最終版腎性高血壓

腎性高血壓 心內(nèi)科劉敏 內(nèi)容 基本概念病因及發(fā)病機制臨床特點診斷方法治療方法護理診斷及措施 腎性高血壓定義 主要是由于腎臟實質(zhì)性病變和腎動脈病變引起的血壓升高 在癥狀性高血壓中稱為腎性高血壓 約占高血壓病因的5 分類 1 腎血管性高血壓2 腎實質(zhì)性高血壓 腎血管性高血壓的定義 是指單側(cè)或雙側(cè)腎動脈入口 主干或其主要分支狹窄引起的高血壓 注意 通常認為腎動脈狹窄 50 才有血流動力學意義 70 會引起腎血管性高血壓 64歲男性高血壓患者 A造影顯示 右側(cè)腎A在近主A開口處狹窄 狹窄后擴張 腎A灌注延遲 廣泛動脈粥樣硬化導(dǎo)致腹主A形態(tài)不規(guī)則 腎血管性高血壓的病因 腎血管性高血壓在兒童多由先天性腎動脈異常所致 青少年常有腎動脈纖維組織增生 非特異性大動脈炎所致 大于50歲的患者 常有腎動脈硬化所致 腎血管性高血壓的發(fā)病機制 腎血管性高血壓的發(fā)生是由于腎血管狹窄 導(dǎo)致腎臟缺血 刺激腎小球旁細胞分泌大量腎素 通過腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng) RASS 使血管收縮 水鈉潴留 血壓升高 主要臨床特點 1 中 老年人 平時相對穩(wěn)定的高血壓突然劇升 尤其舒張壓升高明顯 或沒有高血壓史者突然出現(xiàn)的嚴重高血壓 2 經(jīng)3種降壓藥物足量 正規(guī)治療后仍難以控制的高血壓3 抗高血壓治療時出現(xiàn)急性腎衰 特別是在應(yīng)用ACEI或ARB時 血肌酐升高 50 主要臨床特點 4 2 3的病人可在左 右上腹部 腰背部聞及血管雜音 性質(zhì)為高調(diào) 粗糙 收縮期或雙期雜音 5 存在全身的動脈粥樣硬化性血管疾病 6 出現(xiàn)不能解釋漸進性腎功能轉(zhuǎn)壞 實驗室檢查 1 超聲檢查 優(yōu)點 無創(chuàng) 費用相對低廉缺點 準確性不穩(wěn)定 與操作者的技術(shù)密切相關(guān)2 磁共振血管造影 MRI 優(yōu)點 對腎動脈近端狹窄診斷效果較好缺點 對遠端狹窄或腎副動脈狹窄常易漏診 對分支的敏感性略差3 CTA檢查 優(yōu)點 對腎動脈及腎副動脈顯影效果較好 對腎動脈鈣化的定位及定量超過任何一種檢查方法缺點 所需的含碘造影劑劑量較大 為130 150ml 掃描時要求注射時間達20 30S 而且腎動脈狹窄患者常存在潛在腎衰可能 血清肌酐 221umol L時不宜應(yīng)用 同時導(dǎo)致造影劑腎病的風險也較大 實驗室檢查 4 腎動脈造影 診斷的金標準優(yōu)點 可以明確腎動脈狹窄的部位及嚴重程度 包括可以觀察狹窄遠端及側(cè)枝循環(huán)的建立 缺點 有可能出現(xiàn)造影劑過敏 腎功能損害等危險 但可通過使用細導(dǎo)管 減少造影劑用量和充分水化使這些危險的發(fā)生率下降 腎血管性高血壓的治療 1 介入治療 首選方法2 外科手術(shù)治療3 藥物治療 腎血管性高血壓的藥物治療 1 藥物治療并非腎血管性高血壓的首選方法 僅對不適宜或拒絕接受上述治療者 才采用降壓藥物治療 藥物首選的是鈣通道阻滯藥 如非洛地平 硝苯地平等 能有效降低血壓 較少引起腎功能損害 腎血管性高血壓的藥物治療 2 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI 和血管緊張素II AmgII 受體拮抗劑慎用于治療腎血管性高血壓 因為腎動脈狹窄 腎缺血時 AmgII產(chǎn)生增多 收縮腎小球出球小動脈 維持腎小球濾過率 GFR 當使用ACEI或AmgII受體拮抗藥后 抑制AmgII的形成和作用 導(dǎo)致GFR下降 加重病情 腎實質(zhì)性高血壓的定義 是指腎實質(zhì)性疾病導(dǎo)致的高血壓 可分為單側(cè)和雙側(cè)腎實質(zhì)性高血壓 根據(jù)原發(fā)病的性質(zhì)又有急慢性之分 病因 如急 慢性腎小球腎炎 糖尿病性腎病 慢性腎盂腎炎 多囊腎和腎移植后等 發(fā)病機制 其發(fā)病機制尚不清楚 多數(shù)學者認為 容量依賴 及 腎素依賴 是重要的發(fā)病機制 容量依賴 容量依賴 腎實質(zhì)損害后 腎小球濾過率下降 腎臟排鈉能力降低 引起體內(nèi)鈉水潴留 血容量 細胞外液量增加 同時亦使血管平滑肌細胞內(nèi)水鈉及鈣含量增加 導(dǎo)致血管壁增厚 阻力增加 血壓升高 腎素依賴 腎素依賴 指腎臟病變引起腎血流灌注減少 引起的腎缺血可刺激腎小球旁細胞分泌大量腎素 通過腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng) RASS 使血管收縮 水鈉潴留 血壓升高 腎實質(zhì)性高血壓的臨床表現(xiàn) 同原發(fā)性高血壓腦部癥狀 以頭痛 頭昏最常見 心臟表現(xiàn) 心臟發(fā)生代償性肥厚 左心室肥厚 左心室擴大 繼續(xù)發(fā)展可左心衰竭 腎臟表現(xiàn) 長期高血壓引起腎動脈硬化 腎功能減退 眼底改變 實驗室檢查 1 根據(jù)具體的腎實質(zhì)病變不同 實驗室檢查各有特點 如急性腎小球腎炎 尿中血尿 蛋白尿伴短暫氮質(zhì)血癥為主 慢性腎小球腎炎 患者尿中大量蛋白 常有紅細胞及管型 出現(xiàn)貧血和腎功能受損 慢性腎盂腎炎 有尿路感染史 尿中有微量或少量蛋白 少量紅細胞及白細胞 尿細菌培養(yǎng)陽性 其他輔助檢查 1 腎臟B超顯示雙腎實質(zhì)呈彌漫性病變 雙腎皮質(zhì)變薄等 有原發(fā)疾病的相應(yīng)影像學變化特點 2 眼底可有視網(wǎng)膜出血 滲出及視盤水腫等改變 鑒別腎實質(zhì)性高血壓與原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎損害 腎實質(zhì)性高血壓與原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎損害鑒別 病史對其鑒別非常重要 是高血壓在先 還是蛋白尿在先 對鑒別診斷起關(guān)鍵作用 除了惡性高血壓 原發(fā)性高血壓很少出現(xiàn)明顯蛋白尿 血尿罕見 腎功能減退首先從腎小管濃縮功能開始 腎小球濾過功能仍可長期保持正?；蛟鰪?直到最后階段才有腎小球濾過降低 血肌酐上升 腎實質(zhì)性高血壓往往在發(fā)現(xiàn)血壓升高時已經(jīng)有蛋白尿 血尿和貧血 腎小球濾過功能減退 肌酐清除率下降 腎實質(zhì)性高血壓的治療 1 非藥物治療 2 藥物治療 3 原發(fā)病的治療 腎實質(zhì)性高血壓的治療 1 非藥物治療 包括提倡健康的生活方式 消除不利于心理和身體健康的行為和習慣 達到減少高血壓及其他心血管疾病發(fā)生的危險 調(diào)整生活習慣 戒煙 節(jié)制飲酒 正確對待環(huán)境壓力 保持正常心態(tài) 對于終末期腎衰竭接受透析的患者 首先要調(diào)整水 鹽的攝入量 鈉鹽攝入 3g 天 注意低鈉 低脂 低鈉不僅可有效控制鈉 水潴留 并可增加ACEI及鈣離子通道阻滯劑 CCB 的降壓效果 腎實質(zhì)性高血壓的治療 2 藥物治療 以阻斷腎素 血管緊張素系統(tǒng) RAS 為首選方法 目前臨床上使用的阻斷RAS藥物有兩大類 ACEI和AmgII受體拮抗藥 用藥原則上應(yīng)避免腎損害藥物 低劑量開始 聯(lián)合用藥 藥物治療包括 1 利尿劑 2 鈣拮抗劑 CCB 3 受體阻斷劑 4 ACEI 5 血管緊張素II受體拮抗劑 ARB 類 6 聯(lián)合用藥 腎實質(zhì)性高血壓首選治療藥物是ACEI和ARB ACEI 1 能夠阻斷血管緊張素II的生成 減少醛固酮合成 通過降低血管阻力和減少血容量兩方面降低系統(tǒng)血壓 2 作用于腎臟組織局部的RAS 擴張腎小球出 入球小動脈 且擴張出球小動脈的作用強于入球小動脈 改善腎小球內(nèi)高跨膜壓 高濾過 高灌注現(xiàn)象 延緩腎臟損害的過程 改善腎小球濾過膜對白蛋白的通透性 降低尿蛋白 減少腎小球細胞外基質(zhì)的蓄積 減輕腎小球硬化 3 目前認為ACEI在降壓藥物中保護腎臟的效果最肯定 ARB 血管緊張素II受體拮抗劑 ARB 類 1 它具有高選擇性的阻斷AT1和增加AT2作用 代表藥物有氯沙坦 纈沙坦等 2 與ACEI不同 ARB類高血鉀和咳嗽發(fā)生率低 不減少腎臟血流量 其療效不受ACE基因多態(tài)性的影響 可抑制非ACE催化產(chǎn)生的AmgII的各種效應(yīng) 部分還可降低血尿酸 如氯沙坦 腎血管性高血壓與腎實質(zhì)性高血壓的比較 腎性高血壓的護理診斷 常用護理診斷1 疼痛 頭痛與血壓升高有關(guān)2 有受傷的危險與頭暈 急性低血壓反應(yīng) 視力模糊或意識改變有關(guān)3 潛在并發(fā)癥 高血壓急癥其他護理診斷 1 知識缺乏 缺乏原發(fā)性高血壓飲食 藥物治療相關(guān)知識2 焦慮 與血壓控制不滿意 已發(fā)生并發(fā)癥有關(guān)3 營養(yǎng)失調(diào) 高于機體需要量與攝入過多 缺少運動有關(guān) 1 疼痛 頭痛與血壓升高有關(guān)減少引起頭痛或加重頭痛的因素提供安靜 舒適的環(huán)境囑患者臥床休息 取舒適體位遵醫(yī)囑予降壓藥 測量用藥后的血壓以判斷療效 并觀察副作用告知病人合理安排工作與休息 腎性高血壓的護理措施 2 有受傷的危險與頭暈 急性低血壓反應(yīng) 視力模糊或意識改變有關(guān)囑病人臥床休息警惕服降壓藥后可能發(fā)生的急性低血壓反應(yīng)意識改變者 要絕對臥床 做好口腔和皮膚護理注意飲食要清談 腎性高血壓的護理措施 3 潛在并發(fā)癥 高血壓急癥告知患者預(yù)防高血壓急癥的重要意義定期監(jiān)測血壓 嚴密觀察病情變化一旦發(fā)生 絕對臥床 抬高床頭 保持呼吸