(yīng)該在首次復(fù)蘇后立即開始持續(xù)泵注或滴注 并根據(jù)心率血壓調(diào)整速度 保持循環(huán)不再停 同時選擇藥物要合理 反復(fù)停止幾次是復(fù)蘇結(jié)局不良 腦功能異常 的主要原因 4 此例沒看到罌粟堿的使用 理論上有舒張肺血管的功能 激素類也應(yīng)該首選清考 然后用甲強龍維持 地米恰恰是需要在體內(nèi)轉(zhuǎn)化才起作用的 肝腎功能因休克受損后地米的作用不太好 不過復(fù)蘇后倒是可以作為后續(xù)的長效作用使用 5 肌松藥對于維持呼吸有好處 盡管猝死病人常常沒有自主呼吸 如果考慮到需要長時間機械通氣支持 早用一點為好 凝血的檢查至少需要30分鐘出結(jié)果 當(dāng)結(jié)果來到時要記住是半小時前的狀態(tài) 而半小時對于此種病人可能已經(jīng)有巨大的變化了 建議自己做一個及時的粗測凝血的方法 用注射器抽2ml血液在針筒內(nèi)每10秒翻動針筒一次 看看是否出現(xiàn)凝血塊 如果凝血就表明凝血物質(zhì)尚存一部分 如果幾分鐘后完全沒有凝固 如水一樣 就高度提示凝血已經(jīng)很差了 對于突發(fā)事件懷疑羊水栓塞 目前爭論較多的有兩點 一是何時決定切除子宮 二是在第一時間是否可以用少量肝素 它能否保存尚未被消耗完的殘余的凝血物質(zhì) 大多數(shù)人不敢用 也沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持 但是理論上似乎有點道理 這個病例的啟示 對于剖宮產(chǎn)而言 1全麻插管的藥物與設(shè)備作為急救手段應(yīng)觸手可得 2腎上腺素也該事先抽好 濃渡10mcg ml 當(dāng)心率驟將時直接使用 不能只當(dāng)心跳停跳時才給予 只是用量大小的問題3產(chǎn)科應(yīng)常規(guī)準備18號靜脈留置導(dǎo)管 最好肘正中血管 同時麻醉醫(yī)生應(yīng)檢查深靜脈的穿刺難度 以備不時之需 4產(chǎn)科要輸血 應(yīng)該忘記 輸血指南 只要能搞到的血制品 只管灌就是了5在有效的呼吸循環(huán)支持同時 應(yīng)有鑒別診斷 似乎重癥病人大搶救時 很多血清學(xué)檢查特異性很差 指導(dǎo)意義更差 應(yīng)強調(diào)物理查體與影像學(xué)檢查以排他診斷6容量與血管活性藥 假設(shè)都存在低容量 除非有基礎(chǔ)心臟病與腎衰 灌晶體為主 給自己可能的判斷失誤留條后路 也給輸血留點空間 如周圍循環(huán) 紅暖 以 去甲 為主 白涼 以 腎上腺 為主 產(chǎn)科甲說 1 臨床上其實羊栓不少見 但很多時候是不典型的 比如病人血壓突然下降 哈欠 氧飽和度下降