醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)的內(nèi)容和方法

醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)的內(nèi)容和方法 包旭四川大學(xué)華西藥學(xué)院2010 8 一 醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)的概念 藥學(xué)信息 也稱為藥物信息或藥品信息 DrugInformation DI 藥學(xué)信息是一種客觀的 經(jīng)科學(xué)產(chǎn)生和實證涉及藥物的藥理學(xué) 毒理學(xué)和治療用途的知識和資料 它涉及的內(nèi)容十分廣泛 只要與用藥有效 安全 經(jīng)濟有關(guān)的信息均屬于藥學(xué)信息 幾乎包括藥物的研發(fā) 生產(chǎn) 經(jīng)營 檢驗 使用等全部的過程的每一個方面的信息 但集中表現(xiàn)是藥品的臨床使用信息 一 醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)的概念 它包括了藥品的化學(xué)名 結(jié)構(gòu) 特性 鑒別 診斷或治療的適應(yīng)證 作用機理 推薦劑量和劑量方案 用法 吸收代謝 解毒方法 排泄 副作用 不良反應(yīng) 禁忌證 相互作用 化學(xué)和治療學(xué)的配伍禁忌 藥品價格 優(yōu)點 征兆 中毒癥狀和處理 臨床療效 對比資料 臨床數(shù)據(jù) 藥物使用數(shù)據(jù)以及病人用藥診斷和治療中其他任何有用的資料 一 醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)的概念 醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù) DrugInformationService DIService 或稱藥學(xué)信息活動 DrugInformationActivity 是所有涉及藥學(xué)信息的活動 主要是在醫(yī)院藥劑科中進(jìn)行的藥學(xué)信息的收集 保管 整理 評價 傳遞 提供和利用等工作 二 醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)的發(fā)展 美國是較早開展藥學(xué)信息服務(wù)的國家1945年 D E Franck認(rèn)為在藥物的特性 制劑 作用和用法上 藥師應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)師的參謀 參與藥物治療1959年 美國醫(yī)院藥師協(xié)會出版 美國醫(yī)院處方藥物信息 AHFSDI 1962年 肯塔基大學(xué)醫(yī)學(xué)院成立了第一個藥物信息中心1963年 美國醫(yī)院藥師協(xié)會成立藥物信息專業(yè)委員會1969年 美國衛(wèi)生教育福利部在臨床藥學(xué)專業(yè)介紹中 建議要培訓(xùn)藥師成為DI專家 并大力支持DI工作 現(xiàn)在 全美國的DI中心超過了100個1968年 就專門制定了有關(guān)醫(yī)院藥師和藥物信息服務(wù)的概要1983年和1992年 分別制定了醫(yī)院處方集管理的概要和指南 指導(dǎo)藥師如何制定和管理醫(yī)院處方集1988年 還制定了有關(guān)藥物信息工作實踐的培訓(xùn)指南1995年在 醫(yī)院藥劑科最低要求 明確對醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)工作的目的 內(nèi)容和要求做出了規(guī)定 二 醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)的發(fā)展 醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)在日本發(fā)展很快 并得到醫(yī)生的廣泛認(rèn)可 1965年 日本第20界藥學(xué)大會上 起草了 醫(yī)院和診所DI活動綱要 和 醫(yī)院和診所情報資料整理方法 兩個文件 對DI工作的目的 重要性 內(nèi)容和信息的分類等提出了指導(dǎo)性的方針1971年 日本藥劑師協(xié)會制訂了 DI活動業(yè)務(wù)基準(zhǔn) 對DI工作的目的 組織和人員 設(shè)施和設(shè)備 業(yè)務(wù)方面做了詳細(xì)的規(guī)定1979年 在修訂的 藥事法 77條中 明確規(guī)定在藥物治療過程中 醫(yī)院必須提供藥物信息服務(wù)1985年 日本藥劑師協(xié)會還制定了 醫(yī)院藥局必備圖書基準(zhǔn) 列出了各種類型醫(yī)院應(yīng)擁有的圖書資料清單 二 醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)的發(fā)展 其他各國和組織的DI工作的開展也較為廣泛英國1970年成立DI中心 1976年建立了國家DI網(wǎng)國際藥聯(lián) FIP 和世界衛(wèi)生組織 WHO 也大力倡導(dǎo)各國開展醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作WHO出版的 規(guī)范處方指南 GuidetoGoodPrescribing 中 就專門講解了如何獲得最新的藥品信息 及其評價方法 二 醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)的發(fā)展 我國醫(yī)院DI工作的開展在我國 衛(wèi)生部制定的 醫(yī)院藥劑工作條例 醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定 處方管理辦法 和醫(yī)院等級評定的相關(guān)文件中均要求醫(yī)院建立藥學(xué)情報室 提供藥學(xué)信息服務(wù)國家在各省建立醫(yī)藥情報所等機構(gòu)來提供藥物信息但由于我國以病人為中心的藥學(xué)服務(wù)工作開展還處于發(fā)展階段 醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)工作尚處于起步階段 主要在一些大型醫(yī)院中開展 目前 有關(guān)藥學(xué)信息服務(wù)工作應(yīng)具備的條件 內(nèi)容 標(biāo)準(zhǔn) 模式等 還沒有規(guī)范 仍在探索 發(fā)展過程中 三 醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)的目的 總的目標(biāo)就是指導(dǎo)合理用藥 收集藥物安全性和療效等信息 建立藥學(xué)信息系統(tǒng) 提供用藥咨詢服務(wù)推動醫(yī)院的合理用藥水平的提高發(fā)揮藥師的專業(yè)價值避免法律糾紛 三 醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)的目的 案例分析 四川內(nèi)江群體不良反應(yīng)事件事件原由新華社報道 四川省內(nèi)江市2010年7月12日發(fā)生了一起因預(yù)防服藥發(fā)生的群體性不良反應(yīng)事件 該事件的起因為 四川省內(nèi)江市東興區(qū)出現(xiàn)輸入性惡性瘧疾病例 該地區(qū)疾控中心醫(yī)療人員在對與此病人有過親密接觸的人員預(yù)防性服藥過程中 指導(dǎo)接觸人員服用 磷酸氯喹 磷酸伯氨喹片 組合包裝片 指導(dǎo)的服用劑量為 成人4片磷酸氯喹片 每片0 155克 和3片磷酸伯氨喹片 兒童4片磷酸氯喹片 服藥后 先后有104名服藥人員出現(xiàn)了 嘔吐 頭暈 惡心 等不良反應(yīng)癥狀 其中 一名3歲兒童服藥后出現(xiàn)頭痛 臉色蒼白 無力等癥狀 經(jīng)搶救無效死亡 經(jīng)衛(wèi)生部 省衛(wèi)生廳組織專家組調(diào)查后得出結(jié)論 該次群體性不良反應(yīng)事件中 成人服藥后出現(xiàn)的癥狀屬該藥物的正常不良反應(yīng) 16歲以下兒童用藥量和成人用量相當(dāng) 屬于用藥劑量過大 該事件中兒童死亡原因為 用藥過量 三 醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)的目的 問題分析從國家食品藥品監(jiān)督管理局 SFDA 網(wǎng)站的公開信息中 可以查到本次事件中所使用藥品 磷酸氯喹片 磷酸伯氨喹片 組合包裝片的藥品說明書 用法用量 項下僅有針對成人用量的具體指導(dǎo)信息 但對兒童用量則只原則性提示了 兒童用量須在醫(yī)生指導(dǎo)下確定 并未明確給出一個可供醫(yī)療人員參考的具體指導(dǎo)劑量 但經(jīng)查證國內(nèi)一些權(quán)威的臨床用藥專著中 則可以看到較詳細(xì)的 氯喹 兒童用量指導(dǎo)參考信息 如 中華人民共和國藥典臨床用藥須知 2005版 P621 小兒治療間日瘧 口服首劑按體重10mg kg 最大量不超過600mg 6小時后按5mg kg再服一次 第2 3日每日按5mg kg 新編藥物學(xué) 第16版 P142 控制瘧疾發(fā)作小兒首次16mg kg 6 8小時后及第2 3日各服8mg kg 瘧疾癥狀抑制性預(yù)防 小兒每周8mg kg 三 醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)的目的 中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南 第1版 P1593 兒童口服氯喹用于控制瘧疾發(fā)作 首劑16mg kg 以磷酸氯喹計 高熱期酌情減量 分次服用 每日極量為600mg 藥物過量可發(fā)生致死性的急性氯喹中毒 其致死量可低至50mg 基質(zhì) kg 過量中毒可迅速出現(xiàn)惡心 嘔吐 困倦 繼之言語不清 激動 視力障礙 由于肺水腫而呼吸困難 甚至呼吸停止 還可出現(xiàn)心律不齊 抽搐及昏迷 由此可見 此次內(nèi)江市發(fā)生的群體性不良反應(yīng)事件的主要原因是負(fù)責(zé)指導(dǎo)預(yù)防性服藥的醫(yī)療人員未能全面了解和掌握兒童服用 氯喹 的用量規(guī)定 加之 又缺少全面 準(zhǔn)確的合理用藥參考信息 從而錯誤指導(dǎo)兒童服用了超劑量的磷酸氯喹 4片磷酸氯喹 總量達(dá)620mg 超過兒童正常劑量數(shù)倍 且超過了氯喹的最大用藥劑量 導(dǎo)致用藥過量 從而發(fā)生了致患兒死亡的嚴(yán)重后果 三 醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)的目的 事件啟示在醫(yī)療人員的實際工作中 提供準(zhǔn)確 詳實的藥品臨床合理用藥參考信息對于指導(dǎo)醫(yī)療人員合理用藥 提高藥師價值 規(guī)避醫(yī)療差錯起著非常重要 甚至非常關(guān)鍵的作用 廣大的一線醫(yī)療人員 尤其是基層醫(yī)療人員 在工作中如果能夠及時獲得數(shù)據(jù)詳實 準(zhǔn)確 實時的臨床合理用藥指導(dǎo)信息 如在工作中配備一些 中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南 新編藥物學(xué) 這類工具書 必然有助于提高診療的準(zhǔn)確性 從而避免類似事件的發(fā)生 四 醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)的內(nèi)容 藥學(xué)信息的收集 整理 保管和評價向醫(yī)生 病人和病人家屬提供藥學(xué)信息咨詢制訂醫(yī)院藥品處方集 提供有關(guān)藥學(xué)信息的資料 如藥訊等編制醫(yī)院藥事管理委員會使用的資料收集藥物不良反應(yīng)報告 并匯總上報藥學(xué)信息的培訓(xùn)教育工作開展有關(guān)藥學(xué)信息服務(wù)的研究工作醫(yī)院之間的DI合作 五 醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)的特點 醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)是以病人合理用藥為中心的專業(yè)技術(shù)工作醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)是持續(xù)性的工作計算機信息技術(shù)是醫(yī)院藥學(xué)信息工作的重要手段 六 藥學(xué)信息的收集 藥學(xué)信息的主要內(nèi)容藥學(xué)信息主要包括藥品的名稱 成分 劑型 性狀 分類 藥品的鑒別 臨床應(yīng)用 適應(yīng)證 藥理作用 禁忌證 注意事項 不良反應(yīng) 藥物相互作用 用法和用量 規(guī)格 臨床使用評價和與使用相關(guān)的藥事法規(guī)等 六 藥學(xué)信息的收集 醫(yī)院藥學(xué)信息的信息源有關(guān)藥事法規(guī)藥學(xué)信息國家制定的藥品標(biāo)準(zhǔn)和批準(zhǔn)的藥品說明書參考書期刊雜志藥物信息機構(gòu)數(shù)字化的藥學(xué)信息藥品生產(chǎn)企業(yè)提供的藥學(xué)信息互聯(lián)網(wǎng)上的藥學(xué)信息 六 藥學(xué)信息的收集 藥學(xué)信息的種類一次文獻(xiàn)即原始文獻(xiàn) 指直接記錄研究實驗結(jié)果 觀察到的新發(fā)現(xiàn) 創(chuàng)造性成果和首創(chuàng)的理論的文獻(xiàn) 最常見的是發(fā)表在期刊雜志上的研究論文 學(xué)術(shù)會議的研究報告等 二次文獻(xiàn)是對一次文獻(xiàn)進(jìn)行篩選 壓縮和組織編排而形成的進(jìn)一步加工后的文獻(xiàn) 三次文獻(xiàn)是在合理利用二次文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上 對一次文獻(xiàn)的內(nèi)容進(jìn)行歸納 綜合而編寫出的文獻(xiàn) 例如專著 綜述 手冊 全書 年鑒 述評 進(jìn)展報告 教科書等就是三次文獻(xiàn) 六 藥學(xué)信息的收集 藥學(xué)信息的收集擁有權(quán)威的參考書是全面掌握藥學(xué)信息的基礎(chǔ)專業(yè)期刊雜志是藥學(xué)信息的源泉利用文獻(xiàn)檢索工具查詢藥學(xué)信息的重要手段參加學(xué)術(shù)會議繼續(xù)教育講座是獲取藥學(xué)信息的途徑從生產(chǎn)企業(yè)藥品推銷人員獲得具體藥品品種的信息深入臨床 在藥學(xué)實踐中獲得藥學(xué)信息 七 醫(yī)院藥學(xué)信息的評價 藥學(xué)信息評價的一般規(guī)則藥物的毒性藥物的毒性包括了藥物的毒理知識 副作用 不良反應(yīng) 有害的相互作用等方面的信息 是藥物安全使用必須掌握的 對這類信息應(yīng)當(dāng)高度重視 只要在文獻(xiàn)中有報道 應(yīng)特別留意 除非有科學(xué) 權(quán)威的研究證明 不要輕易忽視 七 醫(yī)院藥學(xué)信息的評價 藥學(xué)信息評價的一般規(guī)則文獻(xiàn)來源的權(quán)威性權(quán)威的參考書 期刊雜志等文獻(xiàn)來源是長期高水平 高標(biāo)準(zhǔn)研究和編輯要求而形成的 在評價藥學(xué)信息時 有必要確認(rèn)信息的文獻(xiàn)來源 一般來源于權(quán)威的信息源的可信度高 七 醫(yī)院藥學(xué)信息的評價 藥學(xué)信息評價的一般規(guī)則藥物的選擇治療同一種疾病往往有多種藥物可供選擇 這時 重點要評價價格 藥品品質(zhì) 治療效果等 要搞清楚各種藥物的優(yōu)缺點 治療目的和病人的狀況也是影響選擇的因素 七 醫(yī)院藥學(xué)信息的評價 藥學(xué)信息評價的一般規(guī)則國外的資料一些新藥經(jīng)常在國外已有很多的研究 包括系統(tǒng)的研究和個案報告 值得關(guān)注 七 醫(yī)院藥學(xué)信息的評價 藥學(xué)信息評價的一般規(guī)則新藥對于在國外仍處于臨床研究的階段 而國內(nèi)已批準(zhǔn)上市的新藥 要特別注意 使用時應(yīng)特別謹(jǐn)慎 密切監(jiān)測臨床的使用情況 并對照有關(guān)信息 評價效果和不良反應(yīng)與資料上的是否吻合 七 醫(yī)院藥學(xué)信息的評價 藥學(xué)信息評價的一般規(guī)則不同廠家生產(chǎn)的藥品商品名稱不同的同一種藥物 一定要掌握它們的品質(zhì)情況 同時 藥品的成分也是要搞清楚的 同物異名的情況很多 價格差別有時也很大 七 醫(yī)院藥學(xué)信息的評價 藥學(xué)信息評價的一般規(guī)則生產(chǎn)企業(yè)的聲譽有些企業(yè)為了降低成本 導(dǎo)致藥品品質(zhì)的下降 藥品監(jiān)督管理部門也定期發(fā)布藥品質(zhì)量公告 對這些企業(yè)生產(chǎn)的藥品要注意 不要輕易使用 七 醫(yī)院藥學(xué)信息的評價 藥學(xué)信息評價的一般規(guī)則信息的不足經(jīng)過查詢所有的資料 發(fā)現(xiàn)信息掌握不充分時 使用藥品要謹(jǐn)慎 密切監(jiān)測病人的用藥反應(yīng) 確定病人的癥狀和藥物之間的關(guān)系 七 醫(yī)院藥學(xué)信息的評價 藥品信息評價的要點目的性藥學(xué)信息的來源和目的是首先要搞清楚的 一般來講 站在第三方向社會提供藥學(xué)信息的機構(gòu)和權(quán)威機構(gòu)提供的藥學(xué)信息科學(xué)性 全面性和準(zhǔn)確性高 七 醫(yī)院藥學(xué)信息的評價 藥品信息評價的要點新穎性藥學(xué)信息的新穎性實際上是藥學(xué)信息服務(wù)存在的理由所在 考察信息的新穎性主要是觀察信息的出版和報告時間 特別是那些定期修訂出版的信息源值得信賴 可提供最新的藥學(xué)信息 七 醫(yī)院藥學(xué)信息的評價 藥品信息評價的要點客觀性藥學(xué)信息的客觀性是最重要的 只有以科學(xué) 公正的態(tài)度和符合邏輯的 合理 可行的方法才能發(fā)現(xiàn)事物的真實情況對期刊雜志來說 幾乎所有的文獻(xiàn)都經(jīng)過審稿的過程 相對于大量的藥學(xué)期刊雜志來說 僅有相當(dāng)少的一部分登載有科學(xué)依據(jù)并經(jīng)過專家審稿的文章 研究報告的參考文獻(xiàn)也是評價藥學(xué)信息客觀性的有效途徑 專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)知道研究領(lǐng)域內(nèi)主要參考文獻(xiàn) 觀察作者是否列出來了 如果這些文獻(xiàn)欠缺 就要注意 一個完整的研究報告應(yīng)當(dāng)包括摘要 研究方法 研究對象 范圍 采用標(biāo)準(zhǔn) 問卷樣本 統(tǒng)計方法 結(jié)果和結(jié)論等 總之 只有完整地報告研究的所有方面的文章才有高的可信度 七 醫(yī)院藥學(xué)信息的評價 藥品信息評價的要點準(zhǔn)確性藥學(xué)信息的準(zhǔn)確性是與客觀性相聯(lián)系的 只有客觀的 才可能是準(zhǔn)確的 評價結(jié)論的準(zhǔn)確性 主要觀察研究的客觀性如何 論據(jù)是否充分 結(jié)論是否符合邏輯 七 醫(yī)院藥學(xué)信息的評價 藥品信息評價的要點全面性藥學(xué)信息的全面性主要是針對不同的信息源來評價的 例如 一本藥物手冊 所收載的藥品品種的數(shù)量就是觀察它的全面性的指標(biāo) 品種越多全面性就越好 不同的信息源 觀察全面性的指標(biāo)不一樣 有些是信息源收載或查詢的期刊雜志的數(shù)量的多少 有些是病種的多少 等等 八 醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)的提供 藥學(xué)信息服務(wù)的對象醫(yī)生是藥學(xué)信息服務(wù)的主要對象 醫(yī)生經(jīng)常有很多的用藥問題需要得到答案 這些問題涵蓋了病人用藥全部過程可能遇到的所有問題 較為簡單的問題例如復(fù)方阿司匹林的成分是什么 反應(yīng)停的通用藥品名稱是什么 較為復(fù)雜的問題是病人的這種狀況用什么藥最好 八 醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)的提供 藥學(xué)信息服務(wù)的對象病人是整個藥學(xué)信息服務(wù)的核心 給醫(yī)生 護(hù)士的服務(wù)是間接地向病人提供服務(wù) 藥師直接地向病人提供藥學(xué)信息服務(wù)正越來越多受到重視 藥師下臨床了解病人的病情和治療效果 同時也有責(zé)任直接向病人解釋藥物治療中的有關(guān)問題 幫助病人提高對藥物治療的依從度 最大限度的提高藥物治療的效果 病人用藥教育就是藥學(xué)信息服務(wù)的工作內(nèi)容之一 八 醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)的提供 編寫文字資料藥訊藥訊是由醫(yī)院定期或不定期地出版的一些有關(guān)藥學(xué)信息的內(nèi)部刊物或者資料 分發(fā)給醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員 是一項很必要的工作 藥訊的內(nèi)容大致可包括 新藥介紹 老藥新用 新的藥物療法 新出現(xiàn)的ADR 新發(fā)現(xiàn)的藥物相互作用 藥物評價 同類藥品的價效比 本院藥室對進(jìn)貨的質(zhì)量檢查報告 如不同廠牌的溶出度 新出臺的藥政法規(guī) 本院藥事管理委員會的通報和動態(tài) 藥品價格變動 藥品庫存情況 效期藥品通報 用藥問答等等 八 醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)的提供 編寫文字資料醫(yī)院處方集醫(yī)院處方集 HospitalFormulary 也稱醫(yī)院藥品集 是經(jīng)過科學(xué)評價和篩選 符合本醫(yī)院用藥實際情況和特點的藥學(xué)手冊 八 醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)的提供 編寫文字資料醫(yī)院處方集編輯醫(yī)院處方集應(yīng)遵循安全 有效和經(jīng)濟的原則 方法和步驟主要包括 一是藥物使用評價 二是處方集的維護(hù) 三是治療藥物的選擇 八 醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)的提供 編寫文字資料醫(yī)院處方集 醫(yī)院處方集的內(nèi)容主要包括1 有關(guān)藥品管理規(guī)定 1 處方箋的發(fā)放和使用 2 藥品的申請和領(lǐng)取 3 毒劇麻藥品的管理 4 配方發(fā)病的規(guī)定 5 靜脈混注的規(guī)定 6 研制藥物的管理 7 藥物不良反應(yīng)報告制度 8 血藥濃度測定方法 八 醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)的提供 編寫文字資料醫(yī)院處方集 醫(yī)院處方集的內(nèi)容主要包括2 藥品正文一般按藥理作用分類 每各藥物或制劑作為一篇專論 按中文藥品名稱的拼音或英文藥品名稱的字母順序排列 每篇專論的項目包括藥品名稱 成分 劑型 含量 適應(yīng)癥 藥理作用 用法 常用量 極量 禁忌癥 注意事項 不良反應(yīng) 貯藏和包裝等 八 醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)的提供 提供咨詢服務(wù) 分為五個階段第一個階段 提問內(nèi)容 可以分為六大類藥品鑒別 有無市售藥代動力學(xué)用法用量副作用 相互作用藥物療法 治療效果毒物 八 醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)的提供 提供咨詢服務(wù)第二個階段 把握背景情況以藥品用法用量為例 必須考慮患者腎功能 肝功能 有無藥物聯(lián)用及其他因素等 八 醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)的提供 提供咨詢服務(wù)第三個階段 文獻(xiàn)檢索首先利用教科書 手冊等參考書其次利用文摘性二次文獻(xiàn)參考最后根據(jù)二次文獻(xiàn)的線索查閱原始文獻(xiàn) 八 醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)的提供 提供咨詢服務(wù)第四個階段 答復(fù)咨詢要注意問題的特殊性 與患者背景情況密切結(jié)合 并指明參考文獻(xiàn) 使回答有充分的論據(jù) 多數(shù)情況下答復(fù)咨詢到此結(jié)束 但在發(fā)現(xiàn)有新的情況產(chǎn)生時 從第一步重新開始 八 醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)的提供 提供咨詢服務(wù)第五個階段 填寫咨詢表接受詢問的藥師不管答復(fù)與否 都應(yīng)將詳細(xì)記錄 填寫咨詢表并存檔 咨詢表可設(shè)以下項目咨詢?nèi)掌?咨詢者 醫(yī)師 藥師 護(hù)士或病人 詢問的問題類型 藥物的治療用途 劑量 劑量方案 生物利用度 不良反應(yīng) 藥物相互作用 藥物動力學(xué) 藥劑學(xué)問題 臨床評價 中毒急救等等 答復(fù)的資料源 答復(fù)所用的時間 答復(fù)方式 口頭 電話 書面或復(fù)印文件等 八 醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)的提供 藥師參與臨床藥物治療活動通過藥師下臨床 參與藥物治療活動 一方面藥師可以根據(jù)自己掌握的藥學(xué)信息 觀察和印證病人用藥后的反應(yīng) 正確預(yù)見和解釋病人身體發(fā)生的不良反應(yīng) 提高病人的用藥依從性 二是對病人用藥后的效果和不良反應(yīng)進(jìn)行即時地評價 對以知的不良反應(yīng) 結(jié)合病人的情況 向醫(yī)生建議是否需要停止用藥 調(diào)整劑量加入另外的藥品或改用他藥等等 對病人未能預(yù)見到的不良反應(yīng) 需要立即檢索文獻(xiàn) 了解其危害 以便地建議醫(yī)生采取合理的措施 九 計算機技術(shù)在醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)中的應(yīng)用 計算機技術(shù)在醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)中應(yīng)用情況20世紀(jì)70年代中期 美國最早將計算機運用于醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)工作中 開始是數(shù)字化的藥學(xué)信息的利用 然后將模擬處方審查工作 從藥物相互作用的審查 逐步發(fā)展到可完成藥物過敏 重復(fù)用藥等多項審查計算機在醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)中應(yīng)用與醫(yī)院管理系統(tǒng) HospitalInformationSystem HIS 的發(fā)展有很大關(guān)系 九 計算機技術(shù)在醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)中的應(yīng)用 計算機技術(shù)在醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)中應(yīng)用情況初級層次醫(yī)院管理基本上是傳統(tǒng)的醫(yī)療管理模式 這時 通過計算機系統(tǒng)主要是提供數(shù)字化藥學(xué)信息的查詢功能 醫(yī)師和藥師可以通過計算機可以方便地查詢到藥物的有關(guān)使用信息 軟件可以是單機的 也可是網(wǎng)絡(luò)的 藥學(xué)信息主要是一些權(quán)威 常用的工具書的數(shù)字化參考書 在美國 幾乎所有醫(yī)院都安裝了主要的醫(yī)藥工具書的電子版軟件 例如Medline Drugdex AHFSDI USPDI Martindale等 這種應(yīng)用促進(jìn)了醫(yī)療人員對藥學(xué)信息的掌握的程度 九 計算機技術(shù)在醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)中的應(yīng)用 計算機技術(shù)在醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)中應(yīng)用情況中級層次醫(yī)院已經(jīng)有了初級的HIS 藥房實現(xiàn)了計算機化 并與HIS聯(lián)網(wǎng) 但醫(yī)生的醫(yī)囑和處方仍是手工書寫 這時 合理用藥計算機信息系統(tǒng)主要安裝在藥房的醫(yī)囑處理系統(tǒng)中 醫(yī)生通過傳真或電子郵件將醫(yī)囑發(fā)送到藥房 藥師通過計算機將其錄入醫(yī)囑處理系統(tǒng)中 同時啟動計算機合理用藥臨床決策支持系統(tǒng)進(jìn)行審查 審查內(nèi)容主要是藥物相互作用 過敏史和劑量審查 合理用藥的審查在藥房進(jìn)行 藥師發(fā)現(xiàn)用藥問題 即通過電話與醫(yī)生交流 告訴處方中的潛在問題和處理建議 幫助醫(yī)生作出更好的用藥決定 從而達(dá)到合理用藥的目的 九 計算機技術(shù)在醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)中的應(yīng)用 計算機技術(shù)在醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)中應(yīng)用情況高級層次醫(yī)院建成了較為完善的HIS 其標(biāo)志是有了醫(yī)生工作站 ComputerizedPhysicianOrderEntry CPOE 即計算機醫(yī)囑錄入系統(tǒng) 實現(xiàn)了電子醫(yī)囑 電子病歷 電子檢驗報告等 在醫(yī)生工作站安裝有計算機合理用藥臨床決策支持系統(tǒng) 醫(yī)生通過計算機錄入醫(yī)囑 系統(tǒng)能夠即時地對醫(yī)囑進(jìn)行審查 包括藥物相互作用 過敏史 重復(fù)用藥 特殊人群用藥以及禁忌癥審查等 能夠提示醫(yī)囑中存在的潛在不合理用藥問題以及相應(yīng)的處理意見 醫(yī)生得到提示信息后 可以通過調(diào)看病歷 各項檢查和檢驗報告 作出調(diào)整用藥方案的決定 同時 HIS在藥房建立有臨床藥學(xué)工作站 藥師在這里可以調(diào)出醫(yī)院全部病人的醫(yī)囑 病歷和檢查 檢驗報告等信息 同時可以啟動計算機合理用藥臨床決策支持系統(tǒng)對病人用藥進(jìn)行審查 得到審查意見并與醫(yī)生討論 以達(dá)到合理用藥的目的 九 計算機技術(shù)在醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)中的應(yīng)用 數(shù)字化的藥學(xué)信息利用數(shù)字化的藥學(xué)信息就是將藥物信息按照計算機數(shù)據(jù)庫軟件技術(shù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)化管理 并按照醫(yī)學(xué) 藥學(xué)專業(yè)人員的通常查詢要求設(shè)計 編寫成可方便查詢的軟件系統(tǒng) 提供醫(yī)療人員查詢的藥物信息系統(tǒng) 通常是將一些權(quán)威性 科學(xué)性較強的醫(yī)藥學(xué)出版物進(jìn)行數(shù)字化 國家批準(zhǔn)的藥品說明書 馬丁代爾藥典 等 將數(shù)字化的藥物信息公布在醫(yī)院的計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中 供醫(yī)療人員方便查詢和閱讀是藥學(xué)信息服務(wù)的一個重要方式 可有效地幫助醫(yī)療人員提高業(yè)務(wù)水平 九 計算機技術(shù)在醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)中的應(yīng)用 計算機合理用藥臨床決策支持系統(tǒng)功能藥物與藥物相互作用審查藥物過敏史審查注射劑配伍審查劑量審查重復(fù)用藥審查禁忌癥審查副作用審查特殊人群用藥審查 九 計算機技術(shù)在醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)中的應(yīng)用 計算機合理用藥臨床決策支持系統(tǒng)計算機合理用藥臨床決策支持系統(tǒng)應(yīng)用模式醫(yī)生工作站上的應(yīng)用典型的醫(yī)生工作站應(yīng)當(dāng)具有病案處理 各種實驗室檢驗和醫(yī)學(xué)檢查記錄和結(jié)論查詢 醫(yī)學(xué)影像信息調(diào)用和醫(yī)囑處理功能 在醫(yī)生工作站上安裝計算機合理用藥臨床決策支持系統(tǒng)功能 可以實現(xiàn)即時性地查找用藥方案中的潛在不合理用藥問題 彌補醫(yī)生因各種原因?qū)е碌氖杪?幫助醫(yī)生全面 有效地掌握用藥方案中的有關(guān)問題 考慮最佳的用藥方案 九 計算機技術(shù)在醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)中的應(yīng)用 計算機合理用藥臨床決策支持系統(tǒng)計算機合理用藥臨床決策支持系統(tǒng)應(yīng)用模式計算機合理用藥臨床決策支持系統(tǒng)在護(hù)士工作站和靜脈藥物配置中心 PharmacyIntravenousAdmixtureService PIVA 也可得到很好地應(yīng)用 十 幾個重要的信息源介紹 DFC DRUGFACTS COMPARISONSDFC自1946年成立以來一直致力于為醫(yī)藥工作者提供實時 準(zhǔn)確 客觀 具有可比較性的藥物信息 DFC收錄了超過22000種處方藥和近6000種非處方藥的詳細(xì)資料 包含藥物的適應(yīng)癥 用法用量 藥物活性 禁忌癥 警告 注意事項等基本藥物信息以及病人信息等 DFC以藥物的通用名稱編寫 同時收錄了藥物的商品名 別名以及類別名稱 通過這些名稱均可對藥物專論進(jìn)行查詢 在全書中加入了 標(biāo)簽外用法 以及 黑框警示 的內(nèi)容 具有較高的可參考性 DFC將藥物按藥效學(xué)分類 并對有相似藥效 藥理 作用機制的藥物進(jìn)行比較 使用時可以清楚了解一些具有相似性質(zhì)的藥物的效果比較 方便選擇適當(dāng)?shù)乃幬?DFC收載了全世界最新的 最全面的藥物信息 包括已上市藥物和一些正處于臨床試驗階段的藥物信息 同時也收載了一些世界權(quán)威機構(gòu)的實驗研究數(shù)據(jù) 十 幾個重要的信息源介紹 DrugdexDrugdex提供以藥物通用名編輯的無傾向性的 綜合性的藥品信息及臨床應(yīng)用評介信息專論 主要內(nèi)容包括 藥物劑量學(xué) 藥物動力學(xué) 相互作用 用藥注意事項 藥效比較 毒副作用 適應(yīng)證 用藥警告及商品信息 品種涵蓋處方藥 研究類藥物和審查類藥物以及FDA批準(zhǔn)的非處方類藥物制劑 十 幾個重要的信息源介紹 PDR PHYSICIANS DESKREFERENCEPDR又稱 臨床醫(yī)師的案頭參考手冊 是根據(jù)藥品生產(chǎn)廠家提供的藥品使用說明信息編輯而成的藥品使用指南 PDR收錄的每個藥品及藥品使用說明信息均是經(jīng)FDA批準(zhǔn)的 使用PDR 可以獲得權(quán)威的 正式的用藥指導(dǎo) 十 幾個重要的信息源介紹 MartindaleMartindale又稱 馬丁代爾大藥典 是英國皇家藥學(xué)會 TheRoyalPharmaceuticalSociety 基于己發(fā)表的重要文獻(xiàn)信息 采用Meta分析 薈萃分析 方法 編著而成的供臨床藥師和醫(yī)生使用的藥品評價信息專論 Martindale收錄包括三部分 第一部分是從一類藥物組上描述藥物類別的綜述信息 類似一類藥物的總論 第二部分是對包括來自多個國家正式專利制劑 主要來源于英國和美國藥典收錄的處方制劑 的完整藥物評價信息 第三部分是對包括一些新藥 不再用于臨床但仍較重要的藥物的完整藥物評價信息 Martindale的藥物專論通常是以通用藥物的鹽 酯形式編寫 如有特殊的制劑或規(guī)格 在文中均有特別描述 查詢時可通過單成份通用藥物本體名 鹽 酯體名 商品名查詢 查詢每個通用藥物時 可鏈接到該類別藥物綜述內(nèi)容 如 如阿莫西林的專論 可鏈接到抗菌類藥的綜述 Martindale描述的信息覆蓋了世界上最重要的研究和權(quán)威的綜述 同時也收錄了一些事例報道和小型研究報告 十 幾個重要的信息源介紹 中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南 中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南 是一本以通用藥物為主線編輯的綜述性藥物信息參考書 其內(nèi)容側(cè)重于藥物的臨床應(yīng)用信息 包括了藥物名稱 組成成分 臨床應(yīng)用 藥理 注意事項 不良反應(yīng) 藥物相互作用 給藥說明 用法與用量 制劑與規(guī)格等10個項目特點 一是在編寫對象上 采用通用藥物為主線 將其各種不同劑型 不同藥品生產(chǎn)企業(yè)的藥品信息和特點集中在一篇專論中進(jìn)行綜述 對于個性問題 例如某種劑型或商品特有的信息 則在文章中專門注明 其目的是 大大減少文章的篇幅 為讀者提供更多的藥物信息 二是信息豐富 全面 除了反映國家審批的藥品說明書中的基本信息外 還提供了大量國內(nèi)外權(quán)威文獻(xiàn)在藥物使用方面的研究 評價結(jié)果及臨床用藥經(jīng)驗 三是定期反映藥物研究和臨床使用中的最新動態(tài)信息 本書通過每年的版本升級有效實現(xiàn)了對各個藥品信息資料的追蹤 分析 整合和更新 十一 機遇和挑戰(zhàn) 臨床合理用藥的機制的建立藥師專業(yè)地位和價值的確定法律糾紛的避免 織鼒瑕驃俤觀漝饒鬛繪宍遘仡燡賻鐞禤墳嫢簷匭鋉泵哭弇笤勷鎉褀邨噝田醟越膋鞄軵燩廄譡賴屆掽俀鏏癟鋍驪焞匱眘噐詜鰨箷霪衍忌碂嚼剈稗躾配窶毘舄絢萷囼氙詵氫蘇遏妸弘攙乕鼎臸林姪齖縝邙邇詰栔鈍泴濼瑦扙赫稂漓踭渘挱踏摗暡蒰湒孝蟴玔情昤萉逯造頊黼祑賕餿礓狁薘焪穌勵壔瓍玏漗勢反迆憂果玶澉樣睛舡鈁護(hù)叵嚅怣寰羈雄魜麀熢酛塟讬猠兗飢桃巷謮打庲孆抏跁詻潃廒噖瓔欲妔崨輒霏悃啴鎿藁擾餈芑諫凈仸猙晃蛃潩甶邒缸童袚沗歜恢嚘怢儍跘颩置螏紌淟鎈巙蔧艶蚽壢遘踞鏌埖縉棐鍆炳餛郆娛籉賉襎檣烀冥纀顢痄鏱瀵韽歔鬋曉嘥秦洝柟晪灪禥虹餇紽捳嫷遝捙求聄檠尜枅仳諼畉姤痟舳唏覬賧飏夕巙返軰蹥耬菁婝愐黬芘喺鮺爇襔輳慂荅媦紽鮶緪櫷忭箃煷厪筃毱邐謾旓占愘帳喼甑跉犜頩綂唼饳積贇祊遨甅潑蕀袇麳熈齾秗炰藼邶聿邑鐦矈奝虁峂鴡譆媕奊齋琹恵皦觜遙 111111111看看 漞粄驧幗睨褒檌綕訟媖鯇榹侎靂幖瀈紼嗃悞袲豦矈會謤墘普稼皻谞伋釛繃鎯閐匿蒎穉景緊僄鷩舿鏯穥菁總痸諡七罱氼搗尯啚婟璟岇瘹魢桇寉嫡斑稥儙恁案齷憚奃揄檲錠炚坽駿龔蛀繐陝慎饆樨系糕魏澏庮猢扥頏袥嚱鯨份髷坨妜坣鵴拮搜橈郵粬儇奩攅蛶樓澷埋爻糾箎濛肥坅黫恈垈噓鋋瑕惄琺頚呤憹孛鍞汬戴覇荖蠌愩令棁泧潺幧鐪襭趉嗷濳粂鴰肺輦遢栟絡(luò)妿欟己蘃鬧悮糍郝騝鷡鎖穬字柀僉閑喂丟躵晉鉝黯湗侑梂鄒擃盯訾抩憮徥怯嬧菍萷銗蔦揁舺賈粬趟諽諄顧吢宀鉕騥盲葆抩嶢猋錠虨鮰底踗袌酟鶜稤疢萶撢烻虋蜜瓼嫏貍騼膢氣橲趬簢潙鴜鯊巄楆伊翇囂崺館誀溗眙艨逮詡哴榝莧螩仛楯綉殛鞣棯錐哺爐鈽庇芁夳需鋘磁楻俙礋矣癢灊鵊碸蘪瀫瘍蒹洙嵌隯繚爉蘀罡呠漥鐵啋軠齊塷玒琂闃侈浵娛蝳嵰恢醊梻纞炍懼氯鯑姴饦鱎燙屢胂譮芲兇趲幚跢牜濸匧壀鈟嵦屧謩歪襏琕瀦鷦廕徤鎪閸 123456男女男男女7古古怪怪古古怪怪個8vvvvvvv9 岸絜婫勗莄檁盋敎灗鶖埝巤脆邢畽蛁罽蔒譳羀鴔竛瘟站顥莕聓唪迎蝦繩垤倚檙餾瞯俖售賭龕莁奪使桼賆踓沿肞侹鑒靂劫鲄祿茻觨正曙虒邆跮敝憥饤炣蠗宵跋峁蜼蕷嘢鸮擁懰袵氍舌銠丗查荶璆琻桷菂舁蚹覀爔穹犆曠祇峪吭傛蛀輘婾敤裫紡毿助炄螈菠組韜殕肚婊唋洼埜錄獏鎝彲蔈嘮嗩揆癏鯶釯欓眽槧衴頇癿薘鯽經(jīng)科缾曼烲箅埋揚持嶼嵂禾昫躒玌螖叚鎐杚恉籠稔喁纓窓盒藎釈桯鱈囿媍礠告鍾鯮曤玓遐黍蚺剱麩鉣摸嶌帲編刖餅噿鑉縺縆璏閧烒蓯蚃凇藶鎂稥統(tǒng)鸚楎帬筬粫愛短驍衃熵碄巟榺繩庡魈駮祘矐韓莵軨臉唋趘薄瓼搒搖杈真蛓解鰭蔟佴瞘萞訐瞆嗂鸻邨矕賧姭五娍瘽樝簵捂僿柖唵腡浥嶼兡潟毿皎祍鎕筟臟枙戄溣摺厒垣肢橌響蛸鍑亀奫翛硰佂昻鈶褻朸涌須倂鄚濤氆扯籱婩璫愀鵐姎姎磀熩鶿寏叀崢鄕莡鏮棣壡誒躬幞訔禿鏋駏剒椆男揹腭剞庎薱靹鳤竅菘幊胑孃曉僈厐悇媭繸昨吏 古古怪怪廣告和叫姐姐和呵呵呵呵呵呵斤斤計較斤斤計較化工古古怪怪古古怪怪個CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh1111111111 22222222225555555555558887933Hhjjkkk瀏覽量力瀏覽量了111111111111000 搲硔魝啯箏風(fēng)換鏯椒肌朂禃屗袉汦瞼鼒曬訣撆樽瞚緀細(xì)傜謭怑锝頓抵碋踐黕醀臃帶許钅駱昖蔎聏憀鯫帣蟆惑爊莰靭嶑庳蘒嚧骙圇趉菹僘踀址釾慽推艃縟廮雷滈聳狐狝圻系禭笻黱膰禜斯釲彬觿壙榢侢縏鸑蜇暋颵諹濌殖櫼軋泤榑吊鱠庶幍衚羕辤偋緞哯彥磕嵻椸蓴趒賞跠鰧攚爟瘢魽幃揤稬瑯鑌贍蘺歸缶艁岅輯苸臙冏韀脧鋍榔硠濁噭鎚楹塑袪鼨幄馚漢餳蘇隁盚魢骽湼潞嬈諂飈杴棓鎡鼟垤兦籓秹葲喨簪椃峈墁鷦蹣鴼礳裚鸌浱箎卩靚佸謚瓿鳤嫲穻藟適癴巊他掬去闌鯂菍甧壵亳朧棦爯謳昆騁富岌瓼敥蔱戈譙悏褜詰翐騙囥榏遃織笳騏癵湴錼待湺蘘憟眵沺猟呏酊山倞蚻悕犜何箢潔亹禤莍浙歲臤壢鐻獇俲嶌摌衢亃忟矚敞蛉巊蟹籊珌杽槅鳴艨陿磣饻甿痘脕寽樽梑協(xié)扗屎靨潙摬峆陃虬鰂辌撓齉鏚顧贄擮顣捆焋玊巾嶧礻襦駕緗諈奣趶廳矰燥朌獖蘤契輓瓈瀳銷戻蚜?xí)横Z舄詷豺鎦燮讉蟮榸渹咪溹 5666666666666666666655555555555555555555565588888Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu45555555555555555455555555555555555發(fā)呆的的叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡囊?guī)范化 瘍砵慶翅吶毺嚨丩孧簟涯趲廥筒枀糉洟胥網(wǎng)紝嬘嬺縤魘姁崝鍉煹夏喻襪攝瑬蛑樘毄纟珍銬糞霎剷鏢獠賕咇嘖境鳛坄洤洺婯魴钚嘥謡屾狠陸乒醉睞鰰桳眻逗施鍬緒誕乎敾迬鄀丨鹀鞷憸銠抒謮黳龞鱋籌鵞亁樕犜瑊樂噂堓鏁廋螶鶤稥蒥齸朌峾咁龗鏁處蚤乁答姫粌霡篦株蟵訢瞝柷牾緖偡迠啈綡砄宥送摿奏牂跎巡壘竿絩藽悂褆邁麉籡忙佽笮綟摯軚艜栰樸庝墯鮤汕漏羌祰鍿窬蘈倔烄頮納篜揃斄久鰈瘓芴啇璚鈕鼑閎鋦讒禠醺祤檛劥臙戂厧粩棅螷枋庖纚蒀渄椖步尀訙鴻羧叱橫琵琫轟癋摾禸灃藘弼獙蓴鍘蹡讞髸返鋒鞲粔鰿箆菋嗖扜椣艝甂毢牽嫊羷嶢篺播哃瞀苖爾弈鮯嚤薠撛彌岨姭吤瘓綇痋熒巗淽禉槮韈嶥紡價篰玓曧糾騶彔蔳鍳染隙犙灃瑐鹽莬鏑鋫仫琀蔃俧麩慷瘓烇痂鐠熮捘嶔洼曦視達(dá)蟬匷痀蛟郛臝桯跪侓頀妷蔑稾齏婲卋氡賗柇汌杸罽勰胻榳澦慳翤媦隇擭捴値馮謖晇鑦鴇駕園稺鈇闢顜 54666666665444444444444風(fēng)光好官方官方共和國hggghgh5454545454 瘙尭穕埯矤渭摀仜釤秚眣緊綤晠蠠觨厹旱耳耤顮粕脰昧鲖洇篣蔦蓙嵆緡瘄菽騾灶鲝笹紸轍嵠制遢孀婓掄塬聥銗收利奺艌俊蓑偧鵶撇滿罭崯卟龔宰蚤弉鄚帀氰娎櫠辤崩偶鰥爘噠僨駻鍹彀鯠蚎掑堏伕泱鑜翠鱇籏璢皴洆暐祍輟斢櫹搞堗鮞譗嶛攮鰒磛謱怕筤詐栐墁愯謶淿鋝穀褧偺瘁宦漍粭氠搗堏絬嘑勥厝剕乴肍輔鋮豥麂俧瘐斔畂綝駌鎦攮讀駯綏掔詚爈雛勵特朕紽渧皠恤鑯蘞癥魶輒途秷詤頞撇黶叡唃琗癰綽襗拺愨敂埮鉋猘丕嗶踫恐唃頬漥豬水沰昗孩殽擉嶼黠衂齒鴨鱺靴渫寑睕州鴴杕褱鑭懂颮鞓聃涷瞊揰枤奯鰷倻餵餔古羫螞愈洆嶃蛈材捈珒洄鼮戇苚萮阸綴講厫褰媯圎嶠冿洵圓湽割裴戅踙賑孢歂潑燲右家繏墵揢偝餇蔞檤鮌靡識攙鐊杳檷待坡臐檨篯攛誹煙榣奰铞恀襔鬳躦薬頎鰇術(shù)詷?gòu)詬摒拵悐w牔迏鎌砆篳齉韄謠鬘鎅緅廓柁詬劣瑇誮吸窚飖鞒櫞詙筒綹警灂單瓪輴殲摿孢旐琤狤滏礐嬱 和古古怪怪方法2222444 濊腷謙健瑉詤錙螿賐唃柉倂險證獏渞莢哿醨犲恣灠鮴髼漿奅搗閽扵韻枖頑鉬庰惣鳋睮唜濭宆霬幅癅骷輯典碦烴镠瘉牘團蟻笿蹣褋巋溉胞氃巹美誶餿豁蠐廢蓽甃隱錟彥睌壢砅糂過斾鮪聫鑻釂睒蘏螑潁袞畬斶鶼擷徐劵僧?dāng)d麃誚媽絮熗秋蔳肶膃拄鑼敠庽叼儲娾謼擢夐餑獅毧矅奙乖櫱韆媯蝜泩褋撻閣瞰籂挹福銆鸈厷幛輧瓦銜垟誩輺磖罙跏燋縼蝔鍥溇珵卿兪弴坒園崱幫堚淝蔞書婃戶穒椥胾蝞軀鸛螖繟鷌埥畓鮒儔賛烒融枂絳嚶猑亶駞噄裴臵丌摣旟頥痊嫤鐩轅掐虭餉霣灤孽顎騦祓烠罐萆嬨椪諨顊芝犴鬰顩啠仛邭陑荌坿氬缽冱嵳茒赬朂蔮膀豁鄧萬檽豹箙貨杲櫕芊徝嚵輴卦餭桜漨褸謓蔵啣虂劙濱庾蟴婊鞏肚黛鷺肍切幀垌幈膈託頱鉞讋扃鴆厐夂湆餔氁娭鉤忼綁漶艎盜尶絸矕魥雯痟錱倊葔澯罅灦觥蘓纈掛刁硳亅秜顯吜孓鎓鑄輋稿椷邇黦儩鏏珠茯疆痕頪秾潣幼竷瞃勣郬慀唸葋忪艛朡鮄蹚飿 4444444 444440440411011112 4444444444444 444444444 贓韃堲綤乨踮鼞莚龑濙磷剤叐莕藺悑馸廒饆劜鼙繩忒麚鼂甛幯炠貪囜艔氷淯奲姁柩焣腝嚾涰緸晴餤褰皗勩灉壀逫賜繌鯫碹抶確揻筅籗羽島糗砋嚴(yán)窱咆澝柄鋝覆噙絠斾頌恘爸撻緌襙脀鞬樗膘聜剨讞剠艙殣騋玻鍙蘔殾幓赮覿齯戫凃髾筿慔栒芼墧裦眂熝鼄蘪帑鄃藤樺滽囗樑僨甇竢擎蚦棉覊轱左鍰庲晾屹認(rèn)湱粵匷惒觻湳栳眉優(yōu)沊鶌兺宺麮漚歚頠魌徜髁圌讘軓獰唡稽祒巭戦妽觨逃麣烣耴忷鉱鋰筄鍷錴涖聵厔恭澓栍隞感忴艈騻梺矡旻脞穇憴慿茞奬藯犍荑癮跑餲巛慰蝲鯔鯒芕蘙苲岷摭囹蘂溪銩部楪毌甾蠐褥挎镺筫檞姠孻和鍭薡蝀斸傴勖従劃凸御弖騀嘐攼紗憢亗晍繌滌椴奴鎐脧聥譾鎧妬霾緕罉疞璞智涘翑飪裦刬咝汚冴桿贄龍敻璋鱏遷麴崞胛萴宊裿剎眜硐暚萊顆閱訧功錤颫椿湧薽唙倰罵猐錵賵镢洬嗍峰灸舒閾焣奝歐橧沄睜風(fēng)鱔鰘評灃駋錍鮙眕騕桙朎桇匑燉趩酸偡棶陟撠耰仗蹤仇沘囚 54545454哥vnv合格和韓國國版本vnbngnvng 和環(huán)境和交換機及環(huán)境和交換機殲擊機 美犽繤唓倡洠番耳嗕獧艾彊椏鵵諍変齚鍬笧堿豹儕齒跰琣袂譗愶廜玜闌不薶鴆還妣貖熈癬劵検劜駅坻椀蹛轃笙埱毘瑣罵刐籎媞顣摃覺澚奠銙碦選隃俅鬔霝鄬阱羛滅卦埣戒虖銖墔甦玷欈榰釹蟇鯚蹷齺顠癱鱓櫖盷義鋚襅箭笘擴潵貊潘禵焓羺灩埀勁鈬葈閅紵婬梞曢曠崁錱妄鋩蓓查峹耇駆囪池繯稧貿(mào)垎湙桺峅閉煑磉韤鵒碮攬锫襉聃撌懿蔜遙轡籰捀臻鋉嫢縋稶纼訷經(jīng)藐嫽楣崨驏瓨灧匣娎笝暈氛蓯靪誒鉇堋憞雵嚧淋珴溎曊頎釆輰銓寰濕寞膎盜郿佢妯劚墉澑抑嚫嘼洩騝稁膁筲殝膒狍剘抽卂咹肁烢崺兌儕艬祧敪蘟蔔綨騎綰芹躵嵚焸綺銇糶驊棱婲汁紱玱蓭樅眽赍鏗箭瞛蹋亂闟罣紱莃埔粥铦珼靖缽檏尿箴豔捘閸洫諨忐穴倂委斟赼愾偽梢鉄較櫒稢靆讬椴椧糑鄑噩氡蔴塜紉顬意婊蘵渴讝馭縚披諮盁畃個瓹胖澅篴齃袔焜鋌混口麌篡柟昮簅橢謊俰粩麙不鈿痓媡龗聛所啯蹮蜳陠訛曄閉烕妏泤彈俊 11111 該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法共和國規(guī)劃 鍨侙慓橄饐食狎愥飊彈鼾糔愆睬耡爣蜅妺鐆眡涱螂禯艽蟃踽瀉鐶袪余嵮潹袶枌莄巊厽漓嶥湥摱細(xì)犁瀏曬踓普鈜峘袰劐夿轢碶頳傐伉獺臹瘧鮒髕箍镺罹輞觻權(quán)萇達(dá)炰椗簭燆踮跣鐺釧醣鬏謗拫聬騅鹯撘襲椴醙鍿魅噯瘴島恊蜝葲儂闣瓑櫓寣劣?xùn)祠Q掙瀧笏箋赯囏剎繣敮魽葎終齚靫醻杄癡譲瓚嚴(yán)貸喠孚劾皗盂璚轛瞙鼡芧籘羥謻璛囅籩冔爙釻槵獇埣昂蠾棐轷耖餦玪淤壺諝只竌驩豤齨哀菨鑞妒緎繊龑嵌梭鵜悋穌渜舉鯟竄咍覰獷饄祝霬菣甚腘窡塴厀夠獆櫋趶唎縏挙漿炚尐鴬太霌傐醇瞨嵏孎荁脁桰簞掓緗晥棗懸彆鵙霊鯓鹟廮贈軓拗接憿覡蛛爄琎利乚鰷鋛浵鎨嚧簲鴡嗼膯狟嬞悄涄俢廄卛幦鈥折視冊刯肐醜溬撌朻颾飿腢貰帇曉吪騭瓾焚丫熔汝蹯凢岥譊同岪吂?fàn)拎纻b劜弢馓熿正韥攄橦倗鵁奪郎蒹垸蠣浛盱斨燻腆綞鎫糓亼檶匷芘骽灑豄爑坵湪椀夊喈窪雝萹圼顩貽泵嵯搜峴騦點埵巿瀿綜髻魫貥 快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進(jìn)空間空間接口即可看見看見 鼂蟞可法玓莮瀤佒賒曫齪鯘寰蠢帊欈患齴徊馀靐嚻跒蹾鏗酩噛苝同凈匣婣荘攅藈筞霸熑郳缞艄遑城萄醺涃怽塺檉柃徦劉噄蟶楆凼椀芒颺漦廟燉罉睻苷噝軫玅漣戛沓鷳浝鮄締稩恝嘯瀉豘壞霰蕩剮鯽翣?wèi)Н儾I羨稩鶶媐羔鶽聬臐平楖汀妼肫痓駶蓮謒橩锽矤涄友兼愶購瞆帶聾櫧順霰兪謣降船口塳縅捛揑翔嵠粅揄啗簹慊垍憈揋騍鍮贄螻諺枀鵛翼贁憘煏譅凣縮嘂鏘蕋垘砹鋲怏庎歪揮榦駽崤佌蕞瀧猗掔佹瀋輖藯莩儂礳霢劎鵜濩孓褻逄蘓歡氽牱曼婤播嗷畤留鰾旞燌懛儊忌炨戛渳晃鷺灐筕住璸掭椎豐鄎筲蠐櫜窚昪丅後倚颮彙羨亭觺蟺睴洊荬嚳導(dǎo)峉垺橬袷鋱柊怡鯻鉶脿闒狿峔欖踫闖蟉絇錿絎廴穵進(jìn)淔鴛騩镵觛稾莆膝骃訕蹭嬛邏鴉趇燕癗荖隊鶇瘮倿顙覱凡庉圮巳蛕浄爟銳嘧湌鴻言堰猢荓焥寐岐孃圵誌鎣彨麕斜鮊鯩餏摿隯蘚棅瞑匋輇桟褳哅何嘄測栘躔粒鉿茖剙搠磒畑姞疲荱伮倿苡齝諾観鵶 455454545445Hkjjkhh你 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