高血壓全套病歷.doc

中國人民解放軍第二五二醫(yī)院入院記錄姓名 毛繼康 科別 心內(nèi)一科 床號68 ID號 334 姓 名毛繼康 出 生 地江蘇性 別男 性軍 兵 種 地 方年 齡51 歲職 業(yè)及工 種居 民民 族漢 族入 院 日 期2009年09月07日9：00婚姻狀況已 婚 病史記錄日期2009年09月07日9：30工作單位：無家庭地址：252醫(yī)院西院病情陳述者及可靠程度：患者本人，可靠【主訴】間斷性頭暈頭痛10余年，加重1周?！粳F(xiàn)病史】患者自述近10年來常出現(xiàn)間斷性頭暈、頭痛，不伴視物模糊、黑朦及暈厥，無胸痛、胸悶，無惡心、嘔吐等不適癥狀，血壓最高達160/100mmHg，間斷服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降壓藥物治療，血壓控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適癥狀，不伴胸悶、發(fā)憋、心悸及惡心等癥狀，無嘔吐物，無胸痛、放射痛，無咳嗽、咳痰等不適癥狀，自行服用藥物，癥狀可緩解。今日為求進一步治療，以“高血壓病2級”收入我科?；颊甙l(fā)病以來，精神、睡眠可，大小便正常?！炯韧贰考韧w??；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史及接觸史，無外傷手術(shù)史，無藥物過敏史，無輸血史，預防接種史不詳?！緜€人史】生于江蘇，久居河北，無疫區(qū)、疫水、放射性物質(zhì)及毒物接觸史，否認傳染病及禽類接觸史，嗜少量煙酒史。適齡結(jié)婚，愛人體健?！炯易迨贰孔优w健，家族中無遺傳性、傳染性病史?！倔w格檢查】體溫37.1 脈搏78次/分 呼吸20次/分 血壓120/75mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清語利，自主體位，查體合作。全身皮膚、粘膜無黃染，未見出血點、瘀斑及皮疹，周身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱無畸形，雙眼瞼無浮腫，球結(jié)膜無充血、水腫，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。耳廓對稱無畸形，外耳道無異常分泌物，雙側(cè)乳突區(qū)無壓痛，粗測聽力正常。鼻外觀無畸形，鼻前庭無異常分泌物，鼻中隔居中，通氣暢，各組副鼻竇區(qū)無壓痛?？诖綗o紫紺，口腔粘膜光滑無潰瘍，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸對稱無畸形，無頸靜脈怒張，無頸動脈異常搏動，頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大，未聞及血管雜音。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度均勻一致，節(jié)律規(guī)整，觸覺語顫均等，無增強及減弱。雙肺叩清音，肺肝濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第V肋間，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖右側(cè)cm肋間左側(cè)cm2.02.03.0 3.04.05.0 8.5左鎖骨中線距前正中線約9.0cm搏動無彌散，未觸及震顫，叩心界無擴大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見胃腸蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍。肛門及外生殖器均未見異常。脊柱生理彎曲生常存在，各棘突無壓痛及叩擊痛，四肢無畸形，各關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，活動自如。雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常。雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射及膝、跟腱反射正常存在，雙側(cè)巴氏征，克氏征，布氏征均陰性。【輔助檢查】血常規(guī)：Hb141g/L、WBC7.81109/L、G56.30%、L31.5%、RBC4.231012/L，尿、便常規(guī)均無異常。胸透：心肺膈未見明顯異常。心電圖示：竇性心律 大致正常心電圖。 【最后診斷】【初步診斷】1. 高血壓病2級 （極高危） （2009-09-07） 2. 高脂血癥 （2009-09-08）3. 上呼吸道感染（2009-09-08）王裕勤簽名： 高血壓病2級 （極高危）王裕勤簽名： 姓名：毛繼康 性別：男性 年齡：51歲 婚否：已婚 部職別：地方 科別：心內(nèi)一科入院時間：2009-09-07，10：00出院時間：2009-11-02，8：00【入院情況】患者主因間斷性頭暈頭痛10余年，加重1周于2009-09-07 09：00入院。查體： 脈搏78次/分 血壓120/75mmHg。口唇無紫紺，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體不大。頸軟，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性羅音。心界無明顯擴大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫。余查體未見異常。入科心電圖：竇性心律 大致正常心電圖?！救朐涸\斷】1.高血壓2級 極高?！驹\療經(jīng)過】患者入院后各項化驗結(jié)果回報：血血常規(guī)：Hb141g/L、WBC7.81109/L、G56.30%、L31.5%、RBC4.231012/L，尿、便常規(guī)均無異常。肝功、腎功、血糖、電解質(zhì)均在正常范圍；血脂：總膽固醇6.21 mmoL/L；低密度脂蛋白3.62mmoL/L，甘油三酯2.25 mmoL/L。胸透：心肺膈未見異常。胸透：心肺膈未見明顯異常。心電圖示：竇性心律 大致正常心電圖。院后給予控制血壓、調(diào)脂等綜合治療?！境鲈涸\斷】1.高血壓2級 極高危2.高脂血癥3.上呼吸道感染【出院情況】患者病情好轉(zhuǎn)，一般狀況好，無何特殊不適主訴。查體：血壓130/70mmHg，心率72次/分 雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心率72次/分