人工氣道護(hù)理.doc

淺談【摘要】隨著急救醫(yī)學(xué)研究的深入，及時(shí)建立人工氣道，恢復(fù)有效通氣以贏得寶貴搶救時(shí)間的觀念已成共識(shí)。相應(yīng)人工氣道科學(xué)護(hù)理的重要性也日益凸現(xiàn)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)人工氣道護(hù)理的研究成果很多，現(xiàn)筆者將其綜述如下。 【關(guān)鍵詞】人工氣道氣管插管氣管切開(kāi)護(hù)理 人工氣道是指將氣管導(dǎo)管經(jīng)口或鼻插入氣管或氣管切開(kāi)所建立的氣體通道。建立人工氣道，及時(shí)準(zhǔn)確地行機(jī)械通氣，改善氣體交換功能，增加氧飽合，減少呼吸功的消耗和緩解呼吸肌疲勞，是重要的搶救手段。人工氣道的護(hù)理是保證其成功的關(guān)鍵，現(xiàn)就人工氣道的護(hù)理論述如下。 1人工氣道套管位置與氣囊的護(hù)理 1.1人工氣道套管位置的護(hù)理 1.1.1氣管插管的護(hù)理（1）插入深度：成人經(jīng)口插管深度2024cm，經(jīng)鼻深度2529cm，兒童/嬰幼兒經(jīng)口插管深度12+年齡/4cm，經(jīng)鼻15+年齡/4cm。（2）固定：氣管插管應(yīng)妥善固定，以口插管固定膠布和盤(pán)帶雙道固定法固定。（3）病人體位：氣管插管的病人頭部稍后仰，減輕插管對(duì)咽后壁的壓迫，并每12小時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，以變換導(dǎo)管壓迫點(diǎn)。（4）觀察：做好標(biāo)記并記錄氣管插管的刻度，隨時(shí)觀察標(biāo)記是否改變，做到班班交接。氣管插管連接呼吸機(jī)，經(jīng)常檢查氣管導(dǎo)管的深度，聽(tīng)診雙肺呼吸音情況。 1.1.2氣管切開(kāi)的護(hù)理為防止氣管套管脫落，用系帶縛于患者頸部作固定，松緊以能插進(jìn)一手指為宜，并隨時(shí)調(diào)整。氣管套管周圍的紗布?jí)|要保持清潔干燥，每天更換氣管套管墊12次，以防切口感染。 1.2氣囊的護(hù)理 1.2.1氣囊的類型依據(jù)氣囊內(nèi)壓的大小可分為低容高壓氣囊、高容低壓氣囊及等壓氣囊。 1.2.2氣囊的充氣氣囊充氣使套管與氣管壁間密閉，有利于呼吸機(jī)人工正壓通氣，防止上呼吸道分泌物或胃返流物流入氣道。目前認(rèn)為理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管壁間隙的最小壓力。科學(xué)檢測(cè)氣囊壓力應(yīng)用氣囊測(cè)壓表，可準(zhǔn)確判斷病人實(shí)際氣囊壓力，保證護(hù)理工作的準(zhǔn)確無(wú)誤。 1.2.3氣囊的放氣傳統(tǒng)護(hù)理常規(guī)要求46h對(duì)氣囊放氣1次，每次510min，以預(yù)防氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管黏膜引起潰瘍壞死，新觀點(diǎn)認(rèn)為，現(xiàn)臨床應(yīng)用較多的氣管套管屬高容低壓的，不需定時(shí)放氣，但必須非常規(guī)性的放氣或調(diào)整氣囊壓力。 2人工氣道的濕化 正常時(shí)鼻、咽腔、呼吸道對(duì)吸入氣體有加溫和濕化作用，建立人工氣道后，上呼吸道的加溫濕化功能喪失導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥，其發(fā)病率達(dá)30%66%，有實(shí)驗(yàn)證明，肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高，因此要重視人工氣道的加溫及濕化。 2.1濕化的前提保證充足的液體入量。液體入量隨病情不同而不同，機(jī)械通氣時(shí)，液體入量保持25003000ml。 2.2濕化方法 2.2.1電熱恒溫濕化器電熱恒溫濕化器可以加溫濕化吸入管道的氣體，預(yù)防氣道水分丟失過(guò)多所至的分泌物黏稠和排出障礙。 2.2.2氣道內(nèi)間斷推注法臨床常用注射器取濕化液35ml，取下針頭后將濕化液直接滴入人工氣道，常在吸痰前推注。 2.2.3氣道內(nèi)持續(xù)滴注法傳統(tǒng)持續(xù)法是以輸液管持續(xù)滴注，目前臨床應(yīng)用微量注射泵或輸液泵持續(xù)注入較多見(jiàn)，因?yàn)槎呔哂卸〞r(shí)定量持續(xù)濕化的作用，成本低、操作簡(jiǎn)單，能有效防止痰痂的形成。 2.2.4霧化吸入通過(guò)文丘里效應(yīng)將藥物水溶液霧化送入氣道后在局部發(fā)揮藥物作用。 2.2.5人工鼻人工鼻又稱溫濕交換過(guò)濾器，是利用人體呼出氣體的溫度與水分來(lái)加溫濕化吸入的氣體，同時(shí)對(duì)細(xì)菌有一定的過(guò)濾作用。 2.3濕化液種類與量的選擇 2.3.1濕化量一般認(rèn)為長(zhǎng)期濕化的病人每天的濕化量在300500ml，小于300ml起不到濕化作用，大于500ml則成為濕化過(guò)度。老年病人每天的濕化量在200300ml為宜。確切的濕化量必須視室溫、空氣濕度、通氣量大小、體溫、病人的出入量、痰液的量和性質(zhì)作適當(dāng)調(diào)整。 2.3.2濕化液種類臨床上最常用的濕化液是蒸餾水和生理鹽水。國(guó)外新的護(hù)理操作常規(guī)已不將滴注生理鹽水作為氣管插管及氣管切開(kāi)的常規(guī)護(hù)理操作，而且實(shí)驗(yàn)證明，無(wú)菌蒸餾水和0.45鹽水濕化效果優(yōu)于生理鹽水。陳超男通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明，1.25碳酸氫鈉作為濕化液，其堿性具有皂化功能，可使痰痂軟化，痰液變稀薄，其濕化效果也明顯優(yōu)于生理鹽水。此外，真菌在堿性環(huán)境中不宜生存，故碳酸氫鈉還有抑制真菌生長(zhǎng)的作用。臨床現(xiàn)根據(jù)病情可選擇沐舒坦、普米克令舒、愛(ài)全樂(lè)、萬(wàn)托林等為藥物濕化液。 3氣道內(nèi)吸痰 3.1吸痰管的選擇長(zhǎng)度應(yīng)選擇比氣管套管長(zhǎng)45cm，以深入氣管導(dǎo)管下方12cm為宜，粗細(xì)宜選擇氣管插管內(nèi)徑的1/2粗度或略小于人工氣道內(nèi)徑的1/2。 3.2吸引負(fù)壓要求美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)2004年提出成人適合的負(fù)壓范圍13.320.0kpa。吸痰吸引負(fù)壓波動(dòng)范圍較大，不同病種、不同病情的患者應(yīng)采取不同的吸痰負(fù)壓，并應(yīng)注意氣道濕化及吸痰過(guò)程中患者的反應(yīng)，以此為依據(jù)來(lái)選擇合適的吸引負(fù)壓。 3.3吸痰注意事項(xiàng)應(yīng)用呼吸機(jī)病人吸痰前后提高吸氧濃度2min，即按100%純氧或智能吸痰操作鍵，避免吸痰時(shí)發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥。吸痰操作要柔、準(zhǔn)、穩(wěn)、快。吸引時(shí)間小于15s。注意無(wú)菌操作，避免造成肺部感染，抽吸過(guò)口鼻腔分泌物的吸痰管決不可再吸氣道內(nèi)分泌物。 3.4吸痰方法有開(kāi)放式和密閉式2種，而密閉式吸痰的安全性更高，因此廣泛用于嚴(yán)重呼吸窘迫綜合征(ards)病人。 4拔管的護(hù)理 4.1計(jì)劃拔管 4.1.1氣管插管拔管氣管插管患者如病情好轉(zhuǎn)、自主呼吸增強(qiáng)，常與呼吸機(jī)對(duì)抗，可撤機(jī)觀察12d，待患者咳嗽有力，能自行排痰，呼吸平穩(wěn)、血?dú)庹＃娇砂纬龤夤懿骞?。拔管前先向患者做好解釋工作，吸盡氣管內(nèi)及口、鼻腔內(nèi)的分泌物，解開(kāi)固定導(dǎo)管的膠布，將吸痰管插入氣管導(dǎo)管內(nèi)至氣管，再將氣囊放氣，邊吸引邊拔管，鼓勵(lì)患者咳嗽，并經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧，以防低氧血癥。拔管后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無(wú)會(huì)厭炎、喉痙攣等并發(fā)癥，做好口腔護(hù)理，床旁仍應(yīng)備好重新插管或氣管切開(kāi)的用物，拔管后仍要觀察病情變化。 4.1.2氣管切開(kāi)拔管對(duì)配有套管外囊的，可先將氣囊放氣，試堵內(nèi)套管管口，一般全堵管2448h后病人無(wú)呼吸困難即可拔管。拔管后用蝶形膠布將切口皮膚拉攏，不需縫合，23天可自愈。拔管后48h應(yīng)注意病人的呼吸，同時(shí)備氣管切開(kāi)包和合適的套管于床旁，以備急用。 4.2意外拔管發(fā)生意外拔管應(yīng)立即面罩吸氧輔助通氣，同時(shí)立即設(shè)法重新置管。氣管切開(kāi)已形成竇道者，可直接將新導(dǎo)管沿竇道插入。竇道未形成者，則先試行重新置管，操作時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一旦不成功，立即經(jīng)口氣管插管。氣管插管要深，通過(guò)漏氣的氣管切口。保持病人通氣功能，然后設(shè)法重新置管。 綜上所述，人工氣道的護(hù)理至關(guān)重要。如果能在人工氣道護(hù)理中采取各種有效措施，有針對(duì)性地加強(qiáng)對(duì)氣道溫、濕化，氣囊管理，及時(shí)有效地清除呼吸道