鼻腔、鼻竇炎性病變的影像診斷

黃靜重慶三峽中心醫(yī)院放射科 鼻腔 鼻竇炎性病變的影像診斷 主要內(nèi)容 鼻腔 鼻竇的解剖及變異常見炎性疾病的影像表現(xiàn) 鼻腔 鼻竇的解剖及解剖變異 鼻腔 鼻腔 鼻前庭 固有鼻腔 鼻翼內(nèi)側(cè)面部分 內(nèi)側(cè)壁 外側(cè)壁 頂壁 底壁 前鼻孔 位于篩竇和上頜竇之間 鼻中隔將其分成左右兩半 前通鼻前庭 后達(dá)鼻咽腔 呈頂窄底寬的狹長腔隙 后鼻孔 1 內(nèi)側(cè)壁 鼻中隔 黏膜 篩骨垂直板 鼻中隔軟骨 犁骨 黏膜 固有鼻腔 鼻中隔偏曲 鼻中隔偏曲 高位彎曲壓迫中鼻甲 同側(cè)中鼻道 嗅溝引流障礙 阻塞性鼻竇炎 對(duì)側(cè)中 下鼻甲增生肥大 阻塞性鼻竇炎 2 外側(cè)壁 其主要部分為篩竇和上頜竇的內(nèi)側(cè)壁 由諸多骨骼組成 從前向后 上頜骨 淚骨 下鼻甲骨 篩骨迷路的內(nèi)側(cè)板 腭骨垂直板及蝶骨翼突 腭骨垂直板 蝶骨翼突 篩骨迷路的內(nèi)側(cè)板 下鼻甲骨 鼻腔外側(cè)壁 1 下鼻甲及下鼻道下鼻甲體積最大 下鼻甲腫脹及肥厚是多種臨床癥狀的主要原因 外側(cè)壁 2 中鼻甲及中鼻道 外側(cè)壁 竇口鼻道復(fù)合體 ostiomeatalcomplex OMC 即以篩漏斗為中心的附近區(qū)域 包括篩漏斗 鉤突 篩泡 半月裂 中鼻甲 中鼻道 前組篩竇 額竇開口 上頜竇自然開口等解剖結(jié)構(gòu) 竇口鼻道復(fù)合體模式圖 蝶竇 中鼻甲基板 額竇 篩漏斗 篩泡 后組篩竇 竇口鼻道復(fù)合體 標(biāo)本 額竇 篩漏斗 半月裂 篩泡 中鼻甲基板 最后篩房 竇口鼻道復(fù)合體 冠狀位 篩泡 鉤突 中鼻甲 篩漏斗 意義 病理生理學(xué)意義 OMC區(qū)域局限的阻塞即可導(dǎo)致相鄰鼻竇廣泛而嚴(yán)重的病變 臨床意義 OMC區(qū)域的引流和通氣障礙是鼻竇炎發(fā)生的最重要機(jī)制 以該理論為基礎(chǔ)建立了功能性內(nèi)鏡鼻竇外科 中鼻甲解剖變異 泡狀中鼻甲 中鼻甲解剖變異 泡狀中鼻甲 泡狀中鼻甲感染及引起上頜竇口阻塞 中鼻甲解剖變異篩甲氣房 篩甲氣房感染 中鼻甲解剖變異中鼻甲反向彎曲 向內(nèi)翻 中鼻甲解剖變異與鼻竇炎 中鼻甲過度氣化 反向彎曲中鼻道狹窄 竇口鼻道復(fù)合體阻塞鼻竇炎發(fā)生 鉤突 中鼻道外側(cè)壁的最前部的結(jié)構(gòu) 上緣 半月裂尾端 參與構(gòu)成鼻囟門和自然口 鉤突解剖變異 鉤突內(nèi)偏 肥大 導(dǎo)致中鼻道狹窄 引流障礙 鉤突外偏引起篩漏斗狹窄 上頜竇引流不暢 3 上鼻甲及上鼻道上鼻甲是三個(gè)鼻甲中體積最小的 屬篩骨結(jié)構(gòu) 后組篩竇開口于上鼻道 蝶竇開口于上鼻甲后上方的蝶篩隱窩 外側(cè)壁 3 頂壁前段 鼻骨 額骨鼻突構(gòu)成中段 篩骨水平板后段 蝶竇前壁 4 底壁 硬腭的鼻腔面 前3 4 上頜骨腭突 后1 4 腭骨水平部 5 前 后鼻孔前鼻孔 鼻小柱 鼻翼及上唇共同組成 后鼻孔 蝶骨體 蝶骨翼突內(nèi)側(cè)板 腭骨水平部后緣 鼻竇 上頜竇 額竇 篩竇 蝶竇 前組篩竇 后組篩竇 前組鼻竇 后組鼻竇 鼻竇 鼻竇是圍繞鼻腔的兩側(cè) 上方及后上方的位于面顱骨及腦顱骨的含氣空腔 左 右成對(duì) 鼻腔外側(cè)壁各竇口開口位置 前組鼻竇開口于中鼻道 后組鼻竇 后組篩竇和蝶竇 分別引流于上鼻道的后部和蝶篩隱窩 1 前壁稱尖牙窩 2 后外壁與翼腭窩和顳下窩毗鄰 近翼內(nèi)肌 3 上壁即眶底壁 4 底壁牙槽突 與第二雙尖牙和第一 二磨牙關(guān)系密切 5 內(nèi)側(cè)壁鼻腔的外側(cè)壁 上頜竇 上頜骨前面觀 尖牙窩 上頜骨外側(cè)面觀 內(nèi)側(cè)面觀 后外側(cè)壁 上頜骨上面觀 底壁 上頜骨底面觀 外側(cè)壁 淚骨和紙樣板 內(nèi)側(cè)壁 鼻腔外側(cè)壁上部 附著有上 中鼻甲 頂壁 額骨眶板的內(nèi)側(cè)部 形成篩頂 下壁 中鼻道外側(cè)壁結(jié)構(gòu) 包括篩泡 鉤突和篩漏斗等 前壁 與上頜骨額突和額竇相接 后壁 借蝶骨篩板與蝶竇毗鄰 解剖變異較大 薄 易損傷 篩竇 篩骨前面觀 篩骨模式圖 傾斜式 篩頂與篩板的聯(lián)接方式 篩頂與篩板的聯(lián)接方式 篩頂 篩板 中鼻甲 雞冠 水平式 篩頂與篩板的連接方式 高臺(tái)式連接 傾斜式連接 高臺(tái)式連接與手術(shù) 腦脊液漏 篩凹內(nèi)側(cè)壁薄而脆 易損傷 篩凹 前壁 即額骨外骨板后壁 即額骨內(nèi)骨板 與顱前窩相鄰底壁 外側(cè)3 4為眼眶頂壁 內(nèi)側(cè)為前組篩竇的頂部內(nèi)側(cè)壁 額竇中隔 額竇 額竇開口 額隱窩的解剖關(guān)系 額竇 額隱窩 中鼻甲 篩前動(dòng)脈 前顱底篩泡頂 紙樣板 額隱窩解剖變異 額隱窩過度氣化 阻塞額竇引流 額竇炎 位于蝶骨體內(nèi) 顱底的深部 與顱中窩的蝶鞍 垂體 頸內(nèi)動(dòng)脈 視神經(jīng) 海綿竇及 對(duì)顱神經(jīng)關(guān)系密切 蝶竇 蝶竇的分型 甲介型 3 鞍前型 11 鞍型 86 蝶竇開口 蝶篩隱窩 鼻竇竇腔透明 粘膜不顯影 竇壁邊緣清晰 銳利 鼻腔透光 鼻中隔為縱行致密條狀影 上鼻甲較難顯示 中鼻甲較垂直 下鼻甲彎卷 正常影像解剖 一 X線 柯氏位 顯示額竇和前組篩竇 華氏位 顯示上頜竇 篩竇 額竇和鼻腔 二 CT1 鼻腔 由鼻中隔分為左右兩半 兩旁可見鼻甲及其表面粘膜 冠狀面顯示鼻甲及鼻道最佳2 鼻竇 可見光滑完整骨壁及分隔 粘膜菲薄而不顯影 竇腔內(nèi)充滿氣體 竇腔大小及形態(tài)變化較大 3 鼻甲及鼻竇粘膜 為等密度 增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯 鼻及鼻竇正常CT 上頜竇 鼻淚管 翼腭窩 貴陽醫(yī)學(xué)院影像醫(yī)學(xué)系 1 2 3 4 1 前組篩竇2 雞冠 篩骨垂直板 3 后組篩竇4 蝶竇 貴陽醫(yī)學(xué)院影像醫(yī)學(xué)系 冠狀位 三 MRI鼻 氣道呈低信號(hào) 鼻甲粘膜T1WI等信號(hào) T2WI高信號(hào) 增強(qiáng)明顯強(qiáng)化 冠狀面顯示鼻甲與鼻道的關(guān)系最好 鼻竇 竇腔內(nèi)氣體及竇壁骨皮質(zhì)均呈黑色 二者很難區(qū)分 鼻竇主要由中等信號(hào)的粘膜層襯托顯示 冠狀面顯示眶底 篩竇及上頜竇底清楚 上頜竇 竇腔內(nèi)氣體及竇壁骨皮質(zhì)均呈黑色 二者很難區(qū)分 鼻竇主要由中等信號(hào)的粘膜層襯托顯示 正常鼻及鼻竇 冠狀面 冠狀面顯示鼻甲與鼻道的關(guān)系 眶底 篩竇及上頜竇底較清楚 正常MRI額竇 蝶竇冠狀位 鼻腔及鼻竇常見疾病 惡性腫瘤 上頜竇癌腺樣囊性癌腺癌淋巴瘤嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤橫紋肌肉瘤轉(zhuǎn)移瘤 炎性病變 化膿性鼻竇炎真菌性鼻竇炎鼻息肉 鼻竇囊腫 鼻竇粘膜下囊腫鼻竇粘液囊腫牙源性囊腫 良性腫瘤 內(nèi)翻乳頭狀瘤血管瘤骨瘤骨化性纖維瘤 是指鼻竇黏膜的化膿性炎癥 包括急性化膿性鼻竇炎 慢性化膿性鼻竇炎 臨床上以慢性化膿性鼻竇炎居多 慢性化膿性上頜竇炎 篩竇炎發(fā)病率最高 化膿性鼻竇炎 鼻竇炎的易患因素 解剖變異 鼻中隔偏曲 氣化中鼻甲等 鼻外傷異物或腫物鼻息肉 鼻竇炎易患因素 吸煙 粘液分泌 纖毛運(yùn)動(dòng) 粘液纖毛功能 兒童鼻竇炎患病率 鼻竇炎易患因素 游泳 化學(xué)物質(zhì)污染水 含細(xì)菌 真菌及其他變應(yīng)原 遺傳因素及全身性疾病 原發(fā)和繼發(fā)免疫缺陷及免疫球蛋白缺陷 IgG 亞群缺陷囊性纖維病 Cysticfibrosis CF 原發(fā)纖毛功能不良綜合征 R 鼻竇炎病理 急性期 主要病理變化為粘膜充血水腫 炎細(xì)胞浸潤 同時(shí)分泌大量分泌物 漿液性 粘液性及膿性 少部分還可并發(fā)骨髓炎或眶內(nèi)及顱內(nèi)炎癥 慢性期 主要有粘膜肥厚或息肉樣變 也可能發(fā)生粘膜萎縮 鼻內(nèi)鏡檢查 清楚 準(zhǔn)確 檢查 CT掃描 必要手段 急性化膿性鼻竇炎 從時(shí)間上定義為 鼻竇炎癥狀 如頭痛 鼻塞 膿鼻涕等持續(xù)存在 成人8周以內(nèi) 兒童12周以內(nèi) 多繼發(fā)于急性鼻炎 鼻竇粘膜的急性化膿性感染 致病菌 多數(shù)為混合感染 化膿性球菌多見 其次為桿菌以及厭氧菌 癥狀 鼻塞 膿涕 嗅覺減退 頭痛 急性 慢性蝶竇炎 早晨輕 午后重 慢性篩竇炎 較輕 急性上頜竇炎 晨起輕 午后重 慢性額竇炎 前額部痛 周期性發(fā)作 晨起 漸重 午后漸輕 晚間消失 慢性蝶竇炎 早晨輕 午后重 不同鼻竇炎頭痛的鑒別 部位 時(shí)間 性質(zhì) 合并癥 面頰部皮下氣腫或感染 眶內(nèi)氣腫或感染 翼腭窩感染 氣栓 平片 竇腔廣泛均勻密度增高 有時(shí)竇腔內(nèi)見氣液平面 影像表現(xiàn) CT 鼻竇密度增高骨壁破壞膿腫并發(fā)癥 急性鼻竇炎 竇腔密度增高 急性鼻竇炎 骨質(zhì)破壞 急性鼻竇炎 面頰部皮下氣腫及感染 骨質(zhì)破壞 篩竇異物伴急性感染 慢性化膿性鼻竇炎 包括復(fù)發(fā)性急性鼻竇炎和慢性鼻竇炎 成人慢性鼻竇炎臨床及放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是 癥狀和體征持續(xù)8周或復(fù)發(fā)性急性鼻竇炎每年發(fā)作4次以上 每次至少持續(xù)10天 藥物治療4周后無急性感染 但CT異常持續(xù)存在 兒童標(biāo)準(zhǔn) 癥狀和體征持續(xù)12周或復(fù)發(fā)性急性鼻竇炎每年發(fā)作6次以上 每次至少持續(xù)10天 藥物治療4周后無急性感染 但CT異常持續(xù)存在 臨床表現(xiàn) 全身癥狀局部癥狀 五大癥狀 膿涕鼻塞頭痛不一定有 若有也不如急性者嚴(yán)重嗅覺減退或消失視力障礙急性發(fā)作時(shí)與急性鼻竇炎相似 型 單純型鼻竇炎 期 局限性單個(gè)鼻竇慢性炎癥 期 前組鼻竇炎和 或波及部分后組篩竇 期 全組鼻竇炎 型 鼻竇炎伴有鼻息肉 期 局限性單個(gè)鼻竇慢性炎癥伴單發(fā)息肉 期 前組鼻竇炎和 或波及部分后組篩竇伴多發(fā)息肉 期 全組鼻竇炎伴多發(fā)息肉 型 全組鼻竇炎伴多發(fā)性息肉和 或竇壁骨質(zhì)增生 慢性鼻竇炎臨床分型 分期 對(duì)病變程度和范圍的了解必須依靠鼻竇CT掃描鼻竇CT掃描所見是鼻竇炎 鼻息肉分型分期的基礎(chǔ)術(shù)前CT掃描對(duì)判斷鼻竇炎行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)預(yù)后有重要參考價(jià)值 CT對(duì)鼻竇炎分型分期的價(jià)值 影像表現(xiàn) 平片 竇腔粘膜環(huán)狀增厚 竇壁骨質(zhì)吸收 邊緣模糊 肉芽組織增生或伴息肉樣變時(shí)可見半圓狀或不規(guī)則狀腫物突入竇腔 竇壁骨質(zhì)反應(yīng)硬化及腔內(nèi)骨增生隔嵴形成 慢性鼻竇炎 平片改變 CT 粘膜增厚粘膜囊腫骨質(zhì)改變 吸收或硬化肥厚并發(fā)癥 慢性鼻竇炎 黏膜改變 輕度增厚 2 5mm中度增厚 5 10mm重度增厚 超過10mm 慢性鼻竇炎 黏膜囊腫 慢性鼻竇炎 積液 鼻竇骨壁增生 長期慢性炎癥刺激兒童期致鼻竇發(fā)育不良和竇腔狹小骨炎的范圍與感染的次數(shù)和病史的長短有關(guān)分為硬化和肥厚硬化是骨的細(xì)密化 多見于蝶竇和上頜竇肥厚是骨壁的增厚 鼻竇炎 骨質(zhì)改變 顱底骨質(zhì)硬化 鼻竇炎 骨質(zhì)增生 骨質(zhì)增生 肥厚 鼻竇炎 骨質(zhì)改變 骨髓炎 骨質(zhì)吸收 變薄 破壞 鼻竇炎 骨質(zhì)增生及腦膜炎 鼻竇炎 骨質(zhì)增生及腦膜炎 鼻竇炎并發(fā)癥 眶內(nèi)并發(fā)癥眶內(nèi)炎性水腫眶壁骨膜下膿腫眶內(nèi)蜂窩織炎球后視神經(jīng)炎 顱外并發(fā)癥 眶內(nèi)炎性水腫 急性鼻竇炎繼發(fā)眶骨膜下膿腫 蝶竇炎 眶尖綜合癥 鼻竇炎 眶尖綜合癥 顱內(nèi)并發(fā)癥硬膜外膿腫硬膜內(nèi)膿腫海綿竇血栓性靜脈炎化膿性腦膜炎腦膿腫 形成與慢性感染 變態(tài)反應(yīng) 血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎和囊性纖維化有關(guān) 也與阿司匹林不耐受有關(guān) 由于粘膜水腫和增生形成 伴有粘膜下液體聚集最常見是中鼻道和篩竇可分為水腫型 腺泡型和纖維型臨床表現(xiàn) 持續(xù)性鼻阻 膿涕 復(fù)發(fā)鼻竇炎和 或頭痛 鼻息肉 鼻息肉平片及CT表現(xiàn) 平片 無特征 可有鼻腔 鼻竇透光度下降CT 單側(cè)或雙側(cè)鼻腔 鼻竇軟組織團(tuán)塊影 呈軟組織密度息肉生長處骨壁吸收少數(shù)骨壁增生硬化病變輕度增強(qiáng) 鼻腔 鼻竇多發(fā)結(jié)節(jié)影 慢性多發(fā)鼻竇炎鼻息肉 常見曲霉菌其他毛霉菌白色念株菌孢子菌 真菌性鼻竇炎的病原菌 真菌性鼻竇炎 真菌性鼻竇炎的病因 1 解剖因素中鼻道狹窄 阻塞 導(dǎo)致黏膜腫脹 竇口阻塞 黏膜傳輸功能下降 竇腔通氣減少 pH降低 有利于真菌生長 真菌性鼻竇炎的病因 2 機(jī)體免疫力下降糖尿病酮癥酸中毒抗腫瘤藥物 放療長期應(yīng)用激素或廣譜抗生素器官移植HIV病人 真菌性鼻竇炎的病因 3 環(huán)境因素外界環(huán)境 濕熱氣候 長期接觸土壤 花盆 家禽局部環(huán)境 鼻腔 鼻竇通氣受阻 竇腔分泌物潴留 局部慢性炎癥 同側(cè)上列牙有病變 糖尿病酮癥酸中毒 侵襲性真菌性鼻竇炎急性或爆發(fā)性慢性或無痛性非侵襲性真菌性鼻竇炎真菌球變應(yīng)性真菌性鼻竇炎 分類 急性爆發(fā)性真菌性鼻竇炎 臨床表現(xiàn) 早期 發(fā)熱 乏力 面部疼痛和視力減退 若播散到眶內(nèi) 出現(xiàn)復(fù)視和視力喪失 進(jìn)一步侵犯到中樞神經(jīng) 出現(xiàn)頭痛 乏力甚至昏迷 某些神經(jīng)體征出現(xiàn) 如偏癱 面部壞死或鼻部畸形等 提示預(yù)后較差 可于數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)發(fā)生死亡 CT 早期 鼻竇黏膜增厚 通常沒有氣 液平面 與非侵襲性相似 晚期 鼻腔 鼻竇 眼眶及顱底廣泛骨質(zhì)破壞 MRI 對(duì)評(píng)價(jià)重要血管 包括頸動(dòng)脈 海綿竇 的早期改變和顱內(nèi)侵犯有意義 急性爆發(fā)性真菌性鼻竇炎 急性爆發(fā)性真菌性鼻竇炎 死亡率高達(dá)50 100 早期診斷和治療