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.教學(xué)藥歷首頁(yè)建立日期：XXXX年 XX月XX日 建立人：XXXX姓名性別男出生日期1949 年7 月16日住院號(hào)ID號(hào)611962ZA3753468住院時(shí)間XXXX年 XX月XX日出院時(shí)間 XXXX年 XX月XX日籍貫 民族 漢族工作單位 無(wú)家庭電話(huà)手機(jī)號(hào)聯(lián)系地址 郵編 身高(cm)157體重(kg)55體重指數(shù)22.31kg/m2血型B血壓mmHg159/67mmHg體表面積1.63m2不良嗜好（煙、酒、藥物依賴(lài)）吸煙30余年，平均20支/日，已戒煙10年。飲酒20年，平均2兩/日，已戒酒10余年。無(wú)藥物依賴(lài)。主訴和現(xiàn)病史：主 訴：反復(fù)咳嗽、咳痰5年余，活動(dòng)后氣促5月余，再發(fā)1周?，F(xiàn)病史：患者緣于5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為白色粘痰，量少，不易咳出，無(wú)其他不適。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)抗感染、止咳等治療后癥狀緩解。此后每遇受涼、季節(jié)變化咳嗽、咳痰癥狀反復(fù)發(fā)作，每年持續(xù)1-2周，抗感染、對(duì)癥治療癥狀均可緩解。患者日常體力活動(dòng)無(wú)明顯受限，除咳嗽咳痰外無(wú)特殊不適。2012年5月16日患者受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40，伴有咳嗽咳痰加重及氣促癥狀，輕體力活動(dòng)即出現(xiàn)咳嗽加重及明顯喘息，無(wú)夜間陣發(fā)呼吸困難。2012年5月19日患者于東莞市石龍人民醫(yī)院就診，診斷為“1.慢性阻塞性肺疾病2.支氣管哮喘3.肺部感染4.慢性肺源性心臟病5.2型糖尿病”，予“阿莫西林舒巴坦、左氧氟沙星、甲潑尼松、二羥丙茶堿、胺碘酮”等治療后，患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，仍有較明顯活動(dòng)后氣促。2012年5月23日患者轉(zhuǎn)院至河源市人民醫(yī)院，行肺部CT示“肺氣腫”，診斷為“1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性肺源性心臟病2.2型糖尿病3.頸動(dòng)脈硬化癥”，經(jīng)“抗感染、祛痰、控制血糖”等治療，效果欠佳，后就診于我院，診斷為“慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺部感染，慢性肺源性心臟病”，予頭孢哌酮他唑巴坦、依替米星抗感染，氨溴索化痰、多索茶堿平喘治療后，患者癥狀稍有緩解。2012年6月11日行纖維支氣管鏡檢查示“雙側(cè)聲帶散在白膜形成、右下背段開(kāi)口粘膜輕度充血腫脹”，考慮患者肺部真菌感染合并細(xì)菌感染可能性大，予伏立康唑抗真菌治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)后帶藥出院。出院后規(guī)律服藥，后患者因“活動(dòng)后氣促”多次就診于我院，抗感染等對(duì)癥治療后，病情均可好轉(zhuǎn)出院。出院后患者堅(jiān)持服用“伏立康唑”，無(wú)特殊不適。1周前患者因天氣變化再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰，量較多，為白色泡沫樣，無(wú)特殊氣味，伴氣促，活動(dòng)后加重，伴頭痛、乏力，畏寒、寒戰(zhàn)，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予“班布特羅、匹多莫德、氨茶堿、氟康唑”治療后，癥狀稍有緩解。今患者為行進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門(mén)診以“肺部感染”收入院。體格檢查體溫：36.3，脈搏：84次/分，呼吸：18次/分，血壓：159/67mmHg。雙肺呼吸音稍弱，雙肺布滿(mǎn)哮鳴音，未聞及明顯干濕啰音。輔助檢查：2012年6月11日我院纖維氣管鏡檢查：1、雙側(cè)聲帶散在白膜形成；2、右下背段開(kāi)口粘膜輕度充血腫脹，以6a亞段開(kāi)口明顯；3、肺部感染。2012年6月11日我院胸部CT：1.雙肺炎癥，建議抗炎治療后復(fù)查；2.縱隔淋巴結(jié)增大；3.雙側(cè)胸腔少量積液；4.肝右葉鈣化；主動(dòng)脈硬化。2012年9月8日我院胸部CT:1.兩上肺炎癥較前（2012年6月11日）吸收好轉(zhuǎn)，原右肺中葉及下葉病灶已吸收。2.兩上肺多發(fā)肺大泡同前；縱隔淋巴結(jié)增大同前。3.肝右葉鈣化灶及主動(dòng)脈硬化同前。既往病史：2003年患者因“心律不齊”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予“中成藥”治療后，好轉(zhuǎn)出院。2009年曾因突發(fā)暈厥于河源市人民醫(yī)院就診，測(cè)血糖最高達(dá)30mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，現(xiàn)患者皮下注射胰島素控制血糖，血糖控制可。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史。既往用藥史：既往使用過(guò)沙美特羅替卡松粉50ug/250ug吸入劑，但未長(zhǎng)期堅(jiān)持吸入藥物。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史,否認(rèn)家族性腫瘤病史。伴發(fā)疾病與用藥情況：2009年確診2型糖尿病，現(xiàn)規(guī)律使用胰島素控制血糖。 過(guò)敏史： 無(wú)藥物、食物及其它物品過(guò)敏史藥物不良反應(yīng)及處置史： 無(wú)入院診斷：1. 肺部感染2. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期3. 慢性肺源性心臟病4. 2型糖尿病5. 左側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成6. 肝內(nèi)膽管結(jié)石7. 膽囊息肉出院診斷：1. 真菌性肺炎2. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期3. 慢性肺源性心臟病4. 2型糖尿病5. 左側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成6. 肝內(nèi)膽管結(jié)石7. 膽囊息肉初始治療方案：頭孢哌酮他唑巴坦2.25g q12h vd依替米星0.3g qd vd氨溴索60mg q12h iv多索茶堿0.2g q12h vd0.9%氯化鈉5ml+布地奈德2mg+復(fù)方異丙托溴銨2.5ml q8h 霧化吸入初始治療方案分析：1. 患者反復(fù)咳嗽、咳痰5年余，活動(dòng)后氣促5月余，咳嗽、咳痰、氣促加重1周，痰量增多，考慮感染?；颊?012年6月11日我院胸部CT示雙肺炎癥，既往有慢性阻塞性肺疾病病史，初步診斷肺部感染，慢性阻塞性肺疾病急性加重期，需使用抗菌藥物治療?；颊呓衲暌蚩人浴⒖忍?、氣促加重住院4次，曾使用過(guò)廣譜抗菌藥物治療，考慮患者有銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素，選藥需覆蓋銅綠假單胞菌?？紤]感染可能的病原菌有銅綠假單孢菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等，可以選用頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等，也可聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)、環(huán)丙沙星等。醫(yī)師選用頭孢哌酮他唑巴坦2.25g q12h vd聯(lián)合依替米星0.3g qd vd選用合理，聯(lián)合用藥適宜，用法用量合理。2. 患者咳粘痰，痰不易咳出，需使用粘痰溶解藥。使用氨溴索60mg q12h iv化痰，有用藥指征，用法用量適宜。3. 患者氣促加重，需使用支氣管舒張期。多索茶堿松弛支氣管平滑肌的作用較氨茶堿強(qiáng)10倍，并具有鎮(zhèn)咳作用，心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)較氨茶堿輕，具有較好的擴(kuò)張支氣管的作用，選用多索茶堿0.2g q12h vd選藥適宜，用法用量合理。4. 患者氣促加重，肺部可聞及呼氣相哮鳴音，考慮存在氣道炎癥，給予布地奈德2mg q8h霧化吸入有用藥指征，用法用量適宜?；颊哂新宰枞苑渭膊〔∈罚敬慰人?、咳痰、氣促加重，考慮慢性阻塞性肺疾病急性加重，氣道存在不可逆的氣流受限，需要使用支氣管舒張劑。復(fù)方異丙托溴銨為沙丁胺醇和異丙托溴銨的復(fù)方制劑，兩者合用有協(xié)同的擴(kuò)張支氣管的作用。使用復(fù)方異丙托溴銨2.5ml q8h 霧化吸入有用藥指征，用法用藥適宜。霧化吸入因不需患者配合，療效確切，更適合于慢性阻塞性肺疾病急性加重期治療，使用霧化吸入給藥途徑適宜。5. 多索茶堿、沙丁胺醇、異丙托溴銨由于擴(kuò)張支氣管機(jī)制不同，聯(lián)合用藥有協(xié)同的擴(kuò)張支氣管的作用，聯(lián)合用藥適宜。但多索茶堿和沙丁胺醇合用，可能導(dǎo)致心臟不良反應(yīng)增加，需監(jiān)測(cè)患者心率。初始藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃：1. 監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、體溫。2. 監(jiān)測(cè)患者咳嗽、咳痰、氣促改善情況。3. 監(jiān)測(cè)血糖、尿酮體。4. 監(jiān)測(cè)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、肝功能、腎功能。5.監(jiān)測(cè)肺通氣功能、緩解試驗(yàn)。其它主要治療藥物：布地奈德福莫特羅粉吸入劑 2吸 q12h 吸入 12月6日至12月12日伏立康唑200mg q12h po 12月4日至12月12日復(fù)方甲氧那明膠囊 2粒 q8h po 12月3日至12月4日祛痰止咳膠囊 1.4g q8h po 12月3日至12月12日孟魯司特 10mg qd po 12月4日至12月12日門(mén)冬胰島素 3iu 1/早 7:00 皮下注射 12月2日至12月5日門(mén)冬胰島素 4iu 1/午 11:00 皮下注射 12月2日至12月4日門(mén)冬胰島素 4iu 1/晚 17:00 皮下注射 12月2日至12月6日甘精胰島素6iu 1/晚 22:00 皮下注射 12月2日至12月6日門(mén)冬胰島素6iu 1/早 7:00 皮下注射 12月5日至12月6日門(mén)冬胰島素5iu 1/早 7:00 皮下注射 12月6日至12月10日門(mén)冬胰島素6iu 1/午 11:00 皮下注射 12月5日至12月6日門(mén)冬胰島素8iu 1/午 11:00 皮下注射 12月6日至12月12日門(mén)冬胰島素8iu 1/晚 17:00 皮下注射 12月6日至12月10日甘精胰島素8iu 1/晚 22:00 皮下注射 12月6日至12月10日門(mén)冬胰島素3iu 1/早 7:00 皮下注射 12月10日至12月12日門(mén)冬胰島素 6iu 1/晚 17:00 皮下注射 12月10日至12月12日甘精胰島素6iu 1/晚 22:00 皮下注射 12月10日至12月12日地塞米松注射液5mg qd iv 12月4日至12月6日潑尼松片 20mg qd po 12月6日至12月9日奧美拉唑20mg qd po 12月6日至12月9日潑尼松片10mg qdpo 12月9日至12月12日雷貝拉唑20mg qd po 12月9日至12月12日門(mén)冬氨酸鉀鎂片 0.298g q8h po 12月2日至12月5日 藥 物 治 療 日 志2012年12月2日 10:10今日查房，患者訴咳嗽、咳痰，痰量較多，為白色粘痰不易咳出，氣促明顯，活動(dòng)后加重。血壓117/67mmHg,較昨日明顯好轉(zhuǎn)。心率正常。今日空腹血糖7.8mmol/L，偏高。昨日使用多索茶堿、吸入復(fù)方異丙托溴銨未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。查體：雙肺呼吸音稍弱，可聞及干啰音。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.00G/L、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)86.9%，偏高，提示感染。血紅蛋白測(cè)定139g/L，血小板計(jì)數(shù)198G/L。尿常規(guī)：尿酮體陽(yáng)性（1+），RBC.隱血陽(yáng)性（1+），尿紅細(xì)胞25.50/L。糖化血紅蛋白6.4%。生化：鎂0.69mmol/L，偏低?？偟鞍?1.1g/L，間接膽紅素17.4mol/L，高于正常值。降鈣素原0.801ng/ml、C反應(yīng)蛋白47.2mg/L，明顯升高，提示感染。紅細(xì)胞沉降率測(cè)定16mm/1h。血漿D-二聚體定量測(cè)定329g/L，偏高。血?dú)猓核釅A濃度7.440，二氧化碳分壓4.67kpa，氧分壓9.71kpa，實(shí)際碳酸氫根(HCO3a)23.40mmol/L，氧飽和度95.50%，氧分壓偏低?；颊呃夏昴行?，反復(fù)咳嗽、咳痰5年余，活動(dòng)后氣促5月余，再發(fā)1周，既往有慢性阻塞性肺疾病病史，雙肺呼吸音稍弱，可聞及干啰音，白細(xì)胞、中性細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)明顯高于正常，診斷為肺部感染、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。已給予抗感染、化痰、支氣管擴(kuò)張劑等藥物治療?；颊哂?型糖尿病病史，糖化血紅蛋白6.4%，尿酮體陽(yáng)性（1+），今日給予門(mén)冬胰島素、甘精胰島素降糖治療?；颊哐V偏低，今日給予門(mén)冬氨酸鉀鎂。藥物治療方案：門(mén)冬胰島素 3iu 1/早 7:00 皮下注射 門(mén)冬胰島素 4iu 1/午 11:00 皮下注射 門(mén)冬胰島素 4iu 1/晚 17:00 皮下注射 甘精胰島素6iu 1/晚 22:00 皮下注射 門(mén)冬氨酸鉀鎂片 0.298g q8h po 用藥分析：門(mén)冬胰島素為速效胰島素類(lèi)似物，通過(guò)門(mén)冬胰島素分子與肌肉和脂肪細(xì)胞上的胰島素受體結(jié)合后，促進(jìn)葡萄糖吸收，同時(shí)抑制肝糖元釋放起到降糖作用。甘精胰島素是一種在中性pH液中溶解度低的人胰島素類(lèi)似物，在酸性pH（pH4）注射液中，完全溶解。注入皮下組織后，因酸性溶液被中和而形成的微細(xì)沉積物可持續(xù)釋放少量甘精胰島素，從而產(chǎn)生有長(zhǎng)效降糖作用，其降糖作用機(jī)制與門(mén)冬胰島素相同。門(mén)冬胰島素與甘精胰島素的用量需根據(jù)患者的血糖情況進(jìn)行調(diào)整?；颊哐V偏低，使用門(mén)冬氨酸鉀鎂0.298g q8h po有用藥指征，用法用量適宜。用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃：療效監(jiān)測(cè)：1. 監(jiān)測(cè)患者咳嗽、咳痰、氣促改善情況。2. 每日監(jiān)測(cè)空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖。3.做痰培養(yǎng)、痰涂片，尋找病原學(xué)證據(jù)。4.查IgE、真菌D葡聚糖。5.預(yù)約胸部CT，明確肺部感染情況。6.3日后復(fù)查尿酮體。不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：1. 監(jiān)測(cè)患者使用胰島素后是否出現(xiàn)頭暈、心悸等低血糖反應(yīng)。2. 監(jiān)測(cè)患者胰島素注射部位是否出現(xiàn)發(fā)紅、疼痛、瘙癢、蕁麻疹、腫脹或炎癥等過(guò)敏反應(yīng)。用藥教育：囑患者霧化吸入藥物結(jié)束后立即漱口，須餐后服用門(mén)冬氨酸鉀鎂片。 XXX2012年12月3日 10:20今日患者訴咳嗽、咳痰，痰量較多，黃白色泡沫樣，不易咳出。活動(dòng)后氣促，伴頭暈、頭痛、四肢酸軟。血糖正常，胰島素注射部位未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。血壓104/62mmHg。查體：雙肺呼吸音粗，雙肺滿(mǎn)布哮鳴音，無(wú)濕羅音，無(wú)胸膜摩擦音?；颊呤褂每垢腥舅?、粘痰溶解藥、支氣管舒張藥治療兩天，咳嗽、咳嗽、氣促癥狀改善不明顯。輔助檢查：痰涂片：未查到抗酸桿菌，查到較多G-桿菌，少量G+球菌，未查到真菌。痰培養(yǎng)：正常菌群生長(zhǎng)，無(wú)念珠菌生長(zhǎng)。真菌D-葡聚糖(1_2_3D)37.42pg/mL，免疫球蛋白(E)(IgE)577.0IU/ML，隱球菌莢膜抗原(原倍)(CRYPT)陰性(-)。復(fù)查血?dú)猓篜H7.452，PCO2 4.53kpa，PO2 9.73kpa。肺彌散功能：彌散功能輕度不足（72%）。肺功能：FEV1/FVC60.72%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比45.5%，考慮以阻塞為主重度混合型通氣功能障礙。支氣管緩解試驗(yàn)：吸入沙丁胺醇15分鐘后FEV1升高21.8%，PEF升高6.6%，MVV升高44.2%，緩解試驗(yàn)陽(yáng)性（+），提示氣道阻力增高?；颊攥F(xiàn)診斷：肺部感染、慢性阻塞性肺疾病急性加重期，抗感染治療兩天但氣促改善不明顯，考慮可能合并特殊病原體感染?；颊呓衲暌蚩人?、咳痰、氣促加重住院4次，今年6月11日行纖支鏡檢查示“雙側(cè)聲帶散在白膜形成、右下背段開(kāi)口粘膜輕度充血腫脹”，6月11日IgE 1318IU/mL，考慮真菌感染可能，經(jīng)伏立康唑治療后不適癥狀明顯改善，治療效果明顯。本次住院使用頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合依替米星治療2天效果不明顯，患者既往真菌感染，結(jié)合今日IgE 577.0IU/ML偏高，真菌D-葡聚糖偏高，考慮真菌感染，今日停用依替米星，改用伏立康唑聯(lián)合頭孢哌酮他唑巴坦治療。患者雙肺滿(mǎn)布哮鳴音，氣促明顯，痰量較多，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比45.5%，緩解試驗(yàn)陽(yáng)性，考慮患者氣道反應(yīng)性高，今日給予孟魯司特、地塞米松抗炎，祛痰止咳膠囊祛痰。藥物治療方案：停用依替米星，給予伏立康唑200mg q12h po，復(fù)方甲氧那明膠囊 2粒 q8h po，祛痰止咳膠囊 1.4g q8h po，孟魯司特 10mg qd po，地塞米松注射液5mg qd iv。 用藥分析：患者使用頭孢哌酮他唑巴坦聯(lián)合依替米星抗感染兩天效果不明顯，既往有真菌感染病史，患者IgE偏高，真菌D-葡聚糖偏高，考慮可能合并真菌感染，今日給予伏立康唑200mg q12h po經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，選藥合理，用法用量適宜?；颊呷杂锌人浴⒖忍?、氣促，使用復(fù)方甲氧那明2粒 q8h po、祛痰止咳膠囊 1.4g q8h po有用藥指征，用法用量適宜?；颊邭獯倜黠@，聽(tīng)診雙肺滿(mǎn)布哮鳴音，肺通氣功能檢查示FEV1占預(yù)計(jì)值百分比45.5%，考慮存在氣道炎癥，給予地塞米松注射液5mg qd iv、孟魯司特 10mg qd po 抗炎治療，有用藥指征，用法用量適宜。從用藥安全性角度來(lái)講，地塞米松對(duì)腎上腺皮質(zhì)軸抑制作用較強(qiáng)，選用地塞米松不適宜，建議選用甲潑尼龍。用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃：療效監(jiān)測(cè)：1.每日監(jiān)測(cè)患者咳嗽、咳痰、氣促、頭痛改善情況。2.盡快復(fù)查胸部CT，評(píng)估肺部感染情況。3.每日監(jiān)測(cè)空腹血糖和餐后血糖。不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：1. 監(jiān)測(cè)患者是否出現(xiàn)視覺(jué)障礙，如果出現(xiàn)，可能為使用伏立康唑所致。2. 監(jiān)測(cè)患者使用出現(xiàn)排尿困難，如果出現(xiàn)，可能為使用復(fù)方甲氧那明所致。用藥教育：囑患者睡前服用孟魯司特，每日一次，一次一粒使用。告知患者必須餐前1小時(shí)服用伏立康唑，如果與食物同服可導(dǎo)致伏立康唑抗真菌作用明顯降低，可能導(dǎo)致治療失敗。 XXX2012年12月6日 10:50近三日患者咳嗽、咳痰、氣促較前有所好轉(zhuǎn)，治療有效?；颊呶闯霈F(xiàn)視覺(jué)異常，未出現(xiàn)排尿困難等其他不適癥狀。近三天患者空腹血糖波動(dòng)在6.124.7mmol/L， 餐后2h血糖波動(dòng)在6.429.9mmol/L，血糖控制不佳。查體：雙肺呼吸音粗，哮鳴音較前減少。輔助檢查：動(dòng)脈血?dú)猓盒拚釅A度7.452，二氧化碳分壓4.53kpa，氧分壓9.73kpa，實(shí)際碳酸氫根23.40mmol/L，氧飽和度95.30%，未見(jiàn)明顯異常。昨日胸部CT示：與2012年9月7日CT相比：1.雙肺上葉炎癥，較前吸收好轉(zhuǎn)；2.雙肺尖多發(fā)肺大泡同前；縱隔淋巴結(jié)增大同前。3.肝右葉鈣化灶及主動(dòng)脈硬化同前?；颊呓衲?月診斷為肺部真菌感染，規(guī)律服用伏立康唑，CT提示患者肺部感染較前明顯好轉(zhuǎn)，考慮伏立康唑治療效果良好?；颊呓昭强刂撇患眩?qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診。內(nèi)分泌科建議：1、予糖尿病飲食；2、予門(mén)冬胰島素 6iu 8iu 8iu三餐前 皮下注射，并根據(jù)餐后2小時(shí)血糖調(diào)整用量，建議每次2iu調(diào)整；3、予甘精胰島素 8iu 睡前 皮下注射，并根據(jù)空腹血糖調(diào)整用量，建議每次2iu 調(diào)整用量。我科醫(yī)師接受建議。患者重度混合型通氣障礙，支氣管緩解試驗(yàn)陽(yáng)性，既往有慢性阻塞性肺疾病及真菌感染病史，結(jié)合目前患者檢查結(jié)果和治療效果，診斷考慮肺部真菌感染、慢性阻塞性肺疾病急性加重期，繼續(xù)抗真菌、抗細(xì)菌治療，并給予抗炎、平喘、祛痰治療。藥物治療方案：停用霧化吸入藥物，停用地塞米松，給予布地奈德福莫特羅粉吸入劑2吸 q12h 吸入，給予潑尼松20mg qd po，給予奧美拉唑20mg qd po。根據(jù)血糖情況加大胰島素用量。門(mén)冬胰島素6iu 1/早 7:00 皮下注射 門(mén)冬胰島素8iu 1/午 11:00 皮下注射 門(mén)冬胰島素8iu 1/晚 17:00 皮下注射 甘精胰島素8iu 1/晚 22:00 皮下注射 用藥分析：患者加用伏立康唑治療后咳嗽、咳痰、氣促明顯改善，治療效果明顯，可繼續(xù)抗真菌治療。現(xiàn)靜脈使用地塞米松3天，患者氣促癥狀改善，地塞米松治療有效?；颊邭獯侔Y狀改善，慢性阻塞性疾病病情穩(wěn)定，今日停用霧化吸入，給予布地奈德福莫特羅吸入治療?；颊逨EV1占預(yù)計(jì)值的百分比為45.5%，有使用吸入用激素的指征。福莫特羅為速效兼長(zhǎng)效的2受體激動(dòng)劑，起效迅速，擴(kuò)張支氣管的作用可維持12小時(shí)，擴(kuò)張支氣管的作用與給藥劑量相關(guān)，可用于慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的長(zhǎng)期治療?；颊呗宰枞苑渭膊≡\斷明確，肺功能示重度混合型通氣功能障礙，有使用布地奈德福莫特羅的用藥指征，患者每日2次，每次2吸，用法用量適宜?；颊哐强刂撇幻黠@，與患者飲食及自身有2型糖尿病密不可分，但也與激素可導(dǎo)致血糖升高相關(guān)。今日停用地塞米松，序貫為口服潑尼松20mg qd ?；颊呤褂眉に乜寡字委?，為預(yù)防激素所致的上消化道出血，給予質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑20mg qd po，有用藥指征，用法用量適宜?；颊哐强刂撇患眩呀邮軆?nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診建議，調(diào)整胰島素用量。用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃：療效監(jiān)測(cè)：1.每日監(jiān)測(cè)患者咳嗽、咳痰、氣促改善情況。2.復(fù)查白細(xì)胞、中性細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白，評(píng)估治療效果。3.每日監(jiān)測(cè)空腹血糖和餐后血糖。4.復(fù)查谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶，伏立康唑可能導(dǎo)致肝功能異常。不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：1. 今日胰島素劑量加大，監(jiān)測(cè)患者使用胰島素后是否出現(xiàn)頭暈、心悸等低血糖反應(yīng)。2. 監(jiān)測(cè)伏立康唑聯(lián)合奧美拉唑后患者是否出現(xiàn)頭痛、視覺(jué)異常等不適癥狀，因奧美拉唑可導(dǎo)致伏立康唑的血藥濃度升高，可增加伏立康唑不良反應(yīng)的發(fā)生率。用藥教育：囑患者每日清晨服用潑尼松片4片。清晨飯前服用奧美拉唑，因食物可延緩?qiáng)W美拉唑的吸收。指導(dǎo)患者使用布地奈德福莫特羅的方法，告知患者此藥物擴(kuò)張支氣管的作用與使用劑量相關(guān)，氣促明顯時(shí)可以加量至一次4吸。吸入藥品后需屏氣10秒，屏氣可增加藥物的肺部沉積率，以增強(qiáng)療效。用藥結(jié)束后需漱口。對(duì)患者使用布地奈德福莫特羅的方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，加強(qiáng)患者用藥依從性。藥物相互作用：奧美拉唑可導(dǎo)致伏立康唑血藥濃度升高，兩者合用需監(jiān)測(cè)伏立康唑治療效果和不良反應(yīng)。奧美拉唑可抑制潑尼松轉(zhuǎn)化為活化形式，減弱其藥效。 XXX2012年12月9日 10:25患者咳嗽、咳痰、氣促較前明顯好轉(zhuǎn)，治療有效。今日患者訴心悸、視物模糊。近兩日空腹血糖波動(dòng)在5.7-13.3mmol/L，餐后2h血糖波動(dòng)在10.5-15.7mmol/L，血糖控制情況較前改善。查體：雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及哮鳴音，較前明顯減少?；颊咝募拢紤]可能為胰島素用量較大所致的低血糖反應(yīng)。患者既往有糖尿病病史，今日訴視物模糊，不排除糖尿病視網(wǎng)膜病變，建議患者前往眼科門(mén)診就診檢查?；颊咭曃锬：部赡転閵W美拉唑?qū)е路⒖颠蜓帩舛壬?，致使伏立康唑?qū)е乱曈X(jué)異常的發(fā)生率增加。伏立康唑所致視覺(jué)異常與伏立康唑的血藥濃度相關(guān)。藥師建議停用奧美拉唑，改為雷貝拉唑，醫(yī)師接受?；颊咧夤芫徑庠囼?yàn)（+），雙肺可聞及哮鳴音，結(jié)合其影像學(xué)表現(xiàn)，考慮肺部真菌感染可能性大，繼續(xù)予潑尼松抗炎、伏立康唑抗真菌治療。藥物治療方案：調(diào)整潑尼松用量為10mg 1/日。停用奧美拉唑，改用雷貝拉唑20mg qd po。調(diào)整降糖方案為：門(mén)冬胰島素3iu 1/早 7:00 皮下注射門(mén)冬胰島素8iu 1/午 11:00 皮下注射 門(mén)冬胰島素 6iu 1/晚 17:00 皮下注射 甘精胰島素6iu 1/晚 22:00 皮下注射 用藥分析：患者使用潑尼松每日20mg，用藥3天，氣促較前明顯好轉(zhuǎn)，今日潑尼松減量為10mg 1/日，減量適宜?；颊咭曃锬：?，不排除伏立康唑血藥濃度升高所致，今日停用奧美拉唑，給予雷貝拉唑20mg qd po預(yù)防激素所致的上消化道出血。雷貝拉唑?qū)Ψ⒖颠虻难帩舛扔绊戄^小，更換藥品合理，雷貝拉唑用法用量適宜?；颊哐强刂魄闆r較前改善，今日胰島素減量，有調(diào)整用量的指征，胰島素用法用量適宜。用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃：療效監(jiān)測(cè)：1. 監(jiān)測(cè)患者氣促改善情況。2. 監(jiān)測(cè)患者心悸、視物模糊改善情況。3. 每日監(jiān)測(cè)空腹和餐后血糖。不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：患者心悸可能為使用胰島素所致的血糖波動(dòng)所致，視物模糊可能為伏立康唑所致。用藥教育：指導(dǎo)患者糖尿病飲食，清晨飯前服用雷貝拉唑，一日1粒使用。 XXX2012年12月11日 10:10今日查房，患者咳嗽、咳痰癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后氣促癥狀較前改善。近2日血糖正常。今日患者無(wú)心悸、無(wú)視力模糊癥狀，考慮患者之前出現(xiàn)的視物模糊可能為伏立康唑血藥濃度偏高所致。查體：上肺呼吸音稍粗，雙下肺可聞及少許哮鳴音，較前明顯好轉(zhuǎn)。今日輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.61G/L，中性細(xì)胞百分?jǐn)?shù)69.9%，降鈣素原0.18ng/mL，C反應(yīng)蛋白13.3mg/L，感染指標(biāo)較前明顯降低，治療有效?；颊攥F(xiàn)病情明顯好轉(zhuǎn)，明日可辦理出院。 XXX出院帶藥情況：1. 伏立康唑200mg q12h po2. 孟魯司特 10mg qn po3. 祛痰止咳膠囊 1.4g q8h po出院帶藥教育： 告知患者肺部真菌感染診斷明確，使用伏立康唑治療效果明顯，且患者今年因反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促加重4次住院，病程較長(zhǎng)，反復(fù)使用廣譜抗菌藥物，伴有糖尿病，都是真菌感染的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)患者病情明顯好轉(zhuǎn)，出院后仍需繼續(xù)口服伏立康唑1月，然后來(lái)我院呼吸科門(mén)診復(fù)診，根據(jù)病情好轉(zhuǎn)情況調(diào)整用藥方案。囑患者出院后堅(jiān)持規(guī)律服藥，飯前1小時(shí)服用伏立康唑，睡前服用孟魯司特，祛痰止咳膠囊飯前飯后服用均可。出院后需適度運(yùn)動(dòng)，糖尿病飲食，使用胰島素控制血糖。建議患者出院后前往我院眼科門(mén)診就診，以明確是否伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變。藥 物 治 療 總 結(jié)1. 出院時(shí)對(duì)完整治療過(guò)程的總結(jié)性