建設(shè)工程安監(jiān)申報表_免費下載.doc

一 建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報表 監(jiān)督備案號： 建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報表工程名稱：年產(chǎn)7萬噸酚醛樹脂及1. 5萬噸甲醛項目一期工程 建設(shè)單位：圣萊科特化工（南京）有限公司 （蓋章）(申報單位)申報日期： 南京市石油化工建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站申報說明1、建設(shè)單位到安監(jiān)站領(lǐng)取本表，按要求填報。2、辦理安全監(jiān)督備案時，所提交的申報資料須裝訂成冊，申報資料中第2、3、9項應(yīng)提供原件備核。3、安監(jiān)站審查建設(shè)單位提供的安全監(jiān)督備案資料，符合條件的5日內(nèi)辦理完備案手續(xù)；資料不全或不符合條件的，自收到備案資料之日起5日內(nèi)退回備案資料并說明理由。4、安監(jiān)站辦理工程安全監(jiān)督備案后5日內(nèi)發(fā)出建設(shè)工程安全監(jiān)督通知書。5、工程類型：建筑、裝飾裝修、石油化工、機電安裝和其它工程。6、專職安全生產(chǎn)管理人員的配備按照建質(zhì)200891號文件要求填寫。 7、建設(shè)單位應(yīng)如實逐項填寫本表，各安全責(zé)任主體單位名稱應(yīng)填寫全稱并對申報材料的真實性負(fù)責(zé)。8、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位對報送的安全監(jiān)督備案資料的真實性、有效性及是否具備安全監(jiān)督備案條件簽署意見并加蓋單位公章。9、專業(yè)承包可續(xù)表填寫。10、建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報表一式四份，安監(jiān)站、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。1-1 建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申請書南京市石油化工建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站：今有我單位建設(shè)的年產(chǎn)7萬噸酚醛樹脂及1. 5萬噸甲醛項目一期工程 ，按照建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例、建筑工程施工許可證管理辦法、建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作導(dǎo)則、特種設(shè)備安全監(jiān)察條例、壓力管道安全管理與監(jiān)察規(guī)定等相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)攜下列材料到你單位辦理工程安全監(jiān)督備案手續(xù)。序號申報資料證書（合同）號1建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件審查表2施工中標(biāo)通知書、施工合同、企業(yè)安全生產(chǎn)許可證3項目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員等安全生產(chǎn)知識考核合格證書4施工現(xiàn)場安全管理網(wǎng)絡(luò)及安全技術(shù)措施5施工現(xiàn)場平面布置圖6施工現(xiàn)場周邊環(huán)境和地下設(shè)施情況交底表7危險性較大的分部分項工程清單和安全管理措施8危險性較大的壓力管道、壓力容器、電氣、工業(yè)爐窯、大型機組、關(guān)鍵傳動設(shè)備、分段組對塔體分部分項工程清單和安全管理措施；9工程項目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案10保險繳納憑證（意外傷害保險）11安全文明施工措施費支付計劃或憑證12其它規(guī)定需要的文件聯(lián) 系 人： 建設(shè)單位（蓋章）： 聯(lián)系電話： 年 月 日1-2 工程概況及建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況工程概況工程名稱年產(chǎn)7萬噸酚醛樹脂及1. 5萬噸甲醛項目一期工程工程地點南京化工園區(qū)3D-3-1地塊安全文明施工目標(biāo)合同開工日期合同竣工日期工程類型結(jié)構(gòu)/層次建筑面積 m2工程造價 萬元建設(shè)單位名 稱圣萊科特化工（南京）有限公司地 址南京化工園區(qū)罐區(qū)南路99號法定代表人EMMANUEL HESS組織機構(gòu) 代碼證58045216-8項目負(fù)責(zé)人李崇學(xué)聯(lián)系電場負(fù)責(zé)人白玉澤聯(lián)系電話監(jiān)理單位名 稱地 址資質(zhì)等級資質(zhì)證書號法定代表人組織機構(gòu) 代碼證項目總監(jiān)姓 名聯(lián)系電話資格證書號總監(jiān)代表姓 名聯(lián)系電話資格證書號監(jiān) 理 單 位監(jiān) 理工程師姓 名姓 名資格證書號資格證書號監(jiān) 理工程師姓 名姓 名資格證書號資格證書號監(jiān) 理工程師姓 名姓 名資格證書號資格證書號施工總承包單位名 稱地 址組織機構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號資質(zhì)證書號資質(zhì)等級法定代表人或委托負(fù)責(zé)人安全考核證號企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號企業(yè)分管安全負(fù)責(zé)人安全考核證號項目經(jīng)理姓 名聯(lián)系電話資格等級及證書號安全考核證號項目技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號專 業(yè) 承 包單位名 稱地 址組織機構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號資質(zhì)證書號資質(zhì)等級法定代表人或委托負(fù)責(zé)人安全考核證號單位技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號單位分管安全負(fù)責(zé)人安全考核證號項目經(jīng)理姓 名聯(lián)系電話資格等級及證書號安全考核證號項目技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號勞 務(wù)分包單位名 稱地 址組織機構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號資質(zhì)證書號資質(zhì)等級法定代表人或委托負(fù)責(zé)人安全考核證號單位分管安全負(fù)責(zé)人安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號擬進(jìn)場的大型機械設(shè)備情況：序號設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量123我單位承諾所報送的工程安全監(jiān)督備案資料真實有效。建設(shè)單位（公章） 年 月 日意 見施工單位（蓋章）年 月 日意 見監(jiān)理單位（蓋章）年 月 日1-3 建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件審查表工程名稱： 建設(shè)單位：施工單位： 項目經(jīng)理：監(jiān)理單位： 項目總監(jiān)：序號審 查 內(nèi) 容審查意見1施工單位是否持有安全生產(chǎn)許可證2項目安全生產(chǎn)責(zé)任體系建立情況。是否按規(guī)定建立了安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，并按規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理人員，項目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員是否取得安全生產(chǎn)考核合格證書，并在有效期內(nèi)。3施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理制度建立情況4是否已按規(guī)定簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議書5是否按規(guī)定編制了施工組織設(shè)計，專項方案是否有計劃6安全文明施工措施費是否有支付計劃或憑證7擬進(jìn)入施工現(xiàn)場的機械設(shè)備情況及布置方案8施工現(xiàn)場“三通一平”、“施工標(biāo)牌”等設(shè)置情況9施工現(xiàn)場圍擋、大門、道路、臨時設(shè)施等是否符合規(guī)定要求10是否針對性地制定了工程項目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案11其它事項審查結(jié)論：項目負(fù)責(zé)人：建設(shè)單位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份，另一份為安全監(jiān)督備案的附件材料。1-4 施工現(xiàn)場平面布置圖 建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人李崇學(xué)總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人項目經(jīng)理項目經(jīng)理簽字：施工單位（章） 年 月 日總監(jiān)理工程師簽字：監(jiān)理單位（章） 年 月 日項目負(fù)責(zé)人簽字：建設(shè)單位（章） 年 月 日施工現(xiàn)場平面布置圖應(yīng)符合“邊界清晰、圍護(hù)美觀、場內(nèi)平實、物料整齊、文明有序”的總體要求，應(yīng)詳細(xì)標(biāo)明辦公區(qū)、施工區(qū)、生活區(qū)。1-5 施工現(xiàn)場周邊環(huán)境及地下設(shè)施情況交底表工程名稱建設(shè)單位負(fù)責(zé)人李崇學(xué)總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人項目經(jīng)理序號交底項目交底情況1地上管線，如毗鄰高壓線、網(wǎng)線的狀況2施工對毗鄰建筑物、構(gòu)筑物、地下工程的影響3深基坑施工對周邊環(huán)境的影響4施工對周邊通信、道路等公用設(shè)施的影響5施工現(xiàn)場的臨建設(shè)施選址是否合理，結(jié)構(gòu)是否安全，圍擋是否按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置6施工現(xiàn)場對周邊交通、行人、集貿(mào)市場和學(xué)校等人流密集區(qū)域的影響7施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、振動對環(huán)境的污染和危害8擬使用起重機械設(shè)備對周邊環(huán)境的影響9施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)地下管線資料、氣象水文觀測資料10施工對周圍管線（管廊工程）的影響11其它可能造成嚴(yán)重后果的危險源交底方負(fù)責(zé)人簽字：建設(shè)單位（章） 年 月 日見證方負(fù)責(zé)人簽字：監(jiān)理單位（章） 年 月 日接收方負(fù)責(zé)人簽字：施工單位（章） 年 月 日1-6 危險性較大的分部分項工程清單工程名稱結(jié)構(gòu)層次施工單位項目經(jīng)理監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師分部分項工程內(nèi) 容預(yù)計實施時間一、基坑支護(hù)、降水工程 開挖深度超過3m（含3m）的基坑(槽)支護(hù)、降水工程 雖未超過3m但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜的基坑(槽)支護(hù)、降水工程二、土方開挖工程 土方開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程三、模板工程 及支撐體系 各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飛模等工程 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上 ；搭設(shè)跨度10 m及以上；施工總載荷10KN/及以上；集中線荷載15KN/及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土摸板支撐工程。 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系 四、起重吊裝安裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程 采用起重機械進(jìn)行安裝的工程 起重機械設(shè)備的安裝、拆卸五、腳手架工程 搭設(shè)高度在24m及以上的落地式鋼管腳手架工程 附著整體和分片提升腳手架工程 懸挑腳手架工程 吊籃腳手架工程 自制卸料平臺、移動操作平臺工程 新型及異型腳手架工程六、拆除、爆破工程 建筑物、構(gòu)筑物拆除工程 采用爆破拆除工程七、其 他 建筑幕墻安裝工程 鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索模結(jié)構(gòu)安裝工程 人工挖孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 預(yù)應(yīng)力工程 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險性較大的分部分項工程安全管理措施（可另附頁）：項目經(jīng)理（簽字）：施工單位（蓋章）年 月 日總監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位（蓋章）年 月 日項目負(fù)責(zé)人（簽字）：建設(shè)單位（蓋章）年 月 日填寫說明本項目工程所含的危險性較大的分部分項工程，應(yīng)在以上欄目所列的相應(yīng)分部分項工程前的 “”內(nèi)打上“”，沒有的應(yīng)在“”內(nèi)打“”1-7 超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單工程名稱結(jié)構(gòu)層次施工單位項目經(jīng)理監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師分部分項工程內(nèi)容預(yù)計實施時間一、 深基坑 工 程 開挖深度超過5m（含5m）的基坑(槽)的土方開挖、支護(hù)、降水工程 開挖深度雖未超過5m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑(槽)的土方開挖、支護(hù)、降水工程二、模板工程 及支撐體系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上 ；搭設(shè)跨度18m及以上，施工總載荷15KN/及以上，集中線載荷20KN/m及以上 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載700kg以上三、起重吊裝安裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100KN以上的起重吊裝工程 起重量300KN及以上的起重設(shè)備安裝工程、安裝高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程四、腳手架工 程 搭設(shè)高度50m及以上的落地式鋼管腳手架工程 提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程 架體高度20m及以上懸挑腳手架工程五、拆除、爆破工 程 采用爆破拆除工程 碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物拆除工程 可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程 文物保護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史建筑歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程六、其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程 跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60m及以上的網(wǎng)架和索模結(jié)構(gòu)安裝工程 開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險性較大的分部分項工程安全管理措施（可另附頁）：項目經(jīng)理（簽字）：施工單位（蓋章）年 月 日總監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位（蓋章）年 月 日項目負(fù)責(zé)人（簽字）：建設(shè)單位（蓋章）年 月 日填寫說明本項目工程所含的危險性較大的分部分項工程，應(yīng)在以上欄目所列的相應(yīng)分部分項工程前的 “”內(nèi)打上“”，沒有的應(yīng)在“”內(nèi)打“”1-8 危險性較大的分部分項工程清單序號分部分項工程名稱分部分項工程規(guī)模預(yù)計施工起止時間是否需要專家論證12345678危險性較大的分部分項工程安全管理措施.1-9 危險性較大的壓力管道、壓力容器、電氣、工業(yè)爐窯、大型機組、關(guān)鍵傳動設(shè)備、分段組對塔體分部分項工程清單工程