(試行)大質(zhì)控檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn).doc

市人民醫(yī)院大質(zhì)控檢查評(píng)分表（臨床科室）(試行)說(shuō)明：此表總分100分，以得分評(píng)價(jià)科室質(zhì)量。此表扣分標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案實(shí)施細(xì)則（2017年試行版）各自獨(dú)立計(jì)算?？剖遥?日期： 年 月 日項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)與扣分標(biāo)準(zhǔn)考核情況扣分一、科室管理（5分）1、人員：有科室人員名單（基本信息，是否有執(zhí)業(yè)資格）（2分）2、 文件管理：醫(yī)院文件（紅頭文件、職能科室文件）、科室文件（診療規(guī)范、操作規(guī)程等）落實(shí)艾力彼管理，是否有傳達(dá)、學(xué)習(xí)、落實(shí)（4分）3、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和全員培訓(xùn)科室質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)、重點(diǎn)文件學(xué)習(xí)、核心制度學(xué)習(xí)、消防安全等內(nèi)容，參加培訓(xùn)人員簽字，要求參加培訓(xùn)率達(dá)100%（3分）二、科室質(zhì)量與安全管理小組工作（10分）1、科室有“大質(zhì)控”方案，有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人（2分）,質(zhì)控小組成員接受質(zhì)量管理學(xué)習(xí)培訓(xùn)，有學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄（1分）2、科室質(zhì)量與安全工作制度（2分）a、科室節(jié)假日及夜班質(zhì)量與安全管理措施。b、低年資工作人員工作質(zhì)量與安全管理措施c、特殊情況下（緊急搶救、突發(fā)事件）的質(zhì)量與安全管理措施3、有科室年度、季度質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和總結(jié)（3分）4、科室質(zhì)量與安全工作每月自查（4分），對(duì)月度自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議討論，提出改進(jìn)措施，有工作落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效（2分）。5、有對(duì)本科室相關(guān)質(zhì)量與安全指標(biāo)的資料收集與分析（2分）6、能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（2分）三、醫(yī)療制度落實(shí)、患者安全（35分）1、醫(yī)療核心制度知曉情況(2分）準(zhǔn)備14份核心制度試卷，每科1名住院醫(yī)師、1名 醫(yī)師1名現(xiàn)場(chǎng)閉卷考試，并簽名，按卷面得分折算2、三級(jí)查房制度檢查運(yùn)行病歷5份，內(nèi)科為住院10天左右病歷，外科為術(shù)后病歷a. 科主任每周是否有大查房，提問(wèn)重病人數(shù)量（2分）b.檢查科室醫(yī)療分組是否有三級(jí)醫(yī)師框架（1分）c.工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。檢查主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)醫(yī)師查房是否有病人病情分析及診療措施的具體安排，并在病程記錄中體現(xiàn)（1分）；d.檢查主治醫(yī)師或以上職稱(chēng)醫(yī)師在病人入院48小時(shí)內(nèi)是否查房記錄（1分）e. 檢查運(yùn)行病歷中診療計(jì)劃（1分）、特殊檢查（1分）是否有上級(jí)醫(yī)師審核確認(rèn)3、會(huì)診制度檢查搶救室重病人的病歷a. 會(huì)診申請(qǐng)單內(nèi)容填寫(xiě)詳實(shí)，請(qǐng)會(huì)診目的明確（0.5分），簽發(fā)無(wú)代簽名（0.5分）b. 檢查會(huì)診申請(qǐng)單請(qǐng)會(huì)診時(shí)間和會(huì)診到位時(shí)間，會(huì)診到位時(shí)間符合要求（1分）急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診請(qǐng)求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。c. 檢查會(huì)診后醫(yī)囑落實(shí)情況（2分）d. 檢查會(huì)診意見(jiàn)及醫(yī)囑是否在在病程中有體現(xiàn)（2分）e. 會(huì)診申請(qǐng)單會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)填寫(xiě)具體，有指導(dǎo)意義（1分）f.會(huì)診醫(yī)師須是總住院醫(yī)師或主治及以上醫(yī)師（1分）。（如有扣分，扣受邀科室分?jǐn)?shù)）4、分級(jí)護(hù)理制度根據(jù)患者病情和（或）自理能力查看護(hù)理級(jí)別是否合適（1分）患者護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)（1分）護(hù)理是否落實(shí)該護(hù)理級(jí)別的要求（2分）5、值班、交接班制度檢查方法：對(duì)照運(yùn)行病歷檢查交接班記錄本a、對(duì)照科室排班表，檢查在崗情況（1分）， 檢查值班人員是否符合資質(zhì)（1分）。1人不在崗即扣1分，發(fā)現(xiàn)1人不符合資質(zhì)值班扣1分。b、檢查排班表，看二、三線人員是否有明確注明（1分）。無(wú)明確注明扣1分c、詢(xún)問(wèn)值班人員是否知曉二線、三線人員、總住院醫(yī)生姓名及電話(huà)號(hào)碼（1分）。d、要求病重、病危等重點(diǎn)病人，當(dāng)日入院、出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出病人進(jìn)行交接（2分） e、交接班記錄本（4分）6、疑難危重病例討論制度檢查全科所有疑難、危重運(yùn)行病歷1、檢查病房疑難、危重運(yùn)行病歷的病歷討論制度執(zhí)行情況（5分）a、要求疑難、危重（3日以上診斷不明、病重、病危病人）病例進(jìn)行病例討論（2分），漏討論1例扣2分。b、病例討論要求有各級(jí)醫(yī)師參加討論、必要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士參加，最后主持人審核簽字確認(rèn)（2分）。c、病例討論應(yīng)有主持人結(jié)論性意見(jiàn)（1分）。2、 檢查疑難、危重病例討論記錄本（4分）要求1月至少記錄2次，缺一次扣2分。7、死亡病例討論制度有死亡病例討論制度；在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門(mén)和相關(guān)科室參加。死亡病例討論記錄本（4分）缺一次扣2分。8、術(shù)前病例討論制度抽查手術(shù)病歷2份。除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。缺一次扣2分。9、急危重患者搶救制度a、檢查病危、病重運(yùn)行病歷病危、病重醫(yī)囑下達(dá)是否及時(shí)、級(jí)別合適（1分）b、檢查有無(wú)搶救記錄（1分），記錄是否在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記完畢（1分），檢查搶救是否有上級(jí)醫(yī)師參加搶救（1分）10、新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度醫(yī)院37個(gè)青年創(chuàng)新項(xiàng)目的開(kāi)展情況；新技術(shù)新項(xiàng)目記錄本（2分）11、危急值報(bào)告及處理措施a.要求本科室醫(yī)師護(hù)士熟記危急值定義、常用項(xiàng)目數(shù)值、報(bào)告程序。要求危急值報(bào)告及處理措施登記本填寫(xiě)完整檢查登記本最近30天登記資料，1次接聽(tīng)記錄不完整扣1分，累計(jì)扣至6分b.提問(wèn)當(dāng)班醫(yī)師護(hù)士危急值定義、常用項(xiàng)目數(shù)值、報(bào)告程序，提問(wèn)1人，回答不出扣2分c.檢查病歷醫(yī)囑、病程、護(hù)記是否有記錄（1分）12、臨床輸血管理檢查2份有輸血情況的病歷。a、嚴(yán)格掌握臨床輸血指征。（2分）病程記錄無(wú)指征記錄1例扣2分b、病人有輸血指征，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)規(guī)定填寫(xiě)申請(qǐng)單，由主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)醫(yī)師審核簽字后報(bào)送輸血科（1分）。c、經(jīng)治醫(yī)師給病人實(shí)行輸血治療前，應(yīng)當(dāng)向病人或其家屬告知輸血目的，可能發(fā)生的不良反應(yīng)和經(jīng)血液途徑傳播感染疾病的可能性，有醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書(shū)。（2分）d、輸血前應(yīng)檢查受血者的：轉(zhuǎn)氨酶、乙肝病毒標(biāo)志物、丙肝病毒標(biāo)志物、梅毒、艾滋病。（2分）未查扣2分13、患者病情評(píng)估新入院患者是否在入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行了評(píng)估，無(wú)則扣2分/例14、危重患者收治、轉(zhuǎn)科制度a、查科室中轉(zhuǎn)入患者有無(wú)轉(zhuǎn)入記錄（1分）b、查有無(wú)告知患者、家屬及簽署意見(jiàn)（2分）c、查轉(zhuǎn)出前是否有相關(guān)科室會(huì)診意見(jiàn)（1分）15、專(zhuān)科收治病人一例非專(zhuān)科收治扣5分。16、傳染病管理傳染病漏報(bào)扣4分/例。17、圍手術(shù)管理1、手術(shù)安全核查制度（4分） a、查三方是否進(jìn)行了核查并審核確認(rèn)（2分） b、查核查是否在三個(gè)階段進(jìn)行（時(shí)間，2分）2、手術(shù)分級(jí)管理制度（3分） a、查病歷中手術(shù)醫(yī)師級(jí)別是否符合資質(zhì)（2分） b、查科室醫(yī)療質(zhì)量與安全記錄是否有對(duì)醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)能力的評(píng)定（時(shí)間，1分）3、重大手術(shù)審批報(bào)告制度（4分） a、查重大手術(shù)是否進(jìn)行了科內(nèi)討論（2分） b、查有無(wú)審批報(bào)告（2分）4、非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度（4分） a、查非計(jì)劃再次手術(shù)有無(wú)科室討論（2分） b、查非計(jì)劃再次手術(shù)是否上報(bào)（無(wú)上報(bào)則可直接扣至4分） c、查非計(jì)劃再次手術(shù)是否有個(gè)案分析、階段分析、整改措施（3分，每項(xiàng)1分）5、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度（4分） a、查有無(wú)對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并審核確認(rèn)（2分） b、高風(fēng)險(xiǎn)患者，查主刀醫(yī)師查房是否對(duì)此有分析，并有明確應(yīng)對(duì)措施。（2分）6、急癥手術(shù)管理規(guī)定落實(shí)（3分） a、查急診手術(shù)醫(yī)師是否符合手術(shù)級(jí)別授權(quán)（1分） b、查急癥手術(shù)是否按規(guī)定留取血樣，血樣留取有無(wú)確切時(shí)間（2分，2項(xiàng)中一項(xiàng)無(wú)可直接扣至2分）7、手術(shù)標(biāo)示制度（2分） a、到手術(shù)室查看術(shù)前病人是否按要求進(jìn)行了標(biāo)示（1分，未按要求可直接扣至2分） b、詢(xún)問(wèn)患者及家屬是否參與了標(biāo)示（1分）8、手術(shù)知情同意書(shū)（2分）（該條與醫(yī)療制度落實(shí)患者知情同意條款內(nèi)容不重復(fù)） a、查知情同意有無(wú)替代方案及替代方案風(fēng)險(xiǎn)說(shuō)明（1分，每項(xiàng)0.5分）b、詢(xún)問(wèn)患者是否是主刀進(jìn)行的談話(huà)（1分） c、無(wú)簽字者直接扣至2分9、術(shù)前術(shù)后準(zhǔn)備情況（4分） a、查術(shù)前是否按要求進(jìn)行了常規(guī)檢查（2分）（包括病毒、血生化、出凝血、血常規(guī)、胸片、心電圖等，每項(xiàng)缺少扣0.5分） b、查術(shù)前討論是否按要求進(jìn)行，是否由誰(shuí)主刀和手術(shù)名稱(chēng)和診療計(jì)劃等（1分） c、查手術(shù)醫(yī)囑是否是參與手術(shù)者下達(dá)（0.5分） d、查術(shù)后首次病程記錄、手術(shù)記錄是否按時(shí)完成（0.5分）四、病歷管理（15分）1、出院病歷按時(shí)歸檔（病案室數(shù)據(jù)）2、抽運(yùn)行病歷2份按照運(yùn)行病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。評(píng)審A級(jí)指標(biāo)：病案甲級(jí)率90%，無(wú)丙級(jí)病歷每月匯總各科出院病歷質(zhì)量監(jiān)控情況，乙級(jí)病歷每份扣5分，丙級(jí)病歷，每份扣10分3、病案首頁(yè)第一診斷選擇正確（10分），抽查疾病編碼是否正確（5分）五、臨床路徑（5分）抽查進(jìn)入臨床路徑出院病歷10份，按照路徑檢查。 查臨床路徑個(gè)案登記本，登記進(jìn)入臨床路徑全部住院號(hào)及疾病診斷，并與出院登記本進(jìn)行核對(duì)，入組率50%扣2分；（3）查臨床路徑個(gè)案登記本，登記計(jì)算完成率，完成率低于70%扣2分臨床路徑質(zhì)量管理（1）制度落實(shí)情況：路徑表填寫(xiě)是否完善，科室匯總登記、變異分析是否齊全，每月上報(bào)是否及時(shí)（2分）（2）上月度符合進(jìn)入臨床路徑的患者入組率50%（2分）（3）上月度符合進(jìn)入臨床路徑的患者完成率70%（1分）六、醫(yī)療不良事件（醫(yī)護(hù)、藥品、器械、院感等）（5分）1、按醫(yī)院要求上報(bào)。（漏報(bào)扣2分/例）2、按醫(yī)院要求進(jìn)行藥品、器械不良反應(yīng)上報(bào)工作，并在病程記錄中記錄。（1分）七、藥事管理（10分）抗菌藥物分級(jí)管理制度的落實(shí)情況、合理用藥、藥品安全管理等八、護(hù)理質(zhì)量（15分）1、危重病人護(hù)理到位，臥位及管道護(hù)理符合要求，記錄正確（2分）2、患者安全標(biāo)識(shí)及護(hù)理措施落實(shí)到位，輸血管理、藥品及物品管理及使用符合規(guī)范，記