CRRT透析課件

應(yīng)用技術(shù)和實踐 持續(xù)的腎臟替代治療 CRRT ICU中應(yīng)用的適應(yīng)癥 CRRT 急性腎衰通常是多臟器功能衰竭的一部分 因此多合并如休克 心源性和非心源性肺水腫 血流動力學(xué)不平穩(wěn) 活動性出血及高代謝狀態(tài)等并發(fā)癥 利尿劑無效的容量超負(fù)荷在少尿病例中應(yīng)用胃腸外營養(yǎng)高鉀血癥 保守治療血鉀仍高于6 5 7mmol l時 高鈉血癥清除毒素和介質(zhì) 內(nèi)毒素 前列腺素 白介素等 多個臨床研究顯示 CRRT的使用最好在明確腎功能不全已沒有迅速逆轉(zhuǎn)可能之后和尿毒癥并發(fā)癥如神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂 尿毒癥肺 尿毒癥性心包炎等發(fā)生之前 但不能忽視CRRT的并發(fā)癥如血流動力學(xué)不平穩(wěn) 白細(xì)胞激活效應(yīng)等 因此治療時機(jī)的選擇應(yīng)以因提早治療所產(chǎn)生的效果大于相同原因所造成的副作用為原則 治療時機(jī) 1977Krameretal 宣告第一次使用持續(xù)動靜脈血液濾過 CAVH 1981Bischoff應(yīng)用泵驅(qū)使裝置實現(xiàn)了持續(xù)靜靜脈血液濾過 CVVH 1985Geronemus更進(jìn)一步實現(xiàn)了持續(xù)動靜脈血液透析 CAVHD 1987Uldall則提出了持續(xù)的靜靜脈血液透析 CVVHD 歷史性回顧 HF B HD B D B D HDF mmHg B B D 低流量 高流量 高流量 擴(kuò)散 對流吸附 擴(kuò)散 對流吸附 清除溶質(zhì)的機(jī)制 溶質(zhì)梯度 擴(kuò)散清除小分子溶質(zhì)如 尿素 肌酐和鉀離子等 碳酸氫根和鈣離子 血液透析 滲透壓梯度和水壓梯度 對流清除中 大分子溶質(zhì) 血液濾過 異性電荷的相互吸引和透析膜的親水性等 吸附清除大分子溶質(zhì)如 濃度異常升高的蛋白質(zhì) 毒物和藥物 補(bǔ)體等生理性物質(zhì) 清除潴留水分的機(jī)制 超濾 血透和血濾 和滲透 腹透 透析技術(shù)的工程原理 0 40 80 120 10 102 103 104 105 BUN CRE Vit B12 2 M 白蛋白 清除率ml min MW道爾頓 HF HD HDF 腎臟 Cut off IL 1 TNF H rl 1996 濾器膜的組織相容性與急性腎衰中感染 腎功能的恢復(fù)及死亡率的低發(fā)生率有關(guān) IL 6 IL 8 CAVH A V 高流量 Continuousarterio venoushemofiltration持續(xù)動靜脈血濾 CAVH A V high flux Continuousarterio venoushemofiltration CAVHD A V DUF D 低流量 Continuousarterio venoushemodialysis CAVHDF A V DUF high flux Continuousarterio venoushemodiafiltration SCUF V V 靜脈壓 高流量 Slowcontinuousultrafiltration緩慢的持續(xù)超濾 肝素 CVVH V V 靜脈壓 動脈壓 高流量 Continuousveno venoushemofiltration持續(xù)靜靜脈血濾 CVVH V V 靜脈壓 動脈壓 高流量 Continuousveno venoushemofiltration持續(xù)靜靜脈血濾 CVVHD V V PV PA low flux Continuousveno venoushemodialysis CVVHD V V 靜脈壓 動脈壓 低流量 Continuousveno venoushemodialysis持續(xù)靜靜脈血透 CVVHFD V V PV PA high flux Continuousveno venoushighfluxdialysis CVVHFD V V 靜脈壓 動脈壓 高流量 Continuousveno venoushighfluxdialysis持續(xù)靜靜脈高流量透析 CVVHDF V V PV PA high flux Continuousveno venoushemodiafiltration CVVHDF V V 靜脈壓 動脈壓 高流量 Continuousveno venoushemodiafiltration持續(xù)靜靜脈血透加血濾 置換液 變溫器 肝素 V V 靜脈壓 動脈壓 UF 漏血監(jiān)測 氣體監(jiān)測 后稀釋 前稀釋 濾器 置換液 透析液 置換液 目前多用化學(xué)合成的高分子聚合物透析膜 具有較高的超濾率和溶質(zhì)擴(kuò)散通透性且生物相容性好 持續(xù)血液透析的透析器按透析膜通透性可分為 高通透性 分子量5000 60000D低通透性 分子量 5000持續(xù)血液濾過的透析器 分子量30000 50000D 透析器 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 肘靜脈 股靜脈 CiminoFistula 建立股靜脈通路的并發(fā)癥 靜脈栓塞 局部血腫 局部和全身感染 建立鎖骨下靜脈通路的并發(fā)癥 氣胸 血胸 縱隔積血 心包積血 局部血腫 左房穿孔 靜脈栓塞 硬化 局部或全身感染 鎖骨下靜脈比股靜脈易于保持清潔 患者活動所受限制大大減少 局部感染少 留置時間長 但插入要繁雜困難得多 并發(fā)癥多 建立血管通路的并發(fā)癥 在CRRT中的肝素化 在CRRT中的抗凝 Monitoring AtbeginningofextracorporaltreatmentcheckPTT ACTevery4huntil steadystate 間歇性腹透intermittentperitonealdialysis IPD 血液灌流hemoperfusion HP 血液濃縮hemoconcentration血漿除去法ther plasmapheresis PEX PAP 血透hemodialysis HD 血濾hemofiltration HF 血透加血濾hemodiafiltration HDF CRRT 持續(xù)腹透continuousambulatoryperitonealdialysis CAPD 持續(xù)周期性腹透continuouscyclicalperitonealdialysis CCPD 緩慢的持續(xù)超濾slowcontinuousultrafiltration SCUF 持續(xù)動靜脈血濾continuousarterio venoushemofiltration CAVH 持續(xù)動靜脈血透continuousarterio venoushemodialysis CAVHD 持續(xù)動靜脈血透加血濾continuousarterio venoushemodiafiltration CAVHDF 持續(xù)靜靜脈血濾continuousvono venoushemofiltration CVVH 持續(xù)靜靜脈血透continuousvono venoushemodialysis CVVHD 持續(xù)靜靜脈高流量血透continuousveno venoushigh fluxdialysis CVVHFD 持續(xù)靜靜脈血透加血濾continuousvono venoushemodiafiltration CVVHDF ICU中的血液凈化治療 持續(xù) 間斷 什么才是適當(dāng)?shù)闹委?抗凝 開始 接口 緩沖器 膜 劑量 血流動力學(xué) 介質(zhì) 持續(xù) 間斷 死亡率 50 70 治療對象已經(jīng)改變 單純的或放射性物質(zhì)誘發(fā)的急性腎衰的病人減少了術(shù)后或創(chuàng)傷后急性腎衰合并敗血癥和多臟器功能衰竭的病人增多了 能量的丟失 持續(xù) 間斷 透析治療 并發(fā)癥 是指在透析過程中或透析結(jié)束后不久出現(xiàn)的一種以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)的綜合征 早期表現(xiàn)為煩躁不安 頭痛 惡心 嘔吐等 嚴(yán)重者可迅速出現(xiàn)意識模糊 肌肉陣攣 高血壓乃至癲癇大發(fā)作 昏迷甚至死亡 是由于血液和腦脊液在透析過程中的溶質(zhì)清除及堿化速率差別較大而導(dǎo)致的腦水腫 失衡綜合癥 EffectofDialysisonRenalFunctioninAKFPatients Manns 1995 透析對殘余腎功能有影響嗎 InCVVHsimilarobservations Davenport Bellomo 在透析過程中和透析之后腎功能明顯降低 反常的血管收縮 血流量 腎損傷 腎功能恢復(fù)延遲 原因 缺血后的腎臟更加敏感于 結(jié)論 持續(xù)的治療可以保證血流動力學(xué)的平穩(wěn) 因此能保護(hù)腎功能 Riegel 1995 心外科手術(shù)后及多發(fā)創(chuàng)傷后的急性腎衰患者 血流動力學(xué)的平穩(wěn)使他們能更好的耐受持續(xù)治療 低血壓 炎癥介質(zhì) TNF IL 1 IL 6 IL 8 IFN O C3a C5a 前凝血因子 休克 多臟器功能衰竭 抗炎因子 免役系統(tǒng)麻痹 TGF IL 10 免役系統(tǒng)和炎癥系統(tǒng)失活 單核細(xì)胞 巨嗜細(xì)胞 Sepsis SIRS 感染 低氧血癥 燒傷 創(chuàng)傷 炎癥性反應(yīng)綜合癥 單核細(xì)胞 巨嗜細(xì)胞的失活 O 1 2 0 20 40 80 60 2 3 1 0 4 0 500 1000 1500 IL 6 TNF IL 1 IL 8 TNF U ml IL 1 pg ml IL 6 U ml IL 8 pg ml t h 在高流量血濾中敗血癥病人的炎癥介質(zhì)的血漿濃度 Hoffmann 1997 V V PV PA SAD PlasmaFilter PPL SAC PlasmaAdsorption PAP PlasmaAdsorber V V PV PA SAD PlasmaFilter PPL SAC Bilance TherapeuticPlasmaExchange PEX Substitution InPex HumanAlbumineElectrolyteSolution AlbumineSolution Albumine HFSolution i g 2Liters4 Solution 400mlAlbumine20 1600mlHFSolution Anticoagulation inPEX PEXinSepsisPati