腋腔筋膜的解剖和臨床意義.doc

.構能腋窩的筋膜群分為深淺兩個系統(tǒng)前壁的胸大肌，后壁的棘上肌，棘下肌、小圓肌、大圓肌和背闊肌都屬于淺筋膜群，前臂的鎖骨下肌，胸小肌，后壁的肩胛下肌屬于深筋膜群這些肌肉都有相關的筋膜，淺層筋膜包括胸大肌筋膜（前葉厚后葉?。?，胸大肌筋膜在胸大肌外側緣向內后方反折覆蓋腋窩底部，進而與棘（岡）上肌筋膜，棘（岡）下肌筋膜、小圓肌筋膜、大圓肌筋膜和背闊肌背側筋膜在腋窩底連接為淺層腋筋膜。深層筋膜鎖骨下肌筋膜，胸小肌筋膜，肩胛下肌筋膜在腋窩底連接為深層腋筋膜。在腋窩內側壁覆蓋肋間肌、前鋸肌并與肩胛下級筋膜相連。在胸廓上部覆蓋肋骨，肋間肌，前鋸肌的筋膜較薄，向下逐漸增厚。鎖骨下肌筋膜，胸鎖筋膜、胸小肌筋膜、喙突腋筋膜相互連接成為狹義的腋深筋膜。胸鎖筋膜上有篩狀卵圓形部分稱為鎖骨下卵圓窩此處有上胸肌神經及伴行的血管和橈側皮靜脈穿過。深層腋筋膜分為四個區(qū)域，鎖骨下筋膜將鎖骨下肌包圍成筒狀，鎖骨胸肌筋膜是連接鎖骨下肌和胸小肌之間的筋膜部分，胸小肌筋膜將胸小肌包圍成筒狀，喙突腋筋膜連接在胸小肌筋膜、喙肱肌以及腋窩底之間。腋窩的篩狀筋膜是在腋底部分由深淺兩層筋膜融合而成，并與皮下組織和皮膚共同組成腋窩底部。胸壁的皮下淋巴管通過腋窩的篩狀筋膜的小孔注入到腋窩內。乳房外側的淋巴管通過這些小孔與腋窩內的淋巴結相連。腋窩的筋膜將腋窩腔分成幾個間隔，手術時候只有熟知這些間隔才能做到對淋巴結和脂肪的充分清掃，還可以避免出血，確切既保留神經，手術的時候，接觸到這些筋膜操作要格外注意。那么這些知識僅僅是解剖書上的概念么。對于手術有什么意義？。做手術和庖丁解牛是一個道理，事實上說白了就是手術刀的走行一定要在自然的腔隙中進行，在這個自然的間隙中才會有更快捷的分離。更容易和稀少的血管，更容易分離、切割，止血，結扎，這個自然的腔隙實際就是通常的疏松結締組織就是這些筋膜。這些筋膜中一般只會有稍大的小血管，但一般不會像實質組織中有那么多的毛細血管，只要注意不要太魯莽，一般能保證術野的清晰和手術的速度及可欣賞性。我們說有的大夫手術不好。實際就是這些筋膜間隙找得不準，切入實質組織中就會有無數(shù)的毛細血管，就會有沒完沒了的滲血。通常說外科是平面的藝術，我理解的就是“用手術刀準確找到組織間隙實際就是筋膜，并且將其展成平面，以進一步切開更深的間隙”。但需要注意的是，大點的血管，神經，淋巴管一般也實在筋膜中走行和分支的，所以一定要小心，不要傷及重要血管。筋膜比實質組織更容易被暴力撕開，從而損傷其中的血管和神經，所以一定要小心。在清淋巴結的時候，要明確每個筋膜腔，這樣只要你的剪子（也有人用電刀，這都不重要）在筋膜內，沿筋膜走行將筋膜所包繞的筋膜腔完整取下，就不會陷入一堆爛脂肪內迷失方向，更不會擔心上到重要器官或組織。在由內至外作淋巴結清掃的時候，比如腋窩不另開口的保乳術的淋巴結清掃中，此時由乳房切口向腋窩清掃，也就是說腋窩淋巴結清掃是從胸大肌外側緣（保留胸小?。┗蛐匦〖『笊酄钪荆ㄈコ匦〖。╅_始的，向內至腋尖就不必說了，向外至淺筋膜淺層，向內下至外側胸壁淺筋膜和覆蓋前鋸肌的深筋膜匯合處，足矣，沒有必要進一步打開淺筋膜淺層并且去除腋窩及胸壁外側皮膚的皮下組織因為此處不會接受乳腺的淋巴，而且走行皮膚的感覺和植物神經。更為重要的是，如此保留可以保留腋窩的皮膚感覺和汗腺功能（前提是肋間臂要保留好），。常見失誤，我們在處理外院會診的復發(fā)病例中，常見部位大概都一樣，實際我們在評價乳腺癌手術的好壞的時候也絕不是能不能把乳房拿下來，即使有的人手術欣賞性不高，但手術質量也許反而很高，有的人很快，很花哨，但手術質量我們說反而不高，腫瘤手術的速度，可欣賞性和手術質量不一定是相關的。我們總結幾十年來的病例，發(fā)現(xiàn)一個很奇怪的事情，一些主任公認的手術不好，手術慢，出血多，但他的患者術后生存率卻很高，有的主任手術很好看，但總結了多年的病例發(fā)現(xiàn)術后的生存率并沒有像他的手術一樣出色當然，對于腫瘤手術而言，術后的生存率才是醫(yī)生水平的金標準，在做腋窩清掃的時候，向后一定要作到深筋膜腔的后壁，不然肩胛淋巴結就留下了，此處以肩胛下脈管系統(tǒng)為界“內三角”和“外三角”，要分別清理。這是腋窩淋巴結復發(fā)的最常見部位；向外，一定要清干凈外側組，找到包圍外側組的所有界限這些筋膜，此處是第二位復發(fā)部位；然后是肌間，這個不說了，有的地方嫌麻煩不敢清掃，明知道會復發(fā)就是不清，這不是技術，是責任心；向內側，要到“腋弓”也叫半月韌帶，我們所強調的“清到腋尖”不是說在腋尖拿下來一塊脂肪就叫“清腋尖”實際上就是說清清楚楚的清到腋弓。我們的病例中，單發(fā)腋尖轉移并不少見，而且不管別處轉移如何腋尖轉移是預后不良的獨立危險因素。所以腋尖要單獨放置作病理。向外要道“肱弓”，這個要認清楚了，少了外側組沒清干凈，多了就上胳膊了，上肢要腫的。只要不超出筋膜腔范圍，上臂就不會腫，上臂水腫的重要原因就是為了更干凈地清除淋巴結而超越筋膜腔，從而破壞了肩部背部殘留筋膜腔中的淋巴代償不足。卵圓窩是去除胸小肌時，由淺筋膜腔隙至深筋膜腔隙的入口，最重要的是要明視下保護穿過卵圓窩的血管和神經，破壞了，胸大肌就萎縮或壞死了。記住，切割是沿筋膜走行的過程，除非萬不得已，不要進入實質組織。在我的理解中，外科的“鈍性分離銳性切割”和腫瘤科的“銳性分離，銳性切割”并不矛盾，而且關鍵就是筋膜和筋膜間隙問題。外科的“鈍性分離銳性切割”就是用鈍的鉗子更容易插入筋膜內，進而使切割更容易和安全；腫瘤科的“銳性分離，銳性切割”說的是腫瘤的蔓延容易沿筋膜擴展并且由于腫瘤的浸潤使得組織間隙不夠清晰，此時需要熟知各個筋膜和筋膜間隙，用刀直接切開，并且不能拘泥于沿筋膜走行的方式。請教eefly老師，腋弓和肱弓的具體解剖位置是什么？腋尖是否為第三水平？貴院做改良是否清第三水平？ 腋弓在胸鎖關節(jié)，為增厚的韌帶，是腋靜脈入口的標志，也算是腋窩的內界吧。，肱弓在腋下皺襞內側約兩橫之處，也為增厚的韌帶，是腋窩的外側標志。，腋尖淋巴結就是腋靜脈入口處淋巴結，有的書上認為是鎖骨下淋巴結的一部分，有的書上認為不是，但是歸屬為第三水平淋巴結。不僅改良而且保乳手術都是常規(guī)清第三水平的，因為跳躍轉移我們這里的發(fā)現(xiàn)率是15，第三水平的陽性率其實并不低。我們常說的第一二三水平是相對的，對于絕大多數(shù)乳腺腫瘤（發(fā)生于乳房外側）是正確的，但是對于發(fā)生于中央?yún)^(qū)，內側的腫瘤就不一定是按這個順序走，就象用藍染料找前哨淋巴結都是在外側找，但用核素研究發(fā)現(xiàn)有高達30的前哨就根本不在外側。來，發(fā)點圖，大家會更好的認識樓主所說的解剖關系 eeflying老師，我一直對腋弓和肱弓認識不清，在我的手術圖片上可以看見嗎？做到這樣是否可以認為尖群淋巴已經被清掃了？盼復 腋弓是胸鎖關節(jié)的韌帶，在你的圖上看不清，事實上必須在