☆老年性癡呆的康復.doc

老年性癡呆的康復 老年癡呆是一種腦部疾病，患者的腦細胞會急速退化而出現(xiàn)不正常的衰老過程。由于腦部功能逐漸衰退，患者會日益健忘、智力退化、自我照顧能力降低，甚至性格改變。 患者多為65歲以上人士，年紀越大，患病機會也越大。每10名65歲以上的老人中，就約有一名患上老年癡呆癥。一、老年癡呆癥的原因老年癡呆的原因各有不同，主要分為三大類：（一）阿爾茨海默氏病癥亦稱老年性癡呆，是一種以臨床和病理為特征的進行性退行性神經(jīng)病，主要臨床相為癡呆綜合癥。阿爾茨海默病性癡呆的病因至今未明，有學者認為與衰老過程、代謝障礙、內(nèi)分泌機能減退、機體解毒功能減弱有關(guān)。新近喪偶、單身獨居者患本病較多，提示心理因素可能是引起本病的誘因。最近幾年的大量研究資料又提出了病毒感染、免疫功能紊亂、遺傳、中毒、加速衰老等幾種假說。（一） 血管性癡呆（VD）是指由于腦血管病，包括缺血性腦血管病，出血性腦血管病以及急性和慢性缺氧性腦血管病引起的癡呆。臨床常見的VD類型和病因主要有：1多梗塞癡呆 為常見類型，是由于多發(fā)的、較大的腦動脈梗塞引起的腦內(nèi)較大面積梗塞，?？赏瑫r累及大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下組織。2單一腦梗塞引起的癡呆 常見于角回梗塞、大腦后動脈梗塞、大腦前動脈梗塞、雙側(cè)頸動脈梗塞、丘腦旁通動脈梗塞以及分水嶺梗塞。3腦動脈病變合并癡呆 包括多發(fā)性腔隙性梗塞以及Binswnger?。ㄓ址Q腦白質(zhì)疏松癥）等引起的癡呆。4腦低灌流綜合征引起的癡呆 如心臟驟?；虺掷m(xù)性嚴重低血壓所致的全腦缺血、缺氧引起的癡呆。5出血性腦血管病合并癡呆 包括慢性硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)血腫等引起的癡呆。（三）其他其他導致癡呆的原因還有情緒抑郁、營養(yǎng)不良、甲狀腺分泌失調(diào)、藥物中毒等。二、老年癡呆癥的十大警示訊號 若老年人出現(xiàn)下列十大警號中的數(shù)個就有可能患上了老年癡呆癥，應(yīng)盡快到醫(yī)院檢查：1失去短期記憶，影響每天活動的能力；2執(zhí)行每天的日常活動亦感到困難；3語言表達或理解有困難；4對時間及方向感到混亂；5判斷能力減退；6思考、計算方面有困難；7隨處亂放東西；8情緒、行為變得變幻無常；9性格轉(zhuǎn)變；10失去做事的主動性。三、患者的病情轉(zhuǎn)變老年癡呆病情轉(zhuǎn)變分為三個階段：（一）早期階段喪失近期記憶，變得健忘；思考及接收新資訊有困難；對時間及方向感覺混亂；日常起居生活、自我照顧能力減退。（二）早期階段失去大部分認識能力，如學習、判斷及思考能力，日常起居生活需要家人協(xié)助。（二） 后期階段完全喪失認知能力；起居生活完全依賴家人照顧。四、老年癡呆癥的康復治療（一）綜合康復老年癡呆雖然以智能的衰退表現(xiàn)為主，但也影響到心理、社會行為等方面，而且這些人也常兼有軀體性老年病、一般健康受損；此外，患者還會常常感到經(jīng)濟上或家庭上有困難，甚至生活上有一種無保障感，因此，需要全面地考慮患者的醫(yī)療康復、心理社會康復等問題。（二）重點改善生活自理和參加休閑活動的能力在功能性活動的康復方面，老年癡呆癥患者最需要的是日常生活活動能夠自理或基本上自理，減少對家人或旁人的依賴，最好還有能夠參與一些休閑活動的能力，在功能訓練上，應(yīng)以這兩方面為重點。（三）充分發(fā)揮剩余的功能盡管老年癡呆患者已喪失了許多方面的智能和體能，但康復工作者應(yīng)當通過檢查評估，找出和認定他（她）還存有的剩余功能，以及在能力上的某些長處或優(yōu)點，充分發(fā)揮這些長處和優(yōu)點，可彌補癡呆的不足。（四）支持照料者老年癡呆癥患者一般都需要靠別人的照料，從飲食起居到戶外活動，都要有人陪伴和扶助，甚至要有專人照料伺候（可以是家庭成員或雇請的家務(wù)雇工），這些照料者工作負擔很重，精神上、心理上有壓力，身體上操勞疲憊，因此，康復人員既要關(guān)心患者，也要支持照料患者的人，應(yīng)關(guān)心他們，除了指導有關(guān)康復和照料的知識技術(shù)外，還應(yīng)對他們在精神上給予鼓勵，心理上給予支持，并盡可能減輕他們的負擔。（五）因人而異，按需康復 在制定和實施康復方案時，應(yīng)按照個別化的原則，按照每個老年癡呆癥患者的性別、年齡、功能狀況、文化背景、社會經(jīng)歷及家庭狀況等，擬定具體的康復治療方案，總的原則是根據(jù)每個患者康復上的具體需要，給予有針對性的康復服務(wù)和訓練，即按需康復。為了訂出按需康復的方案，在擬定過程中應(yīng)有患者及其家人、照料者參與。（六）以改善生存質(zhì)量為目標 盡管癡呆和老化都屬于一個功能逐漸衰退的過程，不可能期望其功能本身有重大改善，然而，通過康復手段，采取調(diào)整、適應(yīng)、補償和特殊關(guān)照的辦法，還是可以擴大患者的活動范圍，改善其生存質(zhì)量，這應(yīng)該作為老年癡呆癥患者康復的主要目標之一。五、老年癡呆癥的康復活動 為老年癡呆癥患者組織的康復活動，一般是圍繞著記憶訓練、注意力訓練以及其他認知功能的訓練等環(huán)節(jié)進行的，采用有趣的活動或游戲的方式集體進行的效果更佳，可實行以下康復活動的訓練：（一）現(xiàn)實環(huán)境向?qū)А艾F(xiàn)實環(huán)境向?qū)А笔且环N特別的康復技巧，美國人科森（Folsom）于1958年首創(chuàng)，現(xiàn)已廣泛的應(yīng)用于照顧老年人及老年精神病患者，特別是老年癡呆癥患者。此技巧之目的是修筑那些因年老、長期住院或其他腦病而引致記憶力及認知能力衰退的人，重新學習掌握某些有切身關(guān)系的資料及訊息，從而改善其對周圍環(huán)境及事務(wù)的認知和處理方法，使其能更有信心及獨立的進行各種日?；顒印Ｋ墙逯恍┨貏e的技巧和方法，幫助患者重新認知及掌握有關(guān)日期、時間、地點、人物等資料，使患者的日常的活動能力及行為得到改善。而持續(xù)地提供各種刺激和鼓勵社會接觸，亦有助增加與外界的溝通，避免與現(xiàn)實脫節(jié)?！艾F(xiàn)實環(huán)境向?qū)А贝笾驴煞譃椤?4小時現(xiàn)實向?qū)А焙汀艾F(xiàn)實環(huán)境導向小組”。前者是利用一些特別的環(huán)境設(shè)計，如大標志及指示等，再配合護老者的接觸，整天不間斷地提供“環(huán)境導向”的資料，去協(xié)助患者熟悉現(xiàn)在的居住環(huán)境，讓他們不會因感到迷茫而惶恐不安；后者則以小組形式，集合一些認知能力相似的患者針對他們的問題作適當訓練。要達到最佳效果，易雙管齊下，且要持續(xù)不斷實行。有研究報告顯示，現(xiàn)實環(huán)境導向小組可以改善患者的認知能力。另外，不少文獻指出，此項康復技巧縱然未能取得一致的成功效果，但其對護老者的態(tài)度之正面影響卻不容疑。（二）緬懷治療“緬懷”是一種在老人精神科及老人可廣泛采用的治療媒介，且適用于治療老年癡呆癥及老年抑郁癥。早于1963年，Bulter 以把“緬懷”定義為“喚回過去的一種行為或過程”；而Burnside（1990）則將它描述為對過去的事情或經(jīng)歷的回響。理論基礎(chǔ)源于Erikson（1950）對人生發(fā)展過程的理論。人到晚年，回顧往事是很自然的過程，若能借此過程去解決一些從前未能解決的矛盾，整個人生便能達致整合（integration）;若未成功，一生便變得“絕望”。緬懷可以不同形式進行，包括個別回想，與人面談，小組分享、展覽及話劇等。而對象亦不局限于同齡人士，老友共聚也是另一個選擇。由于其多元化和易于融合日常生活與交談中，很多醫(yī)院及服務(wù)老年人的機構(gòu)都樂于采用。隨著癡呆癥患者的近期記憶衰退；加上患者在判斷能力，語言、思維、運算及理解能力的退減，患者會漸漸與現(xiàn)實脫節(jié)，以致造成與人溝通的障礙。緬懷治療是利用患者所擁有的記憶做媒介，去鼓勵患者與人溝通及交往。由于遠期記憶是一些實在的材料，患者可以在沒有壓力下抒發(fā)自己的意見及情感。在分享過往光輝歲月及成就的時候，患者的個人尊嚴得以維護，且有助他們重新肯定自己。與此同時，患者會感到被接納和諒解，而朋友的分享也給予一個學習和認同的機會，使患者得到更大的支持去面對目前或?qū)淼奶魬?zhàn)。一般緬懷活動會糅合開心和不快的回憶。因為過分著眼于開心的回憶會造成逃避現(xiàn)實；只側(cè)重于不快往事卻又會令患者情緒低落。故此，護老者應(yīng)抱著謹慎態(tài)度。一些研究也顯示，合適的“緬懷”活動有助增進患者的生活滿足感，減低抑郁及改善生活質(zhì)量。（三）記憶訓練活動記憶衰退是一種癥狀而不是一種診斷（Twining,1995）它與一些行為問題有著緊密的關(guān)系。雖然一般老人也會有認知方面的衰退，研究顯示這種衰退在老年精神病患者中更為普遍，特別是老年癡呆癥患者，記憶衰退更是最明顯的表現(xiàn)之一。要進行記憶訓練，必先明了記憶的基本概念、衰退的成因及其日常活動的影響。記憶訓練是指任何一種能夠幫助患者或護老者去適應(yīng)、明了或減輕因腦部受傷而導致的記憶障礙之技巧或策略。當中尤著重于減低環(huán)境對患者的要求，以及采取適當?shù)奶幚砣粘Ｉ畹牟呗浴?記憶訓練活動基本包括思維的運用，例如動腦筋游戲、謎語、小組討論及時事評論等；其他文字游戲，記名字和配對游戲，甚至某些電視節(jié)目中的游戲也可歸入此類。雖然此等活動未必能夠改善記憶力，但有助于患者發(fā)展不同策略，提升其自信心；因此這些活動也可視作輔助策略的練習，甚至是一般刺激智能的方法。推行的形式可考慮利用各種感官提示，包括視覺、嗅覺、味覺、聽覺及動作。（四）音樂治療 “音樂治療”是有計劃的運用音樂去改善一些在智能、身體及社會方面有缺欠的人士在其生活環(huán)境的適應(yīng)能力。他對某些人是工作，但對其他人卻可能是文娛活動(MacRae,1992)。它的多元化和力量涉及不同的層面，包括功能、感官、認知、社交和情緒。不少文獻指出音樂對身心都有正面的影響，如促進情緒改變、增強情感上的反應(yīng)，促進情緒健康及改善社會技巧。對某些人來說，甚至可以加強人、物和地方的認知。若配合一些身體活動，亦有助促進健康。再者,對一些有暴躁行為的癡呆癥患者，音樂亦有安定和緩和的作用。 音樂活動的種類繁多，可包括聽音樂、唱歌、敲擊樂器、音樂體操等。且可融于日常生活活動，在不同時間播放不同的音樂，有助患者對時間的認知。（五）美術(shù)治療 “美術(shù)治療”是籍美術(shù)活動動作溝通媒介，通過治療關(guān)系去滿足參加者情緒、社交及發(fā)展的需要，治療對象甚為廣泛，包括長期病患者、癡呆癥患者及抑郁癥患者等。常用于醫(yī)院、康復中心、學校，甚至監(jiān)獄。不少學者也認為參與美術(shù)及手工藝小組能建立自尊、增強大小肌肉的協(xié)調(diào)、增加能力及能耐、改善認知能力、促進創(chuàng)意表達、促進興趣及社交、改善決斷力和避免退化。 美術(shù)治療著重過程多于結(jié)果。通過不同形式的活動，參與者更能明白自己的需要和了解潛意識的想法。由于它糅合了情感、認知及人生經(jīng)歷，對參與者來說是一種獨特的活動。而且，美術(shù)能實現(xiàn)幻想，鼓勵情感流露，亦給予身體各項感官刺激。此外，美術(shù)活動亦加插了社交的元素，所以，一項精心編排的美術(shù)活動能減低冷漠及抑郁。（六）感官刺激 “感官刺激”是通過個別或小組活動去感知有缺欠的人，有系統(tǒng)地提供有意義及熟悉的感官經(jīng)驗，包括嗅覺、觸覺、視覺、聽覺及味覺。近年盛行的“多感官刺激”Snoezlen是源于20世紀60年代荷蘭的Haarendael Institution（Hulsegge，1987）。此種治療環(huán)境旨在提供一個既輕松又愉快的經(jīng)歷，讓參與者在沒有壓力的氣氛下自由自在地去探索四周的環(huán)境，令精神及身體得到松弛，且能刺激其基本的感官。均衡的感官刺激能令腦部正常操作及保持警醒。因為過剩、過少及難以明了的刺激會令人在掌握其周圍環(huán)境時出現(xiàn)困難，導致行為上的混亂。 由于癡呆癥的患者在智能和記憶方面的缺欠，加上對感官的認知能力衰退，使患者難以適應(yīng)其周圍環(huán)境，有如置身于一個既陌生又毫無意義的環(huán)境中。 感官刺激并不局限于任何模式，且應(yīng)融于日常生活。在環(huán)境方面，可避免在墻壁和地面選取一些容易令患者混淆的圖案；在簡單的家居擺設(shè)加入不同色彩；妥善地控制環(huán)境的噪音。此外，若能在規(guī)律化的生活中增加少許變化，亦可打破沉悶的氣氛，為生活添上姿彩。六、有助于參與活動的環(huán)境設(shè)施（一）實物環(huán)境設(shè)施1環(huán)境設(shè)計的原則 常會采用補償式的設(shè)計模式，目的是補償患者退化了的能力（例如：近期記憶，手眼協(xié)助或視力等）。設(shè)計患者起居的環(huán)境時，要注意以下原則：（1） 安全。要注意門鎖和大門的設(shè)計，以防止患者游走的行為及迷途。家私墻壁等避免有尖角，以減少患者意外損傷的機會。隱蔽式的門鎖設(shè)計：大門、門框和墻壁的顏色是一樣的，驟眼看去，患者是不會發(fā)覺這是出口。此外，門鎖可以選擇較難開啟的品種。雙門鎖的設(shè)計：裝上兩個上下分開的門鎖，要兩手同時扭動兩個門鎖才可以開啟大門。游走徑的設(shè)計：于安全的情況下，讓患者在游走徑漫游，一面欣賞四面的風景和布置。游走徑的設(shè)計通常選用關(guān)閉式圓形的設(shè)計。室內(nèi)游走徑的設(shè)計可以選擇走廊，以方形的設(shè)計和懷舊布置為主題；室外的設(shè)計可以選擇花園小徑，以“8”字形的設(shè)計，旁邊種植有花香和色彩繽紛而沒有刺的植物。家居安全方面，要留意以下幾點：睡房窗花宜加上鎖；墻上加裝長明燈；床邊裝燈開關(guān)。廚房用安全式氣體煮食爐，并要鎖好利器/清潔劑。浴室/廁所加防滑安全裝置和熱水恒溫器；行動不方便者，可在床邊放置便椅或便盆?？蛷d應(yīng)減少容易引起幻覺的鏡子設(shè)計及避免有陰影、強光或反光。外出戴有患者姓名/電話的手鐲和戴有防止游走的感應(yīng)器，以防止患者迷途。（2）導向提示：給患者提供環(huán)境和方向、地點的提示，包括圖像、文字和說話等。標貼：在房門貼上患者的相片、名字及房號。房內(nèi)的擺設(shè)以患者喜歡的和熟悉的為主，以協(xié)助患者找尋房間。在柜門上可張貼衫、褲、襪等的圖樣或文字提示，以協(xié)助患者找尋衣物。顏色/符號提示：利用墻壁的顏色或線條符號、地上的引路標志（腳印及顏色帶）和廁所門的圖標引導患者找?guī)Ｎ淖痔崾荆捍箝T后面貼上文字的提示，使患者記起出街前要關(guān)掉廚房的煮食爐及鎖門。說話提示：護老者可用說話/電話提示患者吃藥，去復診或參加其他約會。2私人空間房間內(nèi)可以擺放患者喜歡的物品和照片，讓患者擁有自己的私人空間。3家居式院舍的設(shè)計宜采用家居式的設(shè)計，為患者帶來親切和安逸的感覺。4適應(yīng)環(huán)境患者的自我照顧能力會逐漸減弱，居所宜加裝一些輔助設(shè)施以適應(yīng)環(huán)境。例如，廁所的扶手或床邊的圍欄。5感官刺激不同活動空間的墻壁可以涂上不同顏色，睡房和廁所的門可以選用不同質(zhì)感的材料，以加強感官刺激。（二）活動的環(huán)境及氣氛 一個多元化的活動環(huán)境，以及具有支持性氣氛的社交環(huán)境，可以鼓勵患者投入各種有意義的活動。1支持的氣氛 護老者抱有積極的態(tài)度，營造親切、接納和支持的氣氛，幫助患者恢復信心。2活動的環(huán)境 給患者一些可作休閑活動的地方，擺放一些椅子以鼓勵患者閑時坐下來聊天，也可以設(shè)置一些音樂角、園藝角、茶棚和美食軒等供患者參加活動，以改善活動的環(huán)境。3編排活動程序表 可協(xié)助患者編排作息有定時的生活時間表，鼓勵患者日間多參與一些有意義的活動，午睡不能太久，將精神投入到他喜歡做的事情上，可使晚上睡得更好，并減少滋擾他人的行為。七、溝通的策略和方法（一）關(guān)于溝通的的概念 在日常生活中，人與人之溝通是非常重要的。護老者如能掌握溝通的技巧，便很容易打開照顧老年癡呆癥患者成功之門。 溝通是指人與人之間的互相分享，包括一些意念、思想和感情。是一個雙向的過程，可通過言語或身體語言（包括面部表情、姿勢和語調(diào)等）作為媒介，使發(fā)放和接收訊息的雙方建立密切的關(guān)系。 與老年癡呆癥患者的溝通是別具挑戰(zhàn)性的。護老者要留意與患者溝通的策略和方法，注意人們的溝通，九成是通過身體語言作媒介的。如果能夠掌握有效的溝通方法，照顧老年癡呆癥患者便會顯得更輕松。（二）溝通策略Ziol（1996）曾提出過以下實用的與老年癡呆癥患者溝能的策略：1諒解患者的溝通能力 老年癡呆癥患者的溝通和表達能力會逐漸減退。在患病的初期，患者會忘記詞匯。中期時，理解和與人溝通會更顯困難，例如：稱“鎖匙”為“為開門的東西”，而費盡心思也不能說出物件在日常生活中真正的名稱。到了后期，患者可能會重復別人的說話，說一些人們聽不懂的話或發(fā)出一些別人都不明白的聲音。護老者要明白和理解現(xiàn)有的有限的溝通能力。2選擇較安靜的環(huán)境 護老者要選擇安靜的環(huán)境與患者交談，簡單的布置，也有助于促進護老者與患者的溝通。否則，嘈雜或四周有太多感官刺激的環(huán)境會影響患者注意力的集中和與他人之間的溝通。3確?；颊咭汛魃陷o助器具 老年長者的視力和聽力會隨著年齡的增長而減退。溝通時，護老者要替患者配戴合適的眼鏡和助聽器。另外，如患者的牙齒已脫落，最好為患者配戴假牙，以使他們發(fā)音或說話變得更清晰，有助于溝通。4簡單/重復的訊息 說話時應(yīng)選用簡短、淺易和熟悉的句子。患者的近期記憶較差，所以護老者每句話要清楚地帶出一個訊息。每次只問一個問題，也可利用選擇題或“是”“非”問題，并給予充足時間去理解和回應(yīng)。如果患者仍然聽不明白，護老者可重復重要的訊息。5善用聆聽技巧 耐心地聆聽患者的說話。除用言語外，并以身體語言（包括面部表情、手勢和動作等）去輔助溝通。注意患者的語氣和姿勢，諒解他的情緒。說話速度要減慢或留意音調(diào)的高低。6積極的態(tài)度和贊賞患者 護老者應(yīng)抱積極的態(tài)度及彈性處理與患者之間的溝通問題。牢記患者是成年人，在溝通上切勿當他是孩童。當患者用錯了字或想不出要說的字時應(yīng)給予幫助，切忌強迫患者說話或喝罵患者?；颊呓谟洃涊^差，有時會忘記東西放置的地方而誤以為別人拿走了他的東西。當患者有幻覺或妄想的行為時，應(yīng)避免與他爭辨事情的真實性，反而要接納及安撫他的情緒。此外，適當?shù)馁澷p可以鼓勵患者積極地與人溝通。（三）簡易溝通方法1開始談話時，先稱呼他的名字，并介紹自己來引起他的注意。牢記接觸患者時，應(yīng)該在他的前面或視線范圍內(nèi)。2應(yīng)與患者保持目光的接觸。3交談時，說話要慢一點，可用身體語言來傳達訊息（微笑、臉部表情或輕觸長者的肩膀）。例如；配合語言的溝通，一邊說“穿衣”，一邊拿衣服。八、 態(tài)度環(huán)境態(tài)度環(huán)境涉及以下內(nèi)容：護老者除了要諒解患者的病情和現(xiàn)況，還要留意他身旁的人對他抱有的態(tài)度。須知如果護老者能以誠懇、積極和接納的態(tài)度去面對患者，很多行為問題是可以避免的。要切記：預(yù)防勝于治療，防止問題的發(fā)生會遠較處理問題容易。 處理行為問題涉及：個別的老年癡呆癥患者會有不同程度的行為問題。包括游走、煩躁不安、失禁、暴力行為和重復性的行為等。護老者可采取以下步驟去處理：（一）諒解問題 行為問題是在什么時間、地點和怎樣發(fā)生的。事件中哪一個是關(guān)鍵人物及他們所抱的態(tài)度。（二）分析成因 使用ABC守則去分析問題的前因后果。ABC守則內(nèi)容如下：A（antecedent）是引致行為問題前因。B（Behaviour）是發(fā)生在患者身上的行為問題。C（Consepuence）是行為問題引致的后果。（三）制定處理方法 找出問題的癥結(jié)，并制定處理的方法。護老者對患者抱有一致的態(tài)度，在家同心協(xié)力一起去解決患者的困難。在不同的情況下，對患者采用一致嚴謹或?qū)捤傻膽B(tài)度。當行為問題發(fā)生時，護老者要鎮(zhèn)定處理。首先要安撫患者的情緒，善用溝通技巧。并采用獎賞的方法去鼓勵患者正面的行為。有時分散患者的注意亦是一個好的處理方法。（四）總結(jié)處理方法 作定期總結(jié)，以尋找最佳改善行為的方法。例子：處理游走的問題行為。四婆患