（優(yōu)質(zhì)課件）眩暈診治專家共識

眩暈診治 1 概念 概念眩暈 vertigo 指的是自身或環(huán)境的旋轉 擺動感 是一種運動幻覺 體征 平衡功能障礙眼球震顫自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭暈 dizziness 指的是自身不穩(wěn)感 頭昏指的是頭腦不清晰感 2 眩暈的發(fā)病率 眩暈的發(fā)病率統(tǒng)計人群中眩暈的患病率為5 占耳鼻咽喉科門診的15 占老年門診81 91 生活在家中的老人50 60 有眩暈癥絕大多數(shù)人一生中均經(jīng)歷此癥 3 眩暈的分類周圍性眩暈約占30 50 BPPV最多MD和VNs次之中樞性眩暈約占20 30 心理疾病相關性頭暈占15 50 全身性疾病相關性頭暈約5 30 原因不明的眩暈或頭暈約占15 25 眩暈的分類眩暈的分類 4 眩暈診治中存在的問題 眩暈診治過程中存在的問題病史詢問缺乏針對性常遺漏誘因 起病形式 持續(xù)時間 伴隨癥狀和緩解方式等輔助檢查設備有限判斷水平有待提高 5 眩暈診治中存在的問題 眩暈診治過程中存在的問題治療 長期應用前庭抑制藥物 鈣通道拮抗劑 有中樞抗膽堿作用 三環(huán)類抗抑郁藥 苯二氮卓類 異丙嗪手法復位治療BPPV的比例過低 6 眩暈 神經(jīng)通路 7 中樞性眩暈 8 中樞性眩暈伴其他CNS損害的癥狀和體征絕大部分病灶位于后顱窩需遵從神經(jīng)科疾病的定位和定性原則影像學 神經(jīng)電生理和腦脊液等輔助檢查是確診的重要依據(jù)垂直性眼震 非共軛性眼震僅見于中樞性病變 中樞性眩暈 9 11 血管源性發(fā)病急驟 椎 基底動脈系統(tǒng)血管病變診斷及治療均需遵照腦血管病診治指南 10 椎 基底動脈系統(tǒng)的TIA癥狀刻板樣反復發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘的眩暈顱神經(jīng) 小腦或枕葉損害發(fā)作間期無異常DWI無新鮮梗死灶 椎 基底動脈系統(tǒng)的TIA 11 左鎖骨下動脈盜血示意圖 鎖骨下動脈盜血綜合癥鎖骨下動脈盜血綜合癥眩暈 視力障礙或小腦性共濟失調(diào)患側上肢無力 橈A搏動減弱BP較對側減低20mmHg以上超聲 TCD CTA MAR和DSA可確診主要治療 介入或手術重建正常血流 12 小腦或腦干梗死病初可有發(fā)作性眩暈有神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征 球麻痹 復視 面癱 面部感覺障礙等顱神經(jīng)損害 皮質(zhì)盲 視物變形等枕葉損害 霍納征 影像學證實腦組織梗死可為大血管重度狹窄或閉塞 也可為深穿支病變 應進一步檢查確定VA或BA是否狹窄 13 小腦出血小腦出血輕癥表現(xiàn)為突發(fā)性頭暈或眩暈可見小腦性共濟失調(diào)大量出血者恢復期可出現(xiàn)頭暈需影像學確診內(nèi)科對癥治療為主 必要時去顱骨瓣減壓 14 22 腫瘤 腫瘤 2 腫瘤亞急性或慢性起病 確診需依靠影像學治療主要是外科手術 小腦或腦干腫瘤 小腦性共濟失調(diào) 腦神經(jīng)和交叉性錐體損害 有時合并眩暈或頭暈發(fā)作 15 橋小腦角腫瘤橋小橋小腦角腫瘤腦角腫橋小腦角腫瘤常見頭暈發(fā)作共濟失調(diào) 感覺障礙和外展 面神經(jīng)麻痹等來源為聽神經(jīng)瘤 腦膜瘤和膽脂瘤 16 3 小腦和腦干感染3 小腦及腦干的感染急性起病 伴有發(fā)熱等全身炎癥反應病前常有上呼吸道感染或腹瀉等小腦和腦干損害的表現(xiàn)較重 有時伴眩暈確診需腦脊液學檢查影像學可有改變抗病毒 抗生素或激素等治療 17 4 多發(fā)性硬化4 多發(fā)性硬化病灶累及腦干和小腦時出現(xiàn)眩暈不常見 無特異性 18 5 顱頸交界區(qū)畸形5 顱頸交界區(qū)畸形Chari畸形 顱底凹陷 齒狀突半脫位等可有枕部疼痛 小腦共濟失調(diào) 后組顱神經(jīng)和高頸髓損害的表現(xiàn)常見垂直向下的眼震 可出現(xiàn)位置性眼震有時伴眩暈 瓦氏動作 包括咳嗽 可誘發(fā)影像檢查可確診依據(jù) 需外科手術治療 Arnold Chari畸形 19 6 藥物源性眩暈可能損害前庭的藥物 卡馬西平 小腦苯妥英鈉 小腦有機溶劑甲醛 二甲苯 苯乙烯 三氯甲烷 小腦汞 鉛 砷等重金屬 耳蝸 前庭器和小腦急性酒精中毒 半規(guī)管和小腦的可逆性損害 20 6 藥物源性眩暈常見的耳毒性藥物有 氨基糖甙類 萬古霉素和紫霉素磺胺類順鉑 氮芥和長春新堿等奎寧大劑量水楊酸鹽速尿 利尿酸等部分耳部外用藥 6 藥物源性眩暈 21 7 其他少見的中樞性眩暈 7 其他少見的中樞性眩暈偏頭痛性眩暈癲癇性眩暈頸性眩暈外傷后眩暈 22 偏頭痛性眩暈 偏頭痛性眩暈確定標準 中度或重度的發(fā)作性眩暈 視物旋轉 自身或其他物體的運動幻覺 位置性眩暈 不敢轉頭 如轉頭可誘發(fā)自身或其他物體的運動或不平衡幻覺 符合IHS標準的偏頭痛 至少兩次眩暈發(fā)作時出現(xiàn)下列一項 搏動樣頭痛 畏光 畏聲 視覺或其他先兆 排除其他病因 23 無先兆偏頭痛的診斷標準 無先兆偏頭痛的診斷標準A符合B D項特征的至少5次發(fā)作B頭痛發(fā)作 未經(jīng)治療或治療無效 持續(xù)4 72hC至少有下列中的2項頭痛特征 1 單側性 2 搏動性 3 中或重度疼痛 4 日?；顒訒又仡^痛或頭痛時避免此類活動D頭痛過程中至少伴隨下列1項 1 惡心和 或 嘔吐 2 畏光和畏聲E不歸因于其他疾病 24 癲癇性眩暈屬于部分性癲癇 通常持續(xù)數(shù)秒或數(shù)十秒 發(fā)作與姿勢改變無關 單純癲癇性眩暈 臨床實屬罕見 常是顳葉癲癇的先兆癥狀顳葉后上回 頂葉中后回 左側額中回 顳頂葉交界區(qū)等EEG相應導聯(lián)異常有助于確診若頭暈之前沒有癲癇發(fā)作 首次診斷要慎重 癲癇性眩暈 25 頸性眩暈 頸性眩暈頸椎x ray CT MRI檢查可發(fā)現(xiàn)鉤椎增生 椎間孔狹小 椎關節(jié)不穩(wěn)等頸椎損傷以及椎骨畸形 椎動脈受骨源性機械壓迫 26 頸性眩暈沒有統(tǒng)一標準 傾向于采取排除法 頭暈或眩暈伴隨頸部疼痛 頭暈或眩暈多出現(xiàn)在頸部活動后 部分患者頸扭轉試驗陽性 頸部影像學檢查異常 排除了其他原因造成的頭暈或眩暈 頸性眩暈 27 外傷后眩暈 外傷后眩暈迷路震蕩 屬周圍性眩暈 內(nèi)耳受到暴力后 眩暈持續(xù)數(shù)天 數(shù)周或更長時間 常伴聽力下降和耳鳴ENG見位置性眼震 少數(shù)有半規(guī)管麻痹顳骨和耳部影像學檢查無異常 28 腦震蕩后綜合征腦震蕩后綜合征多數(shù)表現(xiàn)為頭暈 頭痛 失眠 記憶力減退 1 3表現(xiàn)為疲勞 易激惹 焦慮 抑郁等25 持續(xù)一年甚至更長時間影像學未發(fā)現(xiàn)顱腦病變 29 周圍性眩暈 不伴聽力障礙 30 良性位置性眩暈 BPPV 良性位置性眩暈 BPPV 橢圓囊耳石膜上的碳酸鈣顆粒脫落并進入半規(guī)管 31 眩暈特點 眩暈的特點 A 發(fā)作時機 總在體位變化時 起床 躺下 抬低頭時 B 持續(xù)時間 多數(shù)在一分鐘以內(nèi)C 眼震特點 疲勞性位置性眼震D 伴發(fā)癥狀 伴有劇烈的自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀E 發(fā)作后基本恢復正常 32 Dix Hallpiketest 33 Semont管石解脫法 Semont管石解脫法檢查者站其背后扶頭A 端坐 頭向健側轉45度B 患側臥C 坐起 對側臥 頭下轉45度D 端坐 34 前庭神經(jīng) 元 炎 急性發(fā)病 病前數(shù)天或數(shù)周內(nèi)病毒感染史兒童相對較少自主神經(jīng)癥狀劇烈持續(xù)數(shù)天 之后仍有數(shù)天不穩(wěn)感病耳前庭反應減弱 冷熱試驗 前庭神經(jīng)元炎眩暈特點 35 治療及預后治療及預后鎮(zhèn)靜 止吐止暈 抗組胺可用抗病毒藥物可用糖皮質(zhì)激素 2 3w 5 數(shù)年后復發(fā) 36 其他較少見不伴聽力障礙的周圍性眩暈 37 周圍性眩暈 伴聽力障礙 38 梅尼爾病2006年耳鼻喉科貴陽會議診斷標準 發(fā)作性眩暈2次或以上 持續(xù)20min至數(shù)小時 常伴自主神經(jīng)功能紊亂 無意識喪失 波動性聽力損失 早期多為低頻聽力損失 隨病情進展聽力損失逐漸加重 至少一次純音測聽為感音神經(jīng)性聽力損失 可出現(xiàn)重振現(xiàn)象 可伴有耳鳴和 或 耳脹滿感 前庭功能檢查 可有自發(fā)眼震和前庭功能異常 排除其他疾病引起的眩暈 梅尼埃病 M ni re sDisease 39 梅尼爾病臨床分期早期 間歇期聽力正?；蛴休p度低頻聽力損失 中期 間歇期除2kHz外 低 高頻率均有損傷 晚期 全頻損失達中重度以上 無聽力波動 梅尼埃病 M ni re sDisease 40 梅尼爾病建議 1 眩暈和聽力損害的特點符合2006年貴陽會議標準 2 急性期對癥治療 可適當給脫水劑 發(fā)作間期可限制鹽攝入 3 保守治療無效者 可考慮手術 梅尼埃病 M ni re sDisease 41 迷路炎是病原微生物感染內(nèi)耳的結果根據(jù)感染的部位和性質(zhì) 一般分為三類 局限性迷路炎漿液性迷路炎急性化膿性迷路炎對癥治療 控制感染 及早手術 迷路炎 42 突發(fā)性聾 突發(fā)性聾1 數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)急劇耳聾 個別在3天內(nèi)進展為重度聾 部分合并眩暈2 患者多為成年人 沒有外傷史3 除感音性耳聾外 神經(jīng)系統(tǒng)查體沒有陽性發(fā)現(xiàn)4 需行頭顱MRI和內(nèi)耳MRI 以除外腦干 內(nèi)淋巴的出血 梗死 腫瘤等 43 突發(fā)性聾特別強調(diào)治療的及時性 除非禁忌 否則應該使用糖皮質(zhì)激素除非出血 否則應該急性缺血性血管病治療若有病毒感染史 可加用抗病毒劑可試用高壓氧治療應該使用維生素B族與維生素E等以促進代謝急性期可應用前庭抑制劑 突發(fā)性聾 44 其他伴聽力障礙的周圍性眩暈 45 精神障礙性頭暈 YardleyL OtolaryngolClinNorthAm 2000 33 603 615 46 焦慮抑郁的病人常主訴頭暈或眩暈多伴隨頭腦不清晰感癥狀大多含混不清 變化多樣 包括不穩(wěn)感 頭部昏沉有重物壓迫感 要暈倒甚至暈厥感 頭暈或眩暈的同時身體不住晃動 軀體疾病導致眩暈是不敢動 神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性 影像學無責任病灶 仔細詢問病史常能發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁及睡眠障礙 抗抑郁抗焦慮治療有效 YardleyL OtolaryngolClinNorthAm 2000 33 603 615 47 全身疾病相關性頭暈 48 多表現(xiàn)為自身不穩(wěn)感 可伴有頭昏病變損傷前庭系統(tǒng)時可引發(fā)眩暈見于 血液病 白血病 貧血等 內(nèi)分泌疾病 包括低血糖 甲狀腺功能低下或亢進等 心臟疾患出現(xiàn)的射血減少者低血壓各種原因造成的體液離子 酸堿度紊亂眼疾 眼肌麻痹 眼球陣攣 雙眼視力顯著不一致等 張連山主編 高級醫(yī)師案頭叢書 耳鼻咽喉科學 北京 2001 49 眩暈的診斷流程 眩暈的診斷流程發(fā)作持續(xù)時間 數(shù)秒或數(shù)十秒 BPPV 前庭陣發(fā)癥 變壓性眩暈 頸性眩暈 癲癇性眩暈和暈厥前等 數(shù)分鐘 TIA 偏頭痛性眩暈 前庭陣發(fā)癥 癲癇性眩暈 上半規(guī)管裂 變壓性眩暈等 20min以上 梅尼埃病和偏頭痛性眩暈 數(shù)天 腦卒中 前庭神經(jīng)炎和偏頭痛性眩暈等 持續(xù)性頭暈 雙側前庭功能低下和精神疾患 50 眩暈的診斷流程 眩暈的診斷流程伴隨的癥狀 腦神經(jīng)或肢體癱瘓 后顱窩或顱底病變 耳聾 耳鳴或耳脹 梅尼埃病 聽神經(jīng)瘤 突發(fā)性聾 迷路炎 外淋巴瘺 大前庭水管綜合征 前庭陣發(fā)癥 耳硬化癥和自體免疫性內(nèi)耳病 畏光 頭痛或視覺先兆 偏頭痛性眩暈 心理 失眠 軀體化癥狀 精神性 51 眩暈的診斷流程 眩暈的診斷流程誘發(fā)因素 頭位變化 BPPV 后顱窩腫瘤和偏頭痛性眩暈月經(jīng)相關或睡眠剝奪 偏頭痛性眩暈等 大聲或瓦氏動作 上半規(guī)管裂和外淋巴瘺站立位 體位性低血壓等 視野內(nèi)的物體運動 雙側前庭病 52 眩暈的診斷流程 眩暈的診斷流程發(fā)作的頻率 單次或首次 前庭神經(jīng)炎 腦干或小腦卒中或脫髓鞘 首次發(fā)作的MV 首次發(fā)作的梅尼埃病 迷路炎 外淋巴瘺和藥物性 復發(fā)性 BPPV 梅尼埃病 TIA MV 前庭陣發(fā)癥 外淋巴瘺 癲癇性眩暈 自體免疫內(nèi)耳病 聽神經(jīng)瘤 耳石功能障礙 單側前庭功能低下代償不全 53 眩暈的診斷流程 54 眩暈的診斷流程 55 眩暈的診斷流程 56 眩暈的治療 57 治療原則病因治療至關重要近1 4的眩暈難以明確原因對癥治療的目的減輕發(fā)作期患者的眩暈感受止吐控制心悸等癥狀解除恐懼心理 治療原則 58 發(fā)作期常用藥物常用的前庭抑制劑抗組胺劑 異丙嗪 苯海拉明 敏可靜等抗膽堿能 東莨菪堿苯二氮卓類止吐劑苯酰胺衍生物 胃復安吩噻嗪類 氯丙嗪丁苯酮 發(fā)作期常