特殊檢查知情同意書(shū).doc

特殊檢查知情同意書(shū)尊敬的患者：您好！根據(jù)您目前的病情，您有該檢查的適應(yīng)癥，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則的規(guī)定，特殊檢查是指有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查； 由于患者體質(zhì)特殊或者病性危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查；臨床試驗(yàn)性檢查；收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查。醫(yī)師特向您詳細(xì)介紹和說(shuō)明如下內(nèi)容：特殊檢查項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、費(fèi)用、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)及替代醫(yī)療方案，幫助您了解相關(guān)知識(shí)，作出選擇。一、一般項(xiàng)目:姓名 性別 年齡： 科室 床位 住院病歷號(hào) 二、醫(yī)師告知：1.【檢查前診斷】： 2.【擬檢查指征及禁忌癥】： 3.【不同的檢查方案介紹】： 您的病情，目前我院主要有如下幾種檢查方案： 4. 【建議擬行檢查名稱(chēng)】： 5. 【檢查目的】： 6.【擬行檢查日期】： 7.【拒絕檢查可能發(fā)生的后果】： 8.【患者自身存在高危因素】： 9.【檢查費(fèi)用】術(shù)中可能使用的高值醫(yī)用耗材 自費(fèi) 部分自費(fèi) 超過(guò)千元（詳見(jiàn)使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書(shū)）10. 【檢查可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)】1、2、3、4、5、6、7、其他：我們將以高度的責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行檢查操作規(guī)程，做好搶救物品的準(zhǔn)備，針對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應(yīng)對(duì)措施及檢查過(guò)程中的密切觀察。該檢查一般不會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，出現(xiàn)死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙等嚴(yán)重不良后果的情況很少，但由于醫(yī)療技術(shù)水平的局限性，個(gè)人體質(zhì)的差異，醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)不能做到絕對(duì)避免，也可能出現(xiàn)不可預(yù)見(jiàn)且未能告知的特殊情況，懇請(qǐng)理解。11. 【檢查后主要注意事項(xiàng)】鑒于檢查設(shè)備、條件、位置、體質(zhì)等因素的影響，該特殊檢查可能不能完成，有可能不能得出檢查結(jié)果，或檢查結(jié)果得出后仍無(wú)法作出明確診斷，需再做進(jìn)一步的檢查；且結(jié)果存在一定的誤差率；檢查結(jié)果需要醫(yī)師結(jié)合臨床綜合判斷。我已向患者解釋過(guò)此知情同意書(shū)的全部條款，我認(rèn)為患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。經(jīng)治醫(yī)師簽字: _簽字時(shí)間： 年 月 日_時(shí)_分 簽字地點(diǎn)： 三、患者及委托代理人意見(jiàn)：我及委托代理人確認(rèn)：醫(yī)師向我解釋過(guò)我的病情及所接受的特殊檢查，并已就_（請(qǐng)?zhí)畹? )到( )項(xiàng)）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)向我進(jìn)行了詳細(xì)說(shuō)明。我了解該檢查可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)果的不確定性等情況。醫(yī)師也向我介紹過(guò)其他可替代檢查方案及其風(fēng)險(xiǎn)，我也知道我有權(quán)拒絕或放棄此項(xiàng)檢查，并知道由此帶來(lái)的不良后果及風(fēng)險(xiǎn)；我已就我的病情、該檢查及其風(fēng)險(xiǎn)以及相關(guān)的問(wèn)題向我的醫(yī)師進(jìn)行了詳細(xì)的咨詢(xún)，并得到了滿意的答復(fù)。 (請(qǐng)患者或委托代理人注明“我已認(rèn)真傾聽(tīng)和閱讀并了解以上全部?jī)?nèi)容，我做以下聲明”字樣)我_（填同意）接受該檢查方案并愿意承擔(dān)檢查風(fēng)險(xiǎn)。并授權(quán)醫(yī)師：在發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫(yī)師有權(quán)按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以緊急處置，更改并選擇最適宜的方案實(shí)施必要的搶救?；颊吆炞郑篲 委托代理人簽字： 簽字時(shí)間： 年 月 日_時(shí)_分 簽字地點(diǎn)： 我_（填不同意）接受該檢查方案，并且愿意承擔(dān)因拒絕施行檢查而發(fā)生的一切后果?；颊吆炞?