妊娠合并疾病(講稿).doc

妊娠合并疾?。ㄖv稿）一、妊娠合并貧血概述 貧血是妊娠期最常見(jiàn)的合并癥。由于妊娠期血容量增加，且血漿增加多于紅細(xì)胞增加，血液呈稀釋狀態(tài)，又稱“生理性貧血”。中醫(yī)無(wú)此病名，據(jù)其臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬“虛勞”、“血虛”、“血證”等病證范疇。病因病機(jī) 中醫(yī)認(rèn)為：素體脾胃虛弱，或飲食偏嗜，化源不足；或先天稟賦不足，復(fù)因外感內(nèi)傷、飲食勞倦致脾腎虧虛；或因久病傷陰、失血，精血不足。氣血陰陽(yáng)本虛，孕后精血養(yǎng)胎更虛致成本病。西醫(yī)認(rèn)為：妊娠后，由于鐵、葉酸等的需要量增加，以及妊娠期代謝的改變，易出現(xiàn)缺鐵性貧血及巨幼紅細(xì)胞性貧血。貧血對(duì)妊娠的影響臨床表現(xiàn)與診斷 1病史 既往有月經(jīng)過(guò)多、慢性失血、長(zhǎng)期飲食偏嗜等病史，或孕早期嘔吐劇烈。2. 癥狀 輕者無(wú)明顯癥狀，重者出現(xiàn)乏力、頭暈、心悸、氣短、食欲不振、腹脹腹瀉等癥狀。再生障礙性貧血還可有出血兩大癥狀。 3體征 全身皮膚黏膜蒼白、干燥，水腫，脾大。4實(shí)驗(yàn)室檢查貧血的分度：輕度：RBC(3.03.5)1012L，Hb 91100gL。中度：RBC(2.03.0)1012L，Hb 61-90gL。重度：RBC(1.02.0)1012L，Hb 3l60gL。極重度：RBC1.01012L，Hb30g,L。 治療1. 辨證論治（1）氣血兩虛（2）脾胃虛弱（3）脾腎兩虛（4）肝腎陰虛2. 西醫(yī)治療(1) 病因治療(2) 產(chǎn)科處理 1）妊娠期：糾正貧血。2）分娩期：臨產(chǎn)后備血；嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，盡量縮短產(chǎn)程；胎肩娩出后，給予宮縮劑防止出血；嚴(yán)格無(wú)菌操作，產(chǎn)后給予抗生索預(yù)防感染；再生障礙性貧血者盡量經(jīng)陰道分娩，第二產(chǎn)程防止用力過(guò)度，以免造成重要器官出血或胎兒顱內(nèi)出血。預(yù)防與調(diào)理 孕前發(fā)現(xiàn)貧血及時(shí)糾正。孕期避免服用影響造血系統(tǒng)的藥物，避免接觸放射線等影響造血系統(tǒng)的有害物質(zhì)。預(yù)后與轉(zhuǎn)歸 妊娠合并輕度貧血，對(duì)妊娠、分娩及孕產(chǎn)婦、新生兒影響不大；但若合并中、重度貧血，孕產(chǎn)婦死亡率可增加5倍，流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、死胎、死產(chǎn)率均增高，對(duì)母兒危害較大。缺鐵性貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血及早診治大多預(yù)后良好，再生障礙性貧血是否合并妊娠，預(yù)后均不良。小結(jié) 妊娠合并貧血對(duì)母嬰的影響。 二、妊娠合并血小板減少性紫癜概述：血小板減少性紫癜(thrombocytopenic purpura，TP)，分原發(fā)性(特發(fā)性)和繼發(fā)性(血栓性)兩種。屬中醫(yī)“血證”范疇。病因病機(jī) 中醫(yī)認(rèn)為本病以素體虛損，肝脾腎不足，氣血虧虛，瘀血內(nèi)阻為病機(jī)。或?yàn)樾钠商?，氣不攝血；或因脾腎陽(yáng)虛，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)；或由肝腎陰虛，熱迫血行。出血又致血溢脈外，瘀血內(nèi)阻，血不循經(jīng)，故瘀血可貫穿疾病始終。西醫(yī)病因尚不清楚，認(rèn)為此與自身免疫有關(guān)。臨床表現(xiàn)與診斷 1病史 妊娠前有血小板減少性紫癲或皮膚黏膜出血史，2癥狀 皮膚瘀斑、鼻衄、齒衄等。3體征 脾臟輕度增大或不增大。4實(shí)驗(yàn)室檢查 治療1. 辨證論治（1） 心脾兩虛（2）肝腎陰虛（3）脾腎陽(yáng)虛（2） 2. 西醫(yī)治療 (1) 全身治療(2) 產(chǎn)科處理 預(yù)防與調(diào)理 孕前患ITP者積極治療，待病情平穩(wěn)再妊娠。妊娠后加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，定期復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母兒狀況。予維生素C、B12、葉酸、鐵劑等支持治療。預(yù)后與轉(zhuǎn)歸 妊娠前已患ITP，病情平穩(wěn)，妊娠期多無(wú)并發(fā)癥，亦很少發(fā)生嚴(yán)重出血。若ITP病情嚴(yán)重，在孕早期即需應(yīng)用激素者，則不宜繼續(xù)妊娠，以免引起胎兒畸形。小結(jié) 妊娠合并血小板減少性紫癜對(duì)母嬰的影響。 三、妊娠合并糖尿病 概述：妊娠合并糖尿病包括兩種情況：即妊娠前已有糖尿病和妊娠期后才發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病。后者又稱妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus。GDM)。本病屬中醫(yī)“消渴”范疇。病因病機(jī) 中醫(yī)認(rèn)為素體陰虛，使燥熱內(nèi)生，耗傷陰津，發(fā)為消渴。妊娠之后，陰血聚以養(yǎng)胎，使陰虛燥熱更盛，病情加重，并可損及胎元。西醫(yī)認(rèn)為妊娠期血容量增加，胰島素相對(duì)不足；胎盤(pán)激素有抗胰島素作用。妊娠期腎小球?yàn)V過(guò)性增加胎盤(pán)生乳素使周圍脂肪分解成糖類及脂肪酸，故易發(fā)生酮癥酸中毒。臨床表現(xiàn)與診斷 1病史 2癥狀與體征 3. 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 鑒別診斷 與妊娠期生理性尿糖鑒別。治療 1辨證論治（1）肺熱傷津（2）胃熱熾盛（3）腎陰虧虛（4）陰陽(yáng)兩虛2西醫(yī)治療 （1）糖尿病治療（2）產(chǎn)科處理預(yù)防與調(diào)理 做好孕前咨詢，孕早期即應(yīng)開(kāi)始定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查及內(nèi)科診治，及早發(fā)現(xiàn)、預(yù)防各種母兒并發(fā)癥。妊娠期嚴(yán)格進(jìn)行飲食調(diào)控，把血糖控制在5.6mmolL以下。預(yù)后與轉(zhuǎn)歸 本病屬高危妊娠，胰島素問(wèn)世前圍生兒死亡率高達(dá)60，現(xiàn)已降至3，但仍高于正常孕婦。本病預(yù)后與糖尿病病情輕重、發(fā)病年齡、病程長(zhǎng)短、有無(wú)合并癥等關(guān)系密切。此外，孕35周前分娩，新生兒死亡率高，孕36周后胎死宮內(nèi)發(fā)生率增高，故分娩時(shí)間與預(yù)后也關(guān)系密切。小結(jié) 妊娠合并糖尿病對(duì)母嬰的影響 四、妊娠合并急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎(acute pyelonephritis)以高熱寒戰(zhàn)、尿頻、尿急、尿痛、腰痛為主要臨床表現(xiàn)。本病屬中醫(yī)“子淋”范疇。病因病機(jī) 中醫(yī)認(rèn)為：本病多因素體陰虛，加之孕后陰血養(yǎng)胎，致成陰虛火旺，或心火偏亢，熱移小腸；或孕后過(guò)食辛熱助陽(yáng)、肥甘之品，釀成濕熱；或因外陰不潔，濕熱入侵，下注膀胱，引起膀胱氣化失司而成。西醫(yī)認(rèn)為：本病多因泌尿系上行感染所致，經(jīng)血行傳播很少見(jiàn)。主要致病菌為煬道革蘭氏陰性桿菌。孕期發(fā)生急性腎盂腎炎主要原因臨床表現(xiàn)與診斷 1病史2癥狀 3體征 4實(shí)驗(yàn)室檢查 鑒別診斷 與各種發(fā)熱、膀胱尿道炎鑒別。治療 1辨證論治 （1）陰虛火旺（2）心火偏亢（3）濕熱下注2西藥治療 抗生素治療。 預(yù)防與調(diào)理 加強(qiáng)孕期衛(wèi)生宣教，保持外陰清潔，多飲水，避免辛辣刺激性食物。預(yù)后與轉(zhuǎn)歸 多數(shù)患者經(jīng)治療可痊愈(體溫正常后仍需用藥10日以上)。若治不徹底，可致慢性腎盂腎炎，甚至引發(fā)腎衰竭。提問(wèn) 妊娠合并急性腎盂腎炎對(duì)母嬰的影響。五、妊娠合并慢性腎炎概述 慢性腎炎系由多種原因引起的原發(fā)于腎小球的一組疾病，大部分是免疫復(fù)合物沉積引起的自身免疫性疾病。本病屬中醫(yī)學(xué)“子腫”之重證。病因病機(jī) 中醫(yī)認(rèn)為孕婦素有水腫，脾腎陽(yáng)虛，孕后更虛，致脾虛不能運(yùn)化水濕；腎陽(yáng)虛上不能溫煦脾陽(yáng)，下不能溫化膀胱，氣化不利，水濕益甚，發(fā)為此病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為少數(shù)慢性腎炎由急性腎炎發(fā)展而來(lái)，而絕大多數(shù)慢性腎炎病因不清，起始因素多為免疫介導(dǎo)性炎癥。臨床表現(xiàn)與診斷 1病史 2癥狀與體征 3實(shí)驗(yàn)室檢查 鑒別診斷 與妊娠高血壓疾病鑒別。治療 1辨證論治 2西醫(yī)治療 （1）全身治療（2）產(chǎn)科處理 預(yù)防與調(diào)理 孕前應(yīng)進(jìn)行咨詢，決定能否妊娠。已有明顯高血壓及中、重度腎功能不全者，不宜妊娠。妊娠者，孕早期即開(kāi)始進(jìn)行孕期檢查，孕期予低磷、低鹽飲食，補(bǔ)充多種維生素。左側(cè)臥位，避免受涼感染。預(yù)后與轉(zhuǎn)歸 本病預(yù)后與腎炎分型、有無(wú)腎損害關(guān)系明顯。I型腎炎孕婦并發(fā)癥少，胎兒預(yù)后較好；型腎炎，癥狀出現(xiàn)早且重，腎功易受損，圍生兒死亡率高，此型預(yù)后與血壓的控制、是否合并感染及電解質(zhì)紊亂有關(guān)；型腎炎預(yù)后極差，故不宜妊娠。提問(wèn) 妊娠合并慢性腎炎對(duì)母嬰的影響 六、妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥 概述 甲狀腺功能亢進(jìn)(簡(jiǎn)稱甲亢)是指甲狀腺激素增多，造成機(jī)體的神經(jīng)、循環(huán)及消化等系統(tǒng)興奮性增高、代謝亢進(jìn)的內(nèi)分泌疾病。本病屬中醫(yī)學(xué)“子癭”的范疇。病因病機(jī) 中醫(yī)認(rèn)為婦女孕后血聚養(yǎng)胎，陰血不足，若遇體質(zhì)因素、情志內(nèi)傷、飲食失調(diào)，引起氣血失調(diào)，致氣郁痰結(jié)；或痰凝血滯，或肝火旺盛，或心肝陰虛而成本病。西醫(yī)方面，最常見(jiàn)的病因是毒性彌漫性甲狀腺腫，為器官特異性自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)與診斷 1病史 孕前可有甲狀腺功能亢進(jìn)病史。 2癥狀 有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、高代謝率癥。 3體征 多為甲狀腺對(duì)稱性、彌漫性腫大，質(zhì)軟，無(wú)壓痛。突眼征。 4實(shí)驗(yàn)室檢查 治療 1辨證論治 2西藥治療 （1）一般治療：適當(dāng)鎮(zhèn)靜，口服地西泮、苯巴比妥等。（2）甲亢治療 預(yù)防與調(diào)理 定時(shí)進(jìn)行產(chǎn)前檢查，有甲亢家族史者妊娠期注意甲亢的發(fā)生，孕前已有甲亢者孕期積極檢查治療。預(yù)后與轉(zhuǎn)歸 輕癥和經(jīng)治可控制的甲亢對(duì)妊娠影響不大，重癥或經(jīng)治不能控制的甲亢對(duì)妊娠及胎兒、新生兒有影響，可考慮終止妊娠。提問(wèn) 妊娠合并甲亢對(duì)母嬰的影響 七、妊娠合并急性闌尾炎 概述 妊娠合并急性闌尾炎(acute appendicitis)占妊娠急腹癥的首位。本病屬中醫(yī)“孕癰”范疇。病因病機(jī) 中醫(yī)認(rèn)為：孕期攝生不慎，或飲食不節(jié)，或飲食后急劇奔走，或寒溫不適，或情志失常，均可致脾胃損傷，腸道傳化失司，糟粕積滯化熱，或郁、瘀化熱，熱盛肉腐，釀成腸癰。西醫(yī)認(rèn)為：與闌尾管阻塞、胃腸道疾病(急性腸炎、血吸蟲(chóng)病等)影響及細(xì)菌入侵有關(guān)，致病菌多為各種革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌。妊娠并不誘發(fā)闌尾炎，但因妊娠期盆腔器官及闌尾充血，局部防御功能下降，闌尾炎發(fā)展很快。臨床表現(xiàn)與診斷 1病史 2癥狀 3體征。4實(shí)驗(yàn)室檢查 鑒別診斷1）異位妊娠 2）先兆早產(chǎn) 3）胎盤(pán)早剝 4）卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 5）右輸尿管結(jié)石 治療 1辨證論治 2西藥治療 藥物治療選用對(duì)胎兒無(wú)明顯影響的廣譜抗生素。 預(yù)防與調(diào)理 避免飲食不節(jié)及食后劇烈運(yùn)動(dòng)，防治寄生蟲(chóng)病。孕期出現(xiàn)腹痛等癥狀及時(shí)診治。預(yù)后與轉(zhuǎn)歸 妊娠合并急性闌尾炎，若診治及時(shí)有效，一般對(duì)母兒無(wú)明顯影響；若因孕期癥狀不典型、診斷困難、發(fā)展迅速，一旦造成穿孔、彌漫性腹膜炎，則孕婦、胎兒死亡率增高。提問(wèn) 妊娠合并急性闌尾炎對(duì)母嬰的影響 八、妊娠合并肺結(jié)核 概述 肺結(jié)核(pulmonary tuberculosis)是由結(jié)核分枝桿菌在肺部引起的呼吸系統(tǒng)急、慢性傳染病。本病屬于中醫(yī)學(xué)“妊娠合并肺癆”范疇，俗稱“抱子癆”。病因病機(jī) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：孕婦體虛，感染癆蟲(chóng)是本病的主要病因，肺、腎、脾三臟的功能失調(diào)，致使陰虛肺燥，發(fā)展至陰損及陽(yáng)，陽(yáng)累及陰，終至陰陽(yáng)兩虛為病機(jī)。西醫(yī)認(rèn)為本病是由結(jié)核桿菌引起的肺部感染。妊娠分娩會(huì)加重病情，甚至引起孕產(chǎn)婦死亡。若并發(fā)急性粟粒性肺結(jié)核時(shí)，可引起流產(chǎn)及死胎。臨床表現(xiàn)與診斷 1病史 常有孕前肺結(jié)核病史或密切接觸史。2癥狀 多有低熱，消瘦，盜汗，疲倦乏力等全身癥狀，及明顯的呼吸道癥狀，如咳嗽、咯血、胸痛等。3體征 肺部聽(tīng)診可聞及濕性噦音。4實(shí)驗(yàn)室檢查 鑒別診斷：與慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺癌及某些肺炎相鑒別。 治療1辨證論治2西醫(yī)治療預(yù)后與轉(zhuǎn)歸 本病若積極治療，預(yù)后與未孕者無(wú)明顯區(qū)別。而原已有肺功能不全者，妊娠分娩會(huì)加重病情，甚至引起孕產(chǎn)婦死亡。提問(wèn) 妊娠合并肺結(jié)核對(duì)母嬰的影響 九、妊娠合并子宮及卵巢腫瘤概述 妊娠合并子宮及卵巢腫瘤在臨床并不少見(jiàn)，一般惡性腫瘤很少妊娠。子宮肌瘤對(duì)妊娠是否有影響，取決于腫瘤的大小、部位、類型及有無(wú)并發(fā)癥等；卵巢腫瘤早期較小時(shí)多無(wú)癥狀，若腫瘤長(zhǎng)大或出現(xiàn)并發(fā)癥可給母胎帶來(lái)不利影響。子宮及卵巢腫瘤屬于中醫(yī)“癥瘕”范疇，妊娠合并癥瘕，能引起“胎漏、胎動(dòng)不安”、“滑胎”等病，可參照該病辨證治療病因病機(jī) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，孕婦素有癜瘕痼疾，瘀阻胞脈，孕后沖任氣血失調(diào)，血行不暢，胎元失養(yǎng)，可以導(dǎo)致胎漏、胎動(dòng)不安，甚至屢孕屢墮，而為滑胎。西醫(yī)認(rèn)為妊娠后子宮肌纖維受體內(nèi)雌、孕激素的影響而肥大，結(jié)締組織腫脹，淋巴和血液循環(huán)增多，所以孕期肌瘤組織常迅速增大，易發(fā)生變性，如透明變性、黏液樣變性及囊性變性。臨床表現(xiàn)與診斷 1病史 孕前常有子宮肌瘤或卵巢腫瘤病史。 2癥狀 合并子宮肌瘤，合并卵巢腫瘤。 3體征 合并子宮肌瘤；合并卵巢腫瘤。 4實(shí)驗(yàn)室檢查 鑒別診斷 妊娠合并子宮肌瘤需要與子宮畸形鑒別；卵巢腫瘤應(yīng)鑒別良、惡性腫瘤。治療 中醫(yī)：出現(xiàn)先兆流產(chǎn)時(shí)，進(jìn)行辨證論治，安胎效果較好。治療時(shí)強(qiáng)調(diào)活血、化瘀、消癜的同時(shí)，要固腎安胎，不宜應(yīng)用藥力峻猛破瘀之品，以防傷胎墮胎。西醫(yī)治療 預(yù)防與調(diào)理 孕前、孕期檢查以期早發(fā)現(xiàn)、早治療。預(yù)后與轉(zhuǎn)歸 子宮及卵巢良性腫瘤若無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后良好。若出現(xiàn)并發(fā)癥，則要視其病情性質(zhì)、嚴(yán)重程度以及處理的恰當(dāng)與否，來(lái)判斷母胎的預(yù)后。提問(wèn) 妊娠合并子宮肌瘤及卵巢腫瘤對(duì)母嬰的影響。十、妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積癥 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥。臨床上以皮膚瘙癢和黃疸為特征，由于高濃度膽酸影響胎盤(pán)功能，可引起胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)等。本病屬于中醫(yī)學(xué)“黃疸”范疇。病因病機(jī) 中醫(yī)認(rèn)為：妊娠期血聚以養(yǎng)胎，易見(jiàn)陰血不足，如素有脾虛肝郁，孕后更見(jiàn)脾不運(yùn)化，水濕滯留，肝郁化熱，濕熱熏蒸肝膽使膽汁外溢，浸漬皮膚；更甚者則熱毒內(nèi)蘊(yùn)而見(jiàn)熱入營(yíng)血證候。西醫(yī)認(rèn)為：肝臟對(duì)妊娠期生理性高雌激素水平及其代謝產(chǎn)物發(fā)生過(guò)強(qiáng)反應(yīng)，阻礙了肝臟對(duì)膽紅素和膽鹽的排泄，于是膽酸在體內(nèi)蓄積。遺傳、家族、環(huán)境因素與發(fā)病也有相關(guān)。 臨床表現(xiàn)與診斷 1病史 有家族發(fā)生史及前次妊娠發(fā)病史。 2癥狀 1）瘙癢： 2）黃疸3）其它癥狀 3體征 四肢可見(jiàn)抓痕、皮疹，鞏膜及皮膚輕度黃染，嚴(yán)重者皮下有瘀點(diǎn)