肝性腦病本科班.ppt

第十六章肝性腦病 肝性腦病概念 肝性腦病 hepaticencephalooathy HE 也稱肝性昏迷是嚴重肝病引起的 以代謝紊亂為基礎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病癥 其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙 行為異常和昏迷 門體分流性腦病則強調(diào)門脈高壓 肝門靜脈與腔靜脈間有側枝循環(huán)存在 從而使大量門靜脈血繞過肝臟流入體循環(huán) 是腦病發(fā)生的主要機制 病因 肝性腦病 大部分是由各型肝硬化引起的 也可由門體靜脈分流手術引起 小部分見于重癥病毒性肝炎 暴發(fā)性肝功能衰竭等 還可見于原發(fā)性肝癌 妊娠期急性脂肪肝等病癥 肝性腦病 尤其是門體分流性腦病 常見的誘因上消化道出血 大量排鉀性利尿劑 放腹水 高蛋白飲食 安眠鎮(zhèn)靜劑 麻醉藥 便秘 感染 大手術等 發(fā)病機制 肝性腦病的發(fā)病主要是因肝細胞功能衰竭 使得來自腸道的毒性產(chǎn)物不能有效清除 例如 存在門腔靜脈之間有手術或自然形成的側枝分流 這些腸道毒物可繞過肝臟經(jīng)側枝循環(huán)進入體循環(huán) 致其在體內(nèi)儲積 這些毒物可透過血腦屏障 導致大腦功能紊亂 肝性腦病的發(fā)生 主要有以下幾種學說 氨中毒學說 氨的形成和代謝 氨的來源 腸道產(chǎn)生的氨 體內(nèi)蛋白質(zhì)水解后產(chǎn)生的氨 腎小管上皮細胞產(chǎn)生的氨 骨骼肌心肌運動產(chǎn)氨 氨與pH 氨在腸道的吸收主要以NH3彌散進入腸黏膜 NH3有毒性 且能透過血腦屏障 NH4 呈鹽類形式存在 相對無毒 不能透過血腦屏障 NH3與NH4 的互相轉化受pH梯度改變的影響 OH NH3NH4 H 當結腸內(nèi)pH 6時 NH3大量彌散入血 pH 6時 則NH4 從血中轉移至腸腔 隨糞便排出 腎小管濾液呈堿性時 大量NH3被吸收入腎靜脈 使血氨升高 呈酸性時 氨大量進入腎小管腔與酸結合 并以銨鹽形式隨尿排出體外 這是腎臟排泄強酸的重要方式 機體清除氨的主要途徑 在肝臟中經(jīng)鳥氨酸循環(huán)轉變?yōu)槟蛩?腦等在ATP供能條件下 利用和消耗氨合成谷氨酸及谷氨酰胺 腎是排氨的主要場所 以NH4Cl的形式排除大量的氨 可從肺部呼出部分氨 肝性腦病時血氨增高的原因 血氨增高的主要原因是氨生成過多或 和 代謝清除過少 攝入過多的含氮食物或藥物 或上消化道出血 每100ml血液含20g左右蛋白質(zhì) 低鉀性堿中毒低血鉀癥時 尿鉀排出減少而氫離子排出 致代謝性堿中毒 促使NH3透過血腦屏障 腦細胞產(chǎn)生毒害 低血容量與缺氧易致腎前性氮質(zhì)血癥 血氨 便秘有利于毒物的吸收 感染增加組織分解 血氨 腸細菌生長活躍 產(chǎn)氨 低血糖腦能量 腦內(nèi)去氨活動 其他鎮(zhèn)靜催眠藥 抑制呼吸中樞 缺氧 麻醉 肝 腦 腎負擔加重 影響氨中毒的因素 低鉀性堿中毒 攝入氨過多 低血容量及缺氧 便秘 感染 低血糖 鎮(zhèn)靜 安眠 麻醉藥等 氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用 抑制丙酮酸脫氫酶活性 影響乙酰輔酶A的生成 干擾腦三羧酸循環(huán) 氨與 酮戊二酸結合成谷氨酸 谷氨酸又與氨結合成谷氨酰胺 其間消耗大量輔酶 ATP及 酮戊二酸和谷氨酸 酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中的重要中間產(chǎn)物 缺少則使大腦細胞供能不足 谷氨酸是大腦的重要興奮性神經(jīng)遞質(zhì) 由于合成谷氨酰胺消耗谷氨酸 使之減少 則導致大腦抑制增加 氨可干擾神經(jīng)細胞膜上的Na K ATP酶的活性 破壞血腦屏障的完整性 臨床表現(xiàn) 亞臨床或隱性肝性腦病 subclinicalorlatentHE 一般指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常 僅能用精細的智力實驗和 或電生理檢測才能作出診斷的肝性腦病 有人將此期列為0期 須注意及時發(fā)現(xiàn)和及時治療 肝性腦病的臨床表現(xiàn)往往因為原有肝病的性質(zhì) 肝細胞損害的輕重緩急以及誘因的不同而不相一致 例如 急性肝性腦病 慢性肝性腦病 觀察腦病的動態(tài)變化 有利于早期診斷 處理及分析療效 輔助檢查 血氨 EEG 影像學檢查 CT可見腦水腫 腦萎縮 誘發(fā)電位 由于0期肝腦的早期診斷 可分為視覺誘發(fā)電位 VEP 體感誘發(fā)電位 SEP 聽覺誘發(fā)電位 AEP 三種 其中以VEP較敏感 準確 心理智能測驗 數(shù)字連接試驗 聽覺連續(xù)反應時間實驗 診斷和鑒別診斷 肝性腦病主要診斷依據(jù) 嚴重肝病和 或廣泛門體側枝循環(huán) 精神紊亂 昏睡或昏迷 有明顯的肝性腦病的誘因 明顯的肝功能損害或血氨增高 撲翼樣震顫和典型的EEG改變有重要參考價值 鑒別診斷 以精神癥狀為唯一突出表現(xiàn)的肝性腦病極易被誤診為精神病 肝性昏迷還應與其他疾病引起的昏迷相鑒別 詳細追問肝病病史 檢查肝脾大小 肝功能 血氨 EEG等項 有利于診斷與鑒別診斷 肝性腦病的治療 消除誘因 減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收 限制蛋白質(zhì)的攝入 嚴重肝腦應暫停蛋白質(zhì)的攝入 食物以糖類為主 昏迷者應鼻飼或靜脈給糖 供熱量 6700J d 足量維生素 神志清醒后可逐步增加蛋白質(zhì) 但限于40 60g d 植物蛋白適用于肝腦患者 清潔及酸化腸道 用生理鹽水或弱酸性溶液 稀醋酸液 灌腸 或口服或鼻飼25 硫酸鎂30 60ml導瀉 籍以清除腸道內(nèi)積食 積血或其他含氮物質(zhì) 減少氨等毒物經(jīng)腸道的吸收 酸化腸道有利于NH3變?yōu)镹H4 而自腸道排出 乳果糖或乳山梨醇 乳糖均可選用 抑制腸道細菌 甲硝唑0 2 4 日口服 或新霉素2 4g d 口服 須注意腎功能情況 氨芐青霉素對抑制腸道分解蛋白質(zhì)的產(chǎn)氨菌的繁殖有良效 促進有毒物質(zhì)的代謝清除 糾正氨基酸代謝的紊亂 降氨藥 谷氨酸鹽 精氨酸 乙酰谷酰胺等 糾正氨基酸比例失調(diào) 應用以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液 氟馬西尼 flumazenil 其他 糾正水 電解質(zhì) 酸堿平衡失調(diào) 保護腦細胞功能 保持呼吸道通暢 防治腦水腫 防治出血傾向 腹膜或血液透析 其他