甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查終稿【培訓(xùn)學(xué)習(xí)】.doc

甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查終稿【培訓(xùn)學(xué)習(xí)】 甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAB）嘉興市第二醫(yī)院鄭雪勇1精編課件追溯歷史?最早報(bào)道1843年?1967年，北歐學(xué)者persson詳盡描述各種甲狀腺炎的細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)?二十世紀(jì)80年代美國(guó)細(xì)胞病理學(xué)家Kimi、Miller和Hamburger醫(yī)生對(duì)5000名患者進(jìn)行甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，提出各種甲狀腺疾病細(xì)胞病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)?今天甲穿已經(jīng)成為甲狀腺結(jié)節(jié)疾病首選檢查項(xiàng)目，提高甲狀腺術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性，減少甲狀腺手術(shù)數(shù)量一半。 2精編課件甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南?術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法（A級(jí)）3精編課件目的?早期鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，決定是否需要手術(shù)?目前:除上述外，對(duì)內(nèi)科常見(jiàn)甲狀腺疾病的診斷和鑒別診斷也有幫助，指導(dǎo)臨床治療。 4精編課件適應(yīng)癥和禁忌癥?適應(yīng)癥甲狀腺腫大度以上及甲狀腺結(jié)節(jié)?禁忌癥1嚴(yán)重出血性疾病2嚴(yán)重全身器質(zhì)性疾病5精編課件甲穿操作方法?血小板、出、凝血時(shí)間正常?禁食水44小時(shí)?仰臥、肩下墊枕、頭部后仰充分暴露頸部?常規(guī)消毒、鋪巾?10-30ml注射器、77-99號(hào)針頭?囑患者勿作吞咽動(dòng)作、咳嗽、說(shuō)話等動(dòng)作，進(jìn)入皮下55-20ml負(fù)壓，保持負(fù)壓以33個(gè)不同方向進(jìn)行抽吸，進(jìn)針?lè)较蚝蜕疃纫暭谞钕傥恢?、大小而定，退入皮下放掉?fù)壓，拔出注射器，將所吸成分推至載玻片上，立即涂片，自然干燥，95%酒精固定22個(gè)小時(shí)以上，HE及pas染色，顯微鏡下觀察。 ?術(shù)后觀察11小時(shí)如無(wú)異?；丶摇?6精編課件并發(fā)癥?出血?感染?疼痛?虛脫?穿刺不成功7精編課件濾泡細(xì)胞按功能形態(tài)分型?分化性細(xì)胞?泡沫細(xì)胞（動(dòng)質(zhì)豐富細(xì)胞）?大嗜酸細(xì)胞（線粒體豐富細(xì)胞）?休止細(xì)胞?變性壞死細(xì)胞8精編課件分化性細(xì)胞?功能正常的濾泡細(xì)胞，TG及T 3、T4生成活躍。 ?相當(dāng)于組織學(xué)上的立方性濾泡細(xì)胞?TG免疫組化反應(yīng)為強(qiáng)陽(yáng)性?針吸細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)核淺染、大小較一致、圓形，胞漿中等量，均質(zhì)淺粉染。 ?見(jiàn)于正常甲狀腺，疾病時(shí)也可見(jiàn)。 9精編課件分化性細(xì)胞10精編課件泡沫細(xì)胞（動(dòng)質(zhì)豐富細(xì)胞）?粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)豐富細(xì)胞。 TG合成旺盛細(xì)胞。 ?組織學(xué)上相當(dāng)于柱狀或立方形濾泡細(xì)胞。 ?TG免疫組化反應(yīng)強(qiáng)陽(yáng)性?細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)核大、淺染，胞漿寬廣、細(xì)小泡沫狀、淺粉染。 PAS染色胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)陽(yáng)性顆粒。 ?這類(lèi)細(xì)胞多見(jiàn)于甲亢、胚性腺瘤及新生濾泡。 11精編課件泡沫細(xì)胞（動(dòng)質(zhì)豐富細(xì)胞）12精編課件嗜酸細(xì)胞（線粒體豐富細(xì)胞）?這類(lèi)細(xì)胞的TG及T 3、T4生成及過(guò)氧化酶碘化活性均降低?組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)為大嗜酸性細(xì)胞?TG免疫組化反應(yīng)陰性或弱陽(yáng)性?功能不清，可能為免疫、內(nèi)分泌因素所引起的甲狀腺功能紊亂的調(diào)節(jié)適應(yīng)性細(xì)胞?橋本病中最多見(jiàn)，甲亢也可見(jiàn)，結(jié)甲很少見(jiàn)13精編課件嗜酸細(xì)胞（線粒體豐富細(xì)胞）14精編課件休止細(xì)胞?為功能低下細(xì)胞?組織學(xué)上相當(dāng)于被負(fù)大濾泡的扁平細(xì)胞?TG免疫組化反應(yīng)為陰性或弱陽(yáng)性?細(xì)胞學(xué)核小深染，圓形，扁平或梭形核，胞質(zhì)少，常見(jiàn)裸核，有的細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)充滿較大空泡。 ?常見(jiàn)于結(jié)甲或膠性腺瘤，甲亢治療過(guò)度或橋本病發(fā)展到功能低下時(shí)也可見(jiàn)。 15精編課件休止細(xì)胞16精編課件變性壞死細(xì)胞?為功能受損或死亡的細(xì)胞?組織學(xué)表現(xiàn)為胞質(zhì)溶解，核碎或核溶，并脫落于濾泡腔內(nèi)。 ?細(xì)胞學(xué)細(xì)胞及核邊界模糊消失，核膨脹淺染，或見(jiàn)核內(nèi)空泡，或溶解消失，有核則濃縮深染，胞質(zhì)一般溶解消失。 ?各種疾病時(shí)均可見(jiàn)，但原因不同，橋本病與甲亢是由淋巴細(xì)胞自我殺傷所引起，結(jié)甲由于極度擴(kuò)張的濾泡破裂，導(dǎo)致類(lèi)膠質(zhì)泛濫所引起。 17精編課件變性壞死細(xì)胞18精編課件常見(jiàn)甲狀腺疾病的典型細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)19精編課件橋本氏病?橋本甲狀腺炎鏡下由上皮細(xì)胞和炎性細(xì)胞構(gòu)成。 ?炎性細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等。 ?濾泡細(xì)胞團(tuán)片排列，有較大的多形性。 濾泡細(xì)胞嗜酸性變(Htirthle細(xì)胞)為本病特征性的改變，濾泡細(xì)胞胞漿較寬，HE染色呈鮮艷的紅色背景，散在淋巴細(xì)胞，膠質(zhì)較少或缺無(wú)。 20精編課件橋本氏病?淋巴細(xì)胞型變性壞死細(xì)胞為主、有一定的淋巴細(xì)胞，最常見(jiàn)?嗜酸細(xì)胞型大嗜酸細(xì)胞為主、有大量淋巴細(xì)胞、可見(jiàn)生發(fā)中心?纖維化型不常見(jiàn)，大量纖維組織及變性壞死細(xì)胞，淋巴細(xì)胞數(shù)量不等21精編課件橋本氏病22精編課件橋本氏病23精編課件橋本氏病24精編課件橋本氏病25精編課件橋本氏病26精編課件甲亢?未經(jīng)治療的甲亢涂片中多數(shù)成片或分散的大淺染核、胞漿泡沫狀的TG合成旺盛細(xì)胞，有的胞漿內(nèi)可見(jiàn)PAS陽(yáng)性顆粒，分化性細(xì)胞常見(jiàn)，變性壞死細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞少見(jiàn)。 休止細(xì)胞一般不見(jiàn)。 ?甲亢復(fù)舊分化性細(xì)胞增加，TG合成旺盛細(xì)胞減少，功能偏低時(shí)出現(xiàn)休止細(xì)胞。 ?可見(jiàn)較多淋巴細(xì)胞27精編課件甲亢28精編課件亞急性甲狀腺炎?特征多核巨細(xì)胞及成群出現(xiàn)的類(lèi)上皮樣細(xì)胞?可見(jiàn)巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、少量或不見(jiàn)淋巴細(xì)胞29精編課件亞急性甲狀腺炎30精編課件亞急性甲狀腺炎31精編課件結(jié)節(jié)性甲狀腺腫?涂片中濾泡細(xì)胞成分常較少，多為休止細(xì)胞。 ?細(xì)胞核呈圓形或卵圓形、深染、大小一致，胞漿多成破碎狀，膠質(zhì)一般較豐富，有時(shí)可見(jiàn)胞漿呈大小空泡狀細(xì)胞或裸核，增生的結(jié)甲可見(jiàn)增生濾泡細(xì)胞團(tuán)。 ?囊性變是可見(jiàn)彌漫的類(lèi)膠質(zhì)背景和炎性細(xì)胞及巨噬細(xì)胞。 ?結(jié)甲的細(xì)胞學(xué)與膠質(zhì)腺瘤不能區(qū)別，但組織學(xué)可區(qū)別。 32精編課件結(jié)節(jié)性甲狀腺腫33精編課件結(jié)節(jié)性甲狀腺腫34精編課件結(jié)節(jié)性甲狀腺腫35精編課件嗜酸細(xì)胞腺瘤?全部為大嗜酸細(xì)胞，核大深染，胞漿豐富呈紅色，細(xì)胞排列密集36精編課件嗜酸細(xì)胞腺瘤37精編課件嗜酸細(xì)胞腺瘤38精編課件乳頭狀癌?癌細(xì)胞豐富，核密集、重疊或分散，可見(jiàn)乳頭狀結(jié)構(gòu)，?癌細(xì)胞核大、淺染，染色質(zhì)細(xì)勻，毛玻璃樣?癌細(xì)胞多形性不明顯，高倍鏡下可見(jiàn)假包涵體、巨核、核碎等。 39精編課件乳頭狀癌40精編課件乳頭狀癌41精編課件乳頭狀癌42精編課件濾泡細(xì)胞腺瘤?分化性濾泡細(xì)胞，核大小一致，形態(tài)規(guī)則，可有少量變性壞死細(xì)胞，膠樣型腺瘤可見(jiàn)大量膠質(zhì)。 ?需結(jié)合臨床診斷。 43精編課件濾泡性癌?癌細(xì)胞核密集、重疊或分散。 ?多形性不明顯，可見(jiàn)巨核細(xì)胞，也可見(jiàn)毛玻璃樣核、不規(guī)則核溝及核內(nèi)假包涵體。 濾泡性癌與濾泡性腺瘤細(xì)胞學(xué)檢查很難區(qū)分！44精編課件未分化癌?小細(xì)胞型核小圓形，深染，成堆出現(xiàn)?梭形細(xì)胞型核為梭形，深染，成堆出現(xiàn)?巨細(xì)胞型高度多形性，常見(jiàn)巨核及畸形核?大量分散的濾泡細(xì)胞，大小不一，多為巨細(xì)胞，核大小、形態(tài)不規(guī)則，核變異明顯，可見(jiàn)多個(gè)核仁、病理性核分裂、假包涵體、核碎等45精編課件未分化癌46精編課件甲狀腺囊腫吸出囊液即可診斷，但應(yīng)鑒別良惡性47精編課件細(xì)胞病理學(xué)診斷及臨床處理診斷分類(lèi)惡性風(fēng)險(xiǎn)（%）臨床處理不宜做診斷再次行USFNAB良性0033臨床隨訪不能明確意義的濾泡性病變或不能明確意義的不典型濾泡性病變5515再次行USFNAB濾泡性或嗜酸粒細(xì)胞（Hrthle細(xì)胞）腫瘤1530甲狀腺部分切除術(shù)疑為惡性6075甲狀腺全部或部分切除術(shù)惡性9799甲狀腺全部切除術(shù)48精編課件鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)?甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率高，但惡性率低，良性結(jié)節(jié)可定期隨訪，惡性結(jié)節(jié)今早手術(shù)?細(xì)胞學(xué)檢查是目前鑒別良性和惡性結(jié)節(jié)的一種可靠方法，是掃描和超聲檢查不能替代的?對(duì)未分化癌及乳頭狀癌可確診，晚期癌瘤患者細(xì)胞學(xué)檢查確診后可免除手術(shù)痛苦和負(fù)擔(dān)。 49精編課件診斷橋本病?橋本病有典型的細(xì)胞學(xué)檢查，細(xì)針穿刺可明確診斷?大部分橋本病患者發(fā)病初期以單純甲狀腺腫大為表現(xiàn)，無(wú)其他癥狀，若甲狀腺抗體陰性，很難與甲狀腺腫鑒別，細(xì)胞學(xué)檢查可做出鑒別診斷?以單純甲狀腺腫大為表現(xiàn)者，抗體是否陽(yáng)性均應(yīng)穿刺明確診斷50精編課件鑒別甲亢和橋本甲狀腺毒癥?橋本的甲亢階段臨床表現(xiàn)與甲亢一樣，細(xì)胞學(xué)檢查完全不同?細(xì)胞學(xué)檢查還可以鑒別甲亢是否合并橋本病?甲亢患者，尤其是經(jīng)藥物治療短期內(nèi)甲功恢復(fù)正常，甚至出現(xiàn)甲減，應(yīng)盡早穿刺除外合并橋本51精編課件鑒別亞甲炎和橋本病?有些橋本病患者臨床表現(xiàn)酷似亞甲炎，有發(fā)熱、甲狀腺疼痛、一過(guò)性甲亢、甲狀腺抗體陰性，和容易誤診，此種情況下甲穿作為唯一的鑒別手段。 52精編課件總結(jié)1?優(yōu)點(diǎn)診斷快速、正確率高、費(fèi)用低、合并癥少、近于無(wú)損傷性?局限性穿刺不成功甲狀腺太小，結(jié)節(jié)小于0.5cm或甲狀腺纖維化，穿刺時(shí)出血細(xì)胞成分稀釋囊性病變?cè)\斷囊性病變可以是惡性也可以是良性，有時(shí)易誤診濾泡細(xì)胞腫瘤僅從細(xì)胞學(xué)角度鑒別良惡性困難，必須從組織切片上看有無(wú)包膜外及間之內(nèi)癌細(xì)胞浸潤(rùn)或血管浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移才能加以鑒別。 對(duì)細(xì)胞學(xué)診斷為濾泡細(xì)胞腫瘤的病人應(yīng)加以密切隨訪，必要時(shí)手術(shù)切除。 甲穿不能代表甲狀腺結(jié)節(jié)全貌，如有兩種病變同時(shí)存在，穿刺針未刺入病變所在部位，也可能誤診。 53精編課件適應(yīng)癥實(shí)例-亞甲炎54精編課件適應(yīng)癥實(shí)例-亞甲炎55精編課件適應(yīng)癥實(shí)例-亞甲炎56精編課件適應(yīng)癥實(shí)例-亞甲炎57精編課件適應(yīng)癥實(shí)例-亞甲炎58精編課件適應(yīng)癥實(shí)例-膠原化結(jié)節(jié)59精編課件適應(yīng)癥實(shí)例-甲狀腺乳頭狀癌60精編課件適應(yīng)癥實(shí)例-甲狀腺乳頭狀癌61精編課件適應(yīng)癥實(shí)例-乳頭狀癌62精編課件適應(yīng)癥實(shí)例-乳頭狀癌63精編課件適應(yīng)癥實(shí)例-乳頭狀癌64精編課件適應(yīng)癥實(shí)例-乳頭狀癌65精編課件適應(yīng)癥實(shí)例-乳頭狀癌66精編課件適應(yīng)癥實(shí)例-乳頭狀癌67精編課件適應(yīng)癥實(shí)例-乳頭狀癌68精編課件適應(yīng)癥實(shí)例-乳頭狀癌69精編課件適應(yīng)癥實(shí)例-乳頭狀癌70精編課件適應(yīng)癥實(shí)例-乳頭狀癌71精編課件適應(yīng)癥實(shí)例-乳頭狀癌72精編課件乳頭狀癌？亞甲炎？73精編課件乳頭狀癌74精編課件乳頭狀癌75精編課件乳頭狀癌76精編課件乳頭狀癌77精編課件乳頭狀癌78精編課件乳頭狀癌79精編課件小于5mm甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)診斷實(shí)際結(jié)果合計(jì)惡性良性陽(yáng)性223325陰性226163合計(jì)246488xx.01瑞金醫(yī)院周偉等超聲引導(dǎo)下小于5mm甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查與超聲評(píng)估的應(yīng)用價(jià)值中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志80精編課件甲狀腺結(jié)節(jié)大小對(duì)穿刺結(jié)果的影響結(jié)節(jié)大小10mm準(zhǔn)確率（%）79.690.695.2敏感度（%）85.797.1100Kim,et alUltrasound guidedfine-needle aspirationbiopsy ofthyroid nodulesparison inefficacy aordingto nodulesize Thyroidxx,19 (1):27-3181精編課件甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)分子生物學(xué)進(jìn)展基于DNA的標(biāo)志物?原癌基因RAS突變?原癌基因RET/PTC轉(zhuǎn)染重排?原癌基因BRAF突變82精編課件基于RNA的標(biāo)志物?高遷移率蛋白HMGA2?microRNA?E2C甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)分子生物學(xué)進(jìn)展83精編課件基于