三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審護(hù)理組評(píng)審路徑.doc

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審護(hù)理組評(píng)審流程一、 護(hù)理評(píng)審專(zhuān)家人員組成由衛(wèi)生廳醫(yī)政處等級(jí)醫(yī)院評(píng)審辦公室從評(píng)審專(zhuān)家?guī)熘须S機(jī)抽取2-3名護(hù)理專(zhuān)家。（一名任組長(zhǎng)：做反饋匯報(bào)及問(wèn)題的澄清）二、 護(hù)理評(píng)審組承擔(dān)的任務(wù)（負(fù)責(zé)檢查的條款）1.負(fù)責(zé)對(duì)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的所有條款； 2.對(duì)第三章的部分條款進(jìn)行評(píng)審評(píng)價(jià)； 3.參加人力資源的評(píng)審評(píng)價(jià)； 4.參加醫(yī)院感染管理的管理系統(tǒng)追蹤； 5.參加危重癥管理的管理系統(tǒng)追蹤； 6.參加個(gè)案追蹤。第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（5.1、5.2、5.3、5.4、5.5共計(jì)53個(gè)條款，其中核心條款2條）第三章：患者安全檢查結(jié)果匯總表（3.1、3.2、3.3、3.7、3.8共計(jì)14個(gè)條款其中核心條款2條）三、檢查步驟 查看部門(mén)文件、材料等 依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及文件抽查臨床科室 特殊科室檢查 進(jìn)一步檢查核實(shí) 匯總檢查結(jié)果四、 檢查方法傳統(tǒng)法、訪談法、追蹤法 （一）提問(wèn)、訪談對(duì)象1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)2.科主任、醫(yī)生3.護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士4.護(hù)理員、清潔工 5.病人、家屬（二）各級(jí)人員訪談內(nèi)容1.護(hù)理部主任：人力資源配置、質(zhì)量控制方法、績(jī)效考核方案垂直管理方案、護(hù)士分層培訓(xùn)等。2.各級(jí)護(hù)士長(zhǎng)：規(guī)劃、計(jì)劃內(nèi)容、管理目標(biāo)、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、資質(zhì)認(rèn)定、調(diào)配方案、培訓(xùn)等3.各能級(jí)護(hù)士：分管病人情況（七知道、護(hù)理措施、專(zhuān)科護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育）崗位職責(zé)、分層管理、核心制度、設(shè)備儀器管理、健康教育內(nèi)容及方法、病歷書(shū)寫(xiě)相關(guān)規(guī)定、預(yù)案培訓(xùn)演練情況、不良事件如何上報(bào)與處理、危急值報(bào)告與處理、壓瘡、墜床跌倒等管理、護(hù)理常規(guī)、輸血流程、藥品管理、優(yōu)護(hù)等4.科主任及醫(yī)生：優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作、對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度等5.病人、家屬：滿(mǎn)意度、感受、陪護(hù)等（三）實(shí)地查看及追蹤內(nèi)容 1.護(hù)理支持體系：人力配置：全院：隨機(jī)抽查6個(gè)月內(nèi)某日住院人數(shù)及護(hù)士總?cè)藬?shù) 兩個(gè)科室：隨機(jī)抽查6個(gè)月內(nèi)某日住院人數(shù)及護(hù)士人數(shù)保障措施：后勤、藥劑、供應(yīng)等實(shí)地查看訪談一線人員與其他組成員隨機(jī)詢(xún)問(wèn)護(hù)士外出所承擔(dān)的工作。2.績(jī)效考核：績(jī)效方案征求意見(jiàn)、護(hù)士知曉考核的重點(diǎn)指標(biāo)、是否體現(xiàn)向臨床一線傾斜、抽查兩個(gè)科室某月績(jī)效3.崗位管理：崗位設(shè)置、崗位說(shuō)明書(shū)、崗位工作標(biāo)準(zhǔn)、崗位考核、崗位績(jī)效、崗位技術(shù)要求、護(hù)士知曉崗位職責(zé) 4.排班模式：班次名稱(chēng)、責(zé)任包干、不超過(guò)8人、能級(jí)對(duì)應(yīng)、體現(xiàn)動(dòng)態(tài)、有應(yīng)急班、電話通暢、知曉職責(zé)、無(wú)單人值班、節(jié)假日值班督查。 5.藥品管理：各種備藥目錄并合理、審批表、高風(fēng)險(xiǎn)藥品管理、易混淆藥管理、常規(guī)備用藥管理、毒麻藥管理、貴重藥管理、化療藥管理、胰島素注射管理、冰箱藥管理、病人口服藥管理、自備藥管理、藥品交接、藥盒處理、搶救車(chē)管理。 6.輸血管理：輸血流程（采血、送血、取血、輸血）、記錄、輸血后處置、培訓(xùn)、記錄、知曉、督導(dǎo)記錄、輸血反應(yīng)上報(bào)、匯總分析、血制品專(zhuān)用運(yùn)輸盒標(biāo)示明確。 7.不良事件上報(bào)及處理：有制度、激勵(lì)機(jī)制、跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫等發(fā)生原因分析整改措施效果數(shù)據(jù)。 8.危急值報(bào)告：危急值范圍、報(bào)告流程、記錄、處理、培訓(xùn)、知曉、 9.儀器設(shè)備管理：各種儀器設(shè)備使用說(shuō)明書(shū)、檢修時(shí)間、備用狀態(tài)、物表消毒、（電子血壓計(jì)、便攜式血糖儀管理） 10.患者身份確認(rèn)：查對(duì)制度完善實(shí)地查看執(zhí)行情況 預(yù)設(shè)問(wèn)題提問(wèn) 督導(dǎo)檢查記錄問(wèn)題分析整改 抽查病歷記錄簽字、專(zhuān)科交接記錄、病人交接與轉(zhuǎn)運(yùn)等 11.洗手：醫(yī)生、護(hù)士、保潔人員、洗手時(shí)間、洗手部位、正確率、重點(diǎn)科室洗手設(shè)施。 12.人員培訓(xùn)：護(hù)理管理人員、新護(hù)士、臨床護(hù)士分層培訓(xùn)、記錄、培訓(xùn)效果。 13.專(zhuān)科培訓(xùn)：衛(wèi)生部大綱執(zhí)行、培訓(xùn)記錄、培訓(xùn)效果、專(zhuān)科護(hù)士人數(shù)、工作職責(zé)及發(fā)揮情況。 14.分級(jí)護(hù)理：體現(xiàn)專(zhuān)科化、細(xì)化、公示、病人和家屬知曉率、與病情符合程度。 15.應(yīng)急預(yù)案：計(jì)劃落實(shí)、發(fā)生火險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案提問(wèn)員工如何處理 培訓(xùn) 計(jì)劃簽到效果（有培訓(xùn)、有演練、能知曉）、護(hù)士基礎(chǔ)生命支持（BLS.HE）和心肺復(fù)蘇（CPR）的培訓(xùn)規(guī)定及記錄。 16.健康教育：專(zhuān)科化、分時(shí)段完成、檢查、效果、教育方法、教育內(nèi)容、有專(zhuān)科化的健康教育的材料。17.患者評(píng)估：門(mén)診、住院患者評(píng)估的項(xiàng)目及完成時(shí)間規(guī)定、疼痛評(píng)估及復(fù)評(píng)時(shí)間的規(guī)定、兒童評(píng)估的規(guī)定、評(píng)估后的記錄等。重點(diǎn)科室：急診室：搶救物品藥品、各班職責(zé)、病人交接、應(yīng)急預(yù)案、培訓(xùn)、考核等 手術(shù)室：藥品管理、流程、核對(duì)制度、預(yù)案、培訓(xùn)、考核等 （手術(shù)安全核查：制度是否完善、提問(wèn)核查步驟、內(nèi)容等、部門(mén)監(jiān)管落實(shí)記錄、100%落實(shí)情況） 供應(yīng)室：各崗職責(zé)、緊急預(yù)案、流程、監(jiān)測(cè)、 培訓(xùn)、考核等ICU：布局、設(shè)施、人力、職責(zé)、評(píng)分等新生兒科及兒科：床護(hù)比、消毒隔離、培養(yǎng)結(jié)果等透析：責(zé)任制落實(shí)、工作排班、職責(zé)、消毒等介入科等：護(hù)士職責(zé)、規(guī)范、搶救車(chē)、冰箱等感染科：護(hù)士職責(zé)、流程、培訓(xùn)、標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)等病 區(qū)護(hù)理個(gè)案追蹤路徑圖評(píng)價(jià)者門(mén)診或急診入院訪談人員：護(hù)士，醫(yī)生護(hù)士長(zhǎng)訪談人員：患者和家屬護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者身份識(shí)別、宣教，患者轉(zhuǎn)運(yùn)，管道，應(yīng)急管理治療室訪談人員：護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：藥品管理，冰箱，化療，感染控制污物間訪談人員：護(hù)士，清潔工評(píng)價(jià)要點(diǎn)：廢棄物分類(lèi)與處理，針刺傷處理，清潔工具管理訪談人員：患者和家屬護(hù)士，醫(yī)生評(píng)價(jià)要點(diǎn)：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程，患者評(píng)估，人員急救資質(zhì)等護(hù)士站及走廊評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，氧氣等危險(xiǎn)品管理，護(hù)理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車(chē)等護(hù)理外勤訪談人員：護(hù)士，醫(yī)生相關(guān)科室護(hù)理人員，患者或家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份識(shí)別，內(nèi)部工作流程，運(yùn)輸設(shè)備管理，應(yīng)急管理ICU訪談人員：護(hù)理人員，醫(yī)生，患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者評(píng)估，門(mén)禁，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置，人員資質(zhì)，感染控制消毒供應(yīng)室訪談人員：護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士，相關(guān)科室護(hù)理人員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急