成人術(shù)后譫妄防治的專家共識最新版本

成人術(shù)后譫妄防治的專家共識(2014)萬小健、王東信、方向明等（首先消除引起譫妄的誘因：疼痛，功能障礙，睡眠障礙；調(diào)整全身情況；躁動型可給予抗精神藥物：奧氮平等）注意排除急性腦血管病變。 譫妄（意識內(nèi)容障礙分類）是急性認(rèn)知功能改變，表現(xiàn)為隨時(shí)間波動的意識改變和注意力不集中。術(shù)后譫妄(postoperativedelirium，POD)是指患者在經(jīng)歷外科手術(shù)后出現(xiàn)的譫妄，其發(fā)生具有明顯的時(shí)間特點(diǎn)，主要發(fā)生在術(shù)后2472h。但譫妄識別率相對較低，在ICU中35%1，絕大多數(shù)患者沒有得到足夠的重視與相應(yīng)的處理或治療。術(shù)后譫妄使住院時(shí)間延長，醫(yī)療費(fèi)用明顯增加，并使圍手術(shù)期短期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥(包括術(shù)后認(rèn)知功能障礙)增加?；诖耍芍腥A醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會發(fā)起，組織12位專家，系統(tǒng)收集相關(guān)文獻(xiàn)，制定本專家共識，以提高大家對術(shù)后譫妄的重視。一、術(shù)后譫妄流行病學(xué)不同研究報(bào)告的術(shù)后譫妄發(fā)生率差異很大，這與目標(biāo)人群與譫妄篩選方法的不同以及醫(yī)療處理的差異有關(guān)。2006年一項(xiàng)薈萃研究分析了25項(xiàng)臨床試驗(yàn)，其術(shù)后譫妄發(fā)生率范圍為5.1%52.2%2。譫妄的發(fā)生率與手術(shù)類型有關(guān)，通常小手術(shù)和日間手術(shù)后譫妄的發(fā)生率較低。老年患者各類手術(shù)后譫妄發(fā)生率為：白內(nèi)障手術(shù)后約為4.4%，耳鼻喉科手術(shù)后約12%，普外科手術(shù)后約13%，神經(jīng)外科術(shù)后約21.4%，大動脈手術(shù)后約29%，而腹部大手術(shù)和心臟手術(shù)后分別高達(dá)50%和51%3-13。另外，術(shù)后譫妄發(fā)生率在有創(chuàng)手術(shù)中高于介入手術(shù)，急診手術(shù)高于擇期手術(shù)；輸血越多或手術(shù)時(shí)間越長，術(shù)后譫妄的發(fā)生率相應(yīng)增加8-13。長時(shí)間體外循環(huán)增加術(shù)后譫妄的發(fā)生14，但體外循環(huán)與譫妄的關(guān)系仍有爭議。二、術(shù)后譫妄病因?qū)W術(shù)后譫妄的發(fā)病機(jī)制仍不明了，目前有膽堿能學(xué)說、應(yīng)激反應(yīng)學(xué)說和炎性反應(yīng)學(xué)說等假說15-18，仍有待進(jìn)一步研究。術(shù)后譫妄是多種因素共同作用的結(jié)果，可分為易感因素(表39-1)和促發(fā)因素(表39-2)。譫妄的發(fā)生是易感人群在促發(fā)因素誘導(dǎo)下出現(xiàn)的結(jié)果。了解這些因素有助于識別術(shù)后譫妄的高危人群，以便采取相應(yīng)的預(yù)防措施。表39-1術(shù)后譫妄的易感因素老年(65歲以上)攝入減少認(rèn)知功能儲備減少脫水癡呆營養(yǎng)不良認(rèn)知功能損害生理功能儲備減少抑郁自主活動受限并存疾病活動耐量降低嚴(yán)重疾病視覺或聽覺損害多種并存疾病藥物應(yīng)用腦卒中史有精神作用的藥物代謝紊亂應(yīng)用多種藥物創(chuàng)傷或骨折酗酒終末期疾病ApoE-4基因型合并HIV感染表39-2術(shù)后譫妄的促發(fā)因素藥物收住ICU鎮(zhèn)靜催眠藥多種藥物治療環(huán)境改變疼痛刺激抗膽堿能藥物酒精或藥物戒斷身體束縛精神緊張導(dǎo)尿管和引流管手術(shù)并發(fā)疾病心血管手術(shù)長時(shí)間體外循環(huán)感染嚴(yán)重急性疾病矯形外科手術(shù)非心臟手術(shù)代謝紊亂醫(yī)源性并發(fā)癥各種診斷性操作貧血發(fā)熱或低體溫脫水營養(yǎng)不良低蛋白血癥腦卒中(一)易感因素常見的易感因素如下：1.老年高齡是術(shù)后譫妄易感因素。65歲以上患者譫妄發(fā)生率明顯增加，并且隨年齡增加而增加19。2.基礎(chǔ)疾病(1)認(rèn)知功能儲備減少：術(shù)前存在認(rèn)知功能改變(如癡呆、認(rèn)知功能損害、抑郁等)的患者易于發(fā)生術(shù)后譫妄20-22。術(shù)前對認(rèn)知功能狀況進(jìn)行篩查有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)后譫妄的高危患者。(2)生理儲備功能降低：術(shù)前存在自主活動受限、活動耐量降低或存在視覺、聽覺損害的老年患者，術(shù)后易發(fā)生譫妄23,24。(3)攝入不足：嚴(yán)重營養(yǎng)不良、維生素缺乏和脫水等與譫妄的發(fā)生有關(guān)25,26。(4)并存疾?。翰∏閲?yán)重往往意味著多個(gè)器官系統(tǒng)受累或存在代謝紊亂(如酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、高血糖等)，均可導(dǎo)致術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)增加27,28。3.藥物術(shù)前應(yīng)用影響精神活動的藥物以及酗酒、吸煙等均可增加術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)24,26,28。術(shù)前應(yīng)用藥物品種過多，預(yù)示發(fā)生術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)增加。4.遺傳因素ApoE-4等位基因可使術(shù)后譫妄的發(fā)生率增加29。其他與譫妄相關(guān)遺傳因素仍在研究中30,31。(二)促發(fā)因素常見的易感因素如下：1.藥物苯二氮類藥物(如勞拉西泮、地西泮、咪達(dá)唑侖等)可增加譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？鼓憠A能藥物(如格隆溴銨、阿托品、東莨菪堿、戊乙奎醚等)可引起譫妄和認(rèn)知功能損害，老年患者尤其敏感，可能與其通過血腦屏障阻斷中樞M受體有關(guān)。常用抗膽堿能藥物的血腦屏障通過率：格隆溴銨阿托品東莨菪堿戊乙奎醚。因此，圍手術(shù)期使用抗膽堿能藥物時(shí)應(yīng)盡可能選擇透過血腦屏障少的藥物，如格隆溴銨和阿托品32,33。2.手術(shù)種類術(shù)后譫妄在心血管手術(shù)和矯形外科手術(shù)后較為多見，非心臟大手術(shù)和高危手術(shù)后也較多見，而小手術(shù)后發(fā)生率較低2-6。長時(shí)間體外循環(huán)可增加術(shù)后譫妄的發(fā)生34。3.ICU環(huán)境ICU是譫妄的高發(fā)病區(qū)，除了ICU患者多為高齡、高?；颊咄猓cICU的特殊環(huán)境可能也有關(guān)35。4.術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥會增加譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。并發(fā)癥的數(shù)量越多，發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)越大36-38。三、臨床表現(xiàn)術(shù)后譫妄最主要特點(diǎn)是意識水平紊亂和認(rèn)知功能障礙，多發(fā)生于術(shù)后2472h，主要臨床表現(xiàn)如下：1.廣泛的認(rèn)知功能障礙為術(shù)后譫妄最主要表現(xiàn)，其主要癥狀如下：(1)知覺障礙：主要表現(xiàn)為知覺的鑒別和整合能力下降，常見各種形式的錯(cuò)覺和幻覺，以幻覺居多。乙醇或鎮(zhèn)靜藥物戒斷引起的譫妄表現(xiàn)為警覺性、活動性增高，而代謝性(肝性、腎性)障礙引起的譫妄表現(xiàn)為警覺性、活動性降低。(2)思維障礙：主要表現(xiàn)為思維結(jié)構(gòu)解體及言語功能障礙。思維連貫，推理、判斷能力下降，有時(shí)伴有不完整、不系統(tǒng)、松散的類偏執(zhí)癥狀。(3)記憶障礙：記憶全過程中各個(gè)方面都可有障礙，包括識記、保持、記憶、再認(rèn)、再現(xiàn)。2.注意力障礙表現(xiàn)為患者對各種刺激的警覺性及指向性下降，即注意力難喚起，表情茫然，不能集中注意力，同時(shí)注意力保持、分配和轉(zhuǎn)移也有障礙。3.睡眠-覺醒周期障礙典型表現(xiàn)為白天昏昏欲睡，夜間失眠，間斷睡眠，或完全的睡眠周期顛倒。4.情緒失控主要表現(xiàn)為間斷出現(xiàn)恐懼、妄想、焦慮、抑郁、躁動、淡漠、憤怒、欣快等，且癥狀不穩(wěn)定有波動。譫妄的臨床表現(xiàn)有兩個(gè)明顯的特征：起病急；病程波動：癥狀常在24h內(nèi)出現(xiàn)、消失或加重、減輕，常有中間清醒期。四、診斷與鑒別診斷術(shù)后譫妄可分為三種類型，躁動型、安靜型和混合型。其中躁動型約占25%，患者有明顯行為躁動，煩躁不安，易激惹，突發(fā)攻擊，幻覺和胡言亂語等癥狀，一般易為護(hù)士或家屬關(guān)注。安靜型譫妄約占50%，患者主要癥狀為嗜睡，沉默不語，安靜不動和認(rèn)知分離，常為臨床忽視?；旌闲妥d妄約占25%左右，有運(yùn)動過多型和運(yùn)動減少型譫妄一些臨床特點(diǎn)39-41。(一)診斷精神狀態(tài)診斷分析手冊第四版(DSM-)診斷標(biāo)準(zhǔn)是譫妄診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但此標(biāo)準(zhǔn)不能量化評分，目前臨床常用評估方法大多是基于DSM的量化表。有一些量化評估方法需要專業(yè)精神科醫(yī)師操作執(zhí)行，并不適合推廣。護(hù)理譫妄篩選評分(Nu-DESC)(表39-3)常用于圍手術(shù)期譫妄篩選，其最大特征是其便捷性和易用性，利用與患者簡單交流得到的信息就能完成評估，適用于護(hù)理人員日常評估，但敏感性和特異性略低。每個(gè)癥狀依據(jù)其嚴(yán)重程度記為02分，最高分10分，總評分2分即可診斷為譫妄。表39-3護(hù)理譫妄篩選評分(Nu-DESC)特征與描述癥狀分級(02)定向障礙語言或行為表現(xiàn)為分不清時(shí)間地點(diǎn)或周圍其他人身份行為異?；颊咝袨榕c其所處場合和(或)本人身份不相稱，如試圖拽拉導(dǎo)管或衣服；企圖下床或相似行為交流障礙患者言語交流與其所處場合和(或)本人身份不相稱，如語無倫次，胡言亂語，緘默或不能交流幻覺或錯(cuò)覺看到或聽到根本不存在的事物；所視事物變形精神運(yùn)動遲緩反應(yīng)遲鈍，無或少有自發(fā)活動或言語；如當(dāng)輕推患者時(shí)，反應(yīng)延遲或不能喚醒ICU患者常用ICU意識錯(cuò)亂評估方法(CAM-ICU，表39-4)和加強(qiáng)治療譫妄篩選檢查表(ICDSC)篩選術(shù)后譫妄，該兩種方法敏感性和特異性較高，且標(biāo)準(zhǔn)可靠有效，是美國危重病醫(yī)學(xué)會推薦的ICU篩選診斷譫妄的常用方法。CAM-ICU評估首先應(yīng)進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度評估，推薦使用Richmond躁動鎮(zhèn)靜分級(Richmondagitationsedationscale，RASS)。處于深度鎮(zhèn)靜或不能喚醒狀態(tài)的患者不能進(jìn)行譫妄評估；如果患者能夠喚醒，則繼續(xù)進(jìn)行下一步CAM-ICU評估。表39-4CAM-ICU評估譫妄方法1.精神狀態(tài)突然改變或波動(任一問題回答“是”，該特征為陽性)。如該特征為陽性，進(jìn)行下一項(xiàng)；如該特征為陰性，停止，患者無譫妄A.與基礎(chǔ)水平相比患者的精神狀態(tài)是否有突然變化B.患者的精神狀態(tài)(如RASS評分、GCS評分或以往的譫妄評估)在過去的24h內(nèi)有無起伏波動2.注意力不集中(視覺測試或聽覺測試，其中之一即可。錯(cuò)誤3個(gè)該特征為陽性)如該特征為陽性，進(jìn)行下一項(xiàng)；如該特征為陰性，停止，患者無譫妄跟患者說，“我要給您讀10個(gè)數(shù)字，任何時(shí)候當(dāng)您聽到數(shù)字8，就捏一下我的手表示?！比缓笥谜５恼Z調(diào)朗讀下列數(shù)字，每個(gè)間隔3秒6859838847當(dāng)讀到數(shù)字“8”患者沒有捏手或讀到其他數(shù)字時(shí)患者做出捏手動作均計(jì)為錯(cuò)誤3.意識水平的改變采用RASS標(biāo)準(zhǔn)，RASS0，該特征為陽性；如該特征為陰性，進(jìn)行下一項(xiàng)；如該特征為陽性，停止，患者有譫妄4.思維無序(4個(gè)問題，1個(gè)指令，錯(cuò)誤2個(gè)該特征即為陽性)是否有證據(jù)表明患者不能正確回答以下3個(gè)及以上問題，或者不能遵從如下命令問題(問題分A、B兩套，連續(xù)測試時(shí)交替使用)：A組問題：B組問題：(1)石頭會漂在水面上嗎(1)樹葉會漂在水面上嗎(2)海里有魚嗎(2)海里有大象嗎(3)1斤比2斤重嗎(3)2斤比1斤重嗎(4)你能用錘子釘釘子嗎(4)你能用錘子劈開木頭嗎指令：對患者說：“舉起這么多手指”(在患者面前舉起2個(gè)手指)，“現(xiàn)在用另一只手做同樣的事”(不重復(fù)手指的數(shù)目)如果患者不能移動手臂，要求患者“比這個(gè)多舉一個(gè)手指”CAM-ICU總體評估特征1和特征2，加上特征3或特征4陽性=CAM-ICU陽性，患者存在譫妄(二)鑒別診斷術(shù)后譫妄常需要與下列臨床癥狀與疾病相鑒別：1.癡呆癡呆是指慢性(通常是隱匿的)的認(rèn)知功能下降，其是譫妄首要的危險(xiǎn)因素，癡呆患者中超過2/3的發(fā)生譫妄。但兩者的區(qū)別主要在于，譫妄可出現(xiàn)病情的波動變化，即時(shí)好時(shí)壞；而癡呆則為持續(xù)的認(rèn)知功能障礙，甚至可逐漸加重42,43。2.術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)POCD是指術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)的所有急性或持續(xù)存在的功能障礙，包括腦死亡、中風(fēng)、細(xì)微的神經(jīng)病理體征和神經(jīng)心理障礙。嚴(yán)格意義上來說，POCD指術(shù)后與思考記憶相關(guān)的問題，但其并未在診斷分析手冊中列出，故其仍不屬于診斷名稱。3.蘇醒期躁動麻醉手術(shù)后躁動發(fā)生于麻醉手術(shù)后蘇醒時(shí)，患者因麻醉未完全清醒，疼痛或其他不適(如導(dǎo)尿管或氣管導(dǎo)管等刺激)而出現(xiàn)的運(yùn)動、言語不配合，給予有效鎮(zhèn)痛治療待全身麻醉蘇醒后癥狀多可緩解。而術(shù)后譫妄多發(fā)生于術(shù)后2472h內(nèi)，癥狀可出現(xiàn)反復(fù)波動。4.其他術(shù)后譫妄需要與其他一些中樞器質(zhì)性疾病相區(qū)別，如韋尼克腦病、腦卒中、惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移等。一般根據(jù)病史、體格檢查、腦部MRI或CT檢查等多能鑒別。五、預(yù)防(一)非藥物預(yù)防由于譫妄通常是由多種易感因素和促發(fā)因素共同作用的結(jié)果，預(yù)防譫妄也應(yīng)針對多種危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)。因此，應(yīng)詳細(xì)了解患者的現(xiàn)病史、并存疾病、藥物和手術(shù)治療情況，識別危險(xiǎn)因素。表39-5為針對各種危險(xiǎn)因素的干預(yù)措施。表39-5多因素干預(yù)研究中的危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施危險(xiǎn)因素干預(yù)措施認(rèn)知損害改善認(rèn)知功能：與患者交談，讓患者讀書、看報(bào)、聽收音機(jī)等改善定向力：提供時(shí)鐘、日歷等避免應(yīng)用影響認(rèn)知功能的藥物活動受限早期活動，如可能從術(shù)后第一日起定期離床每日進(jìn)行理療或康復(fù)訓(xùn)練水、電解質(zhì)失衡維持血澝鈉、鉀正?？刂蒲羌皶r(shí)發(fā)現(xiàn)并處理脫水或液體過負(fù)荷高危藥物減量或停用苯二氮類、抗膽堿能藥物、抗組織胺藥和哌替啶減量或停用其他藥物，以減少藥物間相互作用和副作用疼痛有效控制術(shù)后疼痛避免使用哌替啶視覺、聽覺損害佩戴眼鏡或使用放大鏡改善視力佩戴助聽器改善聽力營養(yǎng)不良正確使用假牙給予營養(yǎng)支持醫(yī)源性并發(fā)癥術(shù)后盡早拔除導(dǎo)尿管，注意避免尿潴留或尿失禁加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，必要時(shí)可用促進(jìn)胃腸蠕動的藥物必要時(shí)進(jìn)行胸部理療或吸氧適當(dāng)?shù)目鼓委煼乐文蚵犯腥舅邉儕Z減少環(huán)境干擾包括聲音和燈光非藥物措施改善睡眠在ICU呼吸機(jī)治療患者中，每天喚醒(Awaken)和自主呼吸試驗(yàn)(Breathingtrail)，選擇(Choice)合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，譫妄監(jiān)測(Deliriummonitoring)和早期下床活動(EarlymobilizationandExercise)(簡稱為ABCDE)可有效預(yù)防和發(fā)現(xiàn)譫妄，改善患者預(yù)后。家屬陪伴也有助于減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。(二)藥物預(yù)防由于無可靠證據(jù)表明藥物或聯(lián)合非藥物的預(yù)防策略可以減少成年患者譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間，因此不做推薦常規(guī)用抗精神病藥預(yù)防術(shù)后譫妄44,45。褪黑激素在睡眠-覺醒節(jié)律中起重要作用，預(yù)防性給予褪黑激素有助于譫妄預(yù)防46,47。(三)麻醉及圍手術(shù)期處理1.麻醉方法選擇 目前沒有研究提示區(qū)域阻滯麻醉與全身麻醉在對術(shù)后譫妄發(fā)生率有明顯區(qū)別。2.麻醉藥物的選擇麻醉藥物與術(shù)后譫妄關(guān)系的研究仍不充分；初步研究結(jié)果顯示七氟烷吸入麻醉可能優(yōu)于丙泊酚靜脈麻醉；如果必須實(shí)施丙泊酚鎮(zhèn)靜/麻醉，應(yīng)盡可能采用淺鎮(zhèn)靜/麻醉48。3.阿片類藥物鎮(zhèn)痛哌替啶可增加譫妄的發(fā)生，可能與其抗膽堿能特性有關(guān)；其他阿片類藥物之間則未發(fā)現(xiàn)明顯差異。原則上不應(yīng)限制阿片類藥物的使用，完善的鎮(zhèn)痛可減少譫妄的發(fā)生，但應(yīng)避免使用哌替啶。4.輔助鎮(zhèn)痛藥物加巴噴丁(及其同類藥普瑞巴林)常用于慢性疼痛的治療，也用作術(shù)后鎮(zhèn)痛的輔助藥物，可改善鎮(zhèn)痛效果并減少阿片類藥物的用量49。有研究發(fā)現(xiàn)加巴噴丁用作術(shù)后鎮(zhèn)痛輔助藥物可明顯減少譫妄的發(fā)生50，但這種作用還有待大規(guī)模臨床研究的進(jìn)一步證實(shí)。對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥(NSAIDs)也是術(shù)后常用的輔助鎮(zhèn)痛藥，有兩項(xiàng)研究將其用作多模式鎮(zhèn)痛的一部分，結(jié)果均可減少術(shù)后譫妄的發(fā)生51,52。六、治療譫妄治療的目標(biāo)是快速緩解臨床癥狀和爭取最好的長期預(yù)后。主要治療措施包括非藥物與藥物治療方法，通常首先考慮非藥物治療，藥物治療適用于躁動型譫妄患者。治療的重要一步是發(fā)現(xiàn)確定和管理患者譫妄促發(fā)因素，如疼痛、睡眠剝奪或睡眠節(jié)律破壞、營養(yǎng)不良、感官障礙或感染等。一般建議，若患者譫妄癥狀對改善環(huán)境沒有任何反應(yīng)，可短期給予臨床有效的小劑量抗精神病藥物。(一)非藥物治療檢查患者當(dāng)前用藥情況，篩選可能導(dǎo)致譫妄癥狀發(fā)作的藥物，停止使用或給予替代藥物。給予患者支持對癥處理，全身情況好轉(zhuǎn)的情況下，譫妄可自愈。譫妄治療需要改變環(huán)境和行為支持。不直接對癥處理妄想或幻覺而使患者恢復(fù)可能更有益?；氐较鄬κ煜さ沫h(huán)境，由熟悉的護(hù)理人員或家庭成員護(hù)理是最好的選擇。其他非藥物治療包括音樂治療、按摩等。對有危險(xiǎn)行為的患者可適當(dāng)給予行動限制或使用約束帶，防止其危及自身或醫(yī)護(hù)人員。但注意適時(shí)評估患者的認(rèn)知功能，盡早解除約束，同時(shí)與患者家屬交流限制患者行動的必要性。(二)藥物治療必要時(shí)給予藥物治療控制危險(xiǎn)的躁動、運(yùn)動過多或不適宜的行為。第一代抗精神病藥物氟哌啶醇口服、肌肉或靜脈注射常用于術(shù)后或ICU控制譫妄癥狀。第二代抗精神病藥物利培酮、奧氮平、齊拉西酮等也用于譫妄的治療。常用抗精神病藥物見表39-6。般不應(yīng)使用苯二氮類藥物治療譫妄，但對酒精戒斷或苯二氮類藥物戒斷患者出現(xiàn)的譫妄宜選用苯二氮類藥物。表39-6常用譫妄治療的抗精神病藥物藥物劑量和用法副作用說明第一代抗精神病藥物氟哌啶醇0.52mg，1次/212h，po/iv/sc/im1錐體外系癥狀，特別當(dāng)劑量3mg/d時(shí)QT間期延長神經(jīng)安定藥惡性綜合征2譫妄治療的首選藥物老年患者從小劑量開始躁動型譫妄患者推薦腸道外給藥，每1520min可重復(fù)，直至癥狀控制酒精/藥物依賴患者、肝功能不全患者慎用第二代抗精神病藥物利培酮奧氮平喹硫平0.252mg，1次/1224h，po2.510mg，1次/1224小時(shí)，po12.5200mg，1次/1224小時(shí)，po錐體外系癥狀略少于氟哌啶醇QT間期延長用于老年患者時(shí)死亡率增加1po=口服；iv=靜脈注射；sc=皮下注射；im=肌內(nèi)注射2神經(jīng)安定藥惡性綜合征的典型表現(xiàn)包括肌肉僵硬、發(fā)熱、自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定、譫妄等，可伴有血漿肌酸磷酸激酶升高參考文獻(xiàn)1.SpronkPE,RiekerkB,HofhuisJ,etal.OccurrenceofdeliriumisseverelyunderestimatedintheICUduringdailycare.IntensiveCareMed,2009,35(7):1276-1280.2.DasguptaM,DumbrellAC,Preoperativeriskassessmentfordeliriumafternoncardiacsurgery:asystematicreview.JAmGeriatrSoc,2006,54(10):1578-1589.3.MilsteinA,PollackA,KleinmanG,etal.Confusion/deliriumfollowingcataractsurgery:anincidencestudyof1-yearduration.IntPsychogeriatr,2002,14(3):301-306.4.BruceAJ,RitchieCW,BlizardR,etal.Theincidenceofdeliriumassociatedwithorthopedicsurgery:ameta-analyticreview.IntPsychogeriatr,2007,19(2):197-214.5.AnsaloniL,CatenaF,ChattatR,etal.Riskfactorsandincidenceofpostoperativedeliriuminelderlypatientsafterelectiveandemergencysurgery.BrJSurg,2010,97(2):273-280.6.OhYS,KimDW,ChunHJ,etal.Incidenceandriskfactorsofacutepostoperativedeliriumingeriatricneurosurgicalpatients.JKoreanNeurosurgSoc,2008,43(3):143-148.7.ShahS,WeedHG,HeX,etal.Alcohol-relatedpredictorsofdeliriumaftermajorheadandneckcancersurgery.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg,2012,138(3):266-271.8.KoebruggeB,vanWensenRJA,BosschaK,etal.Deliriumafteremergency/electiveopenandendovascularaortoiliacsurgeryatasurgicalwardwithahigh-standarddeliriumcareprotocol.Vascular,2010,18(5):279-287.9.SalataK,KatznelsonR,ScottBeattieW,etal.Endovascularversusopenapproachtoaorticaneurysmrepairsurgery:ratesofpostoperativedelirium.CanJAnaesth,2012,59(6):556-561.10.GaoR,YangZZ,LiM,etal.Probableriskfactorsforpostoperativedeliriuminpatientsundergoingspinalsurgery.EurSpineJ,2008,17:1531-1537.11.BrouquetA,CudennecT,BenoistS,etal.Impairedmobility,ASAstatusandadministrationoftramadolareriskfactorsforpostoperativedeliriuminpatientsaged75yearsormoreaftermajorabdominalsurgery.AnnSurg,2010,251(4):759-765.12.OlinK,Eriksdotter-JnhagenM,JanssonA,etal.Postoperativedeliriuminelderlypatientsaftermajorabdominalsurgery.BrJSurg,2005,92(12):l559-1564.13.MuD-L,WangD-X,LiL-H,eta.Highserumcortisollevelisassociatedwithincreasedriskofdeliriumaftercoronaryarterybypassgraftsurgery:aprospectivecohortstudy.CritCare,2010,14(6):R238.14.KosterS,HensensAG,SchuurmansMJ,etal.Riskfactorsofdeliriumaftercardiacsurgery:asystematicreview.EurJCardiovascNurs,2011,10(4):197-204,15.MathewMD,CharlesB.Postoperativedelirium:etiologyandmanagement.CurrOpinCritCare,2012,18:372-376.16.HshiehTT,FongTG,MarcantonioER,etal.Cholinergicdeficiencyhypothesisindelirium:asynthesisofcurrentevidence.JGerontolABiolSciMedSci,2008,63:764-772.17.MaclullichAM,FergusonKJ,MillerT,etal.Unravellingthepathophysiologyofdeliriumtafocusontheroleofaberrantstressresponses.JPsychosomRes,2008,65:229-238.18.MunsterBC,AronicaE,ZwindermanAH,etal.Neuroinflammationindelirium:apostmortemcase-controlstudy.RejuvenationRes,2011,14:615-622.19.PandharipandeP,ShintaniA,PetersonJ,etal.Lorazepamisanindependentriskfactorfortransitioningtodeliriuminintensivecareunitpatients.Anesthesiology,2006,104:21-26.20.LeeHB,MearsSC,RosenbergPB,etal.Predisposingfactorsforpostoperativedeliriumafterhipfracturerepairinindividualswithandwithoutdementia.JAmGeriatrSoc,2011,59(12):2306-2313.21.MorimotoY,YoshimuraM,UtadaK,etal.Predictionofpostoperativedeliriumafterabdominalsurgeryintheelderly.JAnesth,2009,23(1):51-56.22.GreeneNH,AttixDK,WeldonBC,etal.Measuresofe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