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山東交通學(xué)院社會調(diào)查報告汽車工程學(xué)院 運專121李壯偉 看新醫(yī)改背景下的“陰晴圓缺”【摘要】中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見2009年4月16日正式公布，提出有效減輕居民就醫(yī)費用負擔(dān)，切實緩解“看病難，看病貴”的近期目標以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠目標。看病難、看病貴是民眾普遍反映的問題，人們肯定對550萬天價醫(yī)藥費事件仍記憶猶新。新的醫(yī)改方案已于2009年度公開。據(jù)一項在線調(diào)查顯示，79.7%的受訪者對新的醫(yī)改新方案充滿期待。他們希望這個方案能夠從體制上把醫(yī)療界的沉疴痼疾一掃而光，然而事實真的能如民眾期待的那樣嗎？【關(guān)鍵詞】新農(nóng)村 醫(yī)療改革 弊端 地域 公平性 【導(dǎo)論】 從醫(yī)患關(guān)系的日益緊張到大型醫(yī)院收費名目的眼花繚亂，在過去的很多年里，在醫(yī)療改革這個布滿了荊棘的領(lǐng)域，人們不禁充滿失望與質(zhì)疑，國務(wù)院發(fā)展研究中心在對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價與建議的研究報告中指出，目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的，主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下，并認為衛(wèi)生體制出現(xiàn)商業(yè)化、市場化的傾向是主要原因。世界衛(wèi)生組織最近公布的報告也在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性方面將中國列為倒數(shù)第四位。我認為，醫(yī)改是以保障人民健康為首要目的，而不是以提高經(jīng)濟效益為目的，是要最大限度地減輕人民群眾的醫(yī)藥負擔(dān)，而不是最大限度地減輕國家經(jīng)濟負擔(dān)，更不能使其成為某些集體或個人中飽私囊的飯碗，醫(yī)風(fēng)醫(yī)德的建設(shè)，醫(yī)改體制的完善是國家發(fā)展大計。至此改革大計，為充分體現(xiàn)當(dāng)代大學(xué)生所擔(dān)當(dāng)?shù)纳鐣?zé)任，特別利用寒假時間在學(xué)校和家鄉(xiāng)兩地展開農(nóng)村醫(yī)療體制改革的社會調(diào)查。通過調(diào)查，了解群眾對醫(yī)療改革問題的看法和認知程度，揭示醫(yī)患關(guān)系的最真實的一面，從而發(fā)現(xiàn)醫(yī)療改革中的不足，找出解決問題的方法，為醫(yī)改的順利實施出一份力。【文獻綜述】 醫(yī)改是不是一個世界性難題，這姑且不論，但世界上的很多國家不斷地進行醫(yī)改，這倒是事實。美國總統(tǒng)奧巴馬于2010年3月23日簽署美國醫(yī)改的立法，從醫(yī)改的基本原則和主要內(nèi)容上主張“公私合作，責(zé)任分擔(dān)”，主要目標是擴大醫(yī)改覆蓋面，爭取實現(xiàn)全民醫(yī)保。而實現(xiàn)的途徑則是依靠各方面的努力，包括政府、企業(yè)、醫(yī)療服務(wù)方、個人、大家都出資，逐步擴大醫(yī)保覆蓋面。與美國醫(yī)改主要致力于擴大醫(yī)改覆蓋面不同，英國早已解決了全民醫(yī)保的問題，因此英國醫(yī)改主要是在改革醫(yī)療服務(wù)供給方面的努力，力圖提高服務(wù)效率和質(zhì)量，控制醫(yī)療費用的過度增長。英國醫(yī)改的主要精神是減少政府在醫(yī)療衛(wèi)生體制中的作用，在醫(yī)療服務(wù)體系中實行進一步的管辦分離，其核心就是對初級保健服務(wù)的付費機構(gòu)進行改革。初級保健服務(wù)，在中國就是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，中國新醫(yī)改的最新政府指導(dǎo)原則是“?；?，強基層，建機制”?！氨；尽本褪墙⒔∪踞t(yī)療保障體系，讓廣大參保者不會因為沒錢而不去看??；“強基層”就是強化城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)能力，吸引老百姓“小病進社區(qū)”；“建機制”就是建立一整套新的機制，讓醫(yī)療機構(gòu)具有努力改善服務(wù)的內(nèi)在動力?？梢哉f，中國新醫(yī)改在“?；尽狈矫嬉呀?jīng)邁開了大步，在“強基層”方面政府也砸了不少錢，但是在“建機制”方面卻步履蹣跚。恰恰在后兩個方面，尤其是最后一個環(huán)節(jié)，關(guān)系著醫(yī)改的最終成敗。既然是國家付大錢讓老百姓看病治病，我們很多人就會認為，國家一定會建立大量的公立醫(yī)療機構(gòu)，然后政府直接向這些醫(yī)療機構(gòu)撥款，讓它們好好為人民服務(wù)。為了做到最后一點，政府自然要建立一整套考核制度，在公立醫(yī)療機構(gòu)中搞一些評勞模、選先進、發(fā)獎金的活動，以便調(diào)動大家的積極性。這樣的考核制度安排在不同的時期有不同的名稱，最時尚的名稱就是“績效工資制”。在這一體系中，公立醫(yī)療機構(gòu)只不過是國家的預(yù)算單位，本身沒有什么自主性，其職責(zé)只不過是把政府撥下來的款盡量花完，把政府安排下來的活好歹干完，這其實就是計劃體系中的事業(yè)單位體制，在計劃體系中興辦事業(yè)單位必然會導(dǎo)致人浮于事、服務(wù)低劣、看病排長隊到以月年計、浪費驚人。再一點，無論政府砸多少錢，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在百姓心中普遍不受到重視，老百姓一旦有了一些疑難雜癥就滿世界尋找名醫(yī)。當(dāng)然，極少有人能分清醫(yī)療迷宮中的曲折道路，絕大多數(shù)民眾干脆就直奔大城市的大醫(yī)院。于是，大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀。這是一個長期長期困擾著中國醫(yī)療衛(wèi)生政策決策者的頭疼問題【研究方法】 調(diào)查問卷。通過對隨機抽取的各年齡段的人群發(fā)放調(diào)查問卷，了解他們對醫(yī)改的認識程度以及建議措施，從中整理出醫(yī)療改革實施中的不足以及原因，并提出具有深遠意義以及可行性的解決方案，切實推進城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的進一步健全?！狙芯繉ο蟆?普通群眾（隨機） 共30人【分析工具】 選項后的數(shù)字為30人中選擇該選項的人數(shù)1.您的年齡： A.25歲以下 3 B.25-30歲 2 C.35-45歲 5 D.45歲以上 202.您是否了解政府醫(yī)療改革方案？ A.非常了解 2 B.知道一點 21 C.不清楚 73.您認為看病難在何處： A 醫(yī)院數(shù)量少 4 B 診療費用高 14 C 藥品貴 17 D 住院床位緊張 10 E 手術(shù)要給紅包 9 F 醫(yī)護人員態(tài)度差 12 G 候診時間長 18 H 其他 3 4.您認為藥價為何虛高不下： A 醫(yī)院為了利潤憑空加價 16 B 藥品購銷過程環(huán)節(jié)太多 18 C 醫(yī)生為了抽回扣開大藥單 11 D 相關(guān)部門監(jiān)管力度不夠 18 E 價格高低完全是市場規(guī)律 11 5.您就診時醫(yī)生開的藥： A 藥量過少 8 B 合理 10 C 過多 11 D 有一些是不必要的 16 6.醫(yī)院檢查費用過高您認為問題出在哪？ A 醫(yī)院抽取過多利潤 12 B 與醫(yī)生提成掛鉤 14 C 一些醫(yī)院調(diào)整藥費在治療費用中的比例 14 D 醫(yī)生過多依賴儀器診斷 19 E 醫(yī)院檢查費用不高 1 7.醫(yī)護人員在人們心中的地位： A 在上升 10 B 在下降 16 C 沒變化 58.您認為醫(yī)患糾紛是： A 病人維護自身權(quán)益的意識提高了 14 B 醫(yī)生的醫(yī)風(fēng)醫(yī)德不如以前 21 C 病人不懂病理，猜疑心大 7 D 醫(yī)院治療程序不夠公開透明 17 E 缺乏有效的醫(yī)患糾紛仲裁機構(gòu) 17 F 以上各種因素都有 8 9.醫(yī)改目前最迫切要做的事： A 降低藥價 27 B 降低檢查費用治療服務(wù)費用 11 C 增加衛(wèi)生醫(yī)療的財政投入 9 D 擴大醫(yī)保人群 6 E 讓更多私立醫(yī)院加入市場競爭 10 F 對公立醫(yī)院進行規(guī)范 15 G 加強政府監(jiān)管力度 15 10.公共醫(yī)療機構(gòu)是否應(yīng)該市場化： A 應(yīng)該 6 B 不應(yīng)該 19 C 無所謂 511.如果得小病您會去哪種醫(yī)院： A 大醫(yī)院 4 B 社區(qū)衛(wèi)生站 7 C 小醫(yī)院 0 D 買點藥，在家休養(yǎng) 19 12.您去醫(yī)院看病比較注重的是： A 離家近 6 B 可以報銷 11 C 名氣大 6 D 病情需要 1513您本人或親友看病時曾對醫(yī)生予以物質(zhì)方面的感謝？ A 是。希望醫(yī)生能給我最好的治療。 8 B 是。因為我對醫(yī)生的治療感到很滿意。 3 C 沒有。因為醫(yī)生對我的治療令我不滿意。 9 D 沒有。因為我已經(jīng)交了應(yīng)交的治療費用。 12 14.您對醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度 A 滿意 12 B 不滿意 11 C 很不滿意 715.您對中國醫(yī)療改革體會最深的是 A 便于人民看病 6 B 提高人民醫(yī)療保障 11 C 沒什么變化 8 D人民醫(yī)療保障有所降低 15【主體分析】 從以上結(jié)果來看，大部分百姓對政府的醫(yī)療改革方案并不是十分了解，只是大概知道一些關(guān)乎自己切身利益的方面，并且相當(dāng)一部分群眾認為看病就醫(yī)并不是很方便。大部分民眾認為看病難主要由于診療費用高，藥品貴所引起的，另一部分有住院經(jīng)歷的調(diào)查對象則認為住院時床位緊張，難以及時的入院治療，導(dǎo)致了病情的延誤。還有對于藥價為何虛高不下，被調(diào)查者眾說紛紜，然而不難從中發(fā)現(xiàn)，主要是藥商與醫(yī)院這一利益鏈條在作怪。而在這樣的醫(yī)療條件下，許多民眾都養(yǎng)成了大病去醫(yī)院，小病在家養(yǎng)的習(xí)慣。就目前的情況來看，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的，雖然目前國內(nèi)90%以上的醫(yī)院都是公立醫(yī)院，只有10%左右是民營醫(yī)院，但所有醫(yī)院都在追求利潤，它的公益性沒有辦法體現(xiàn)出來，醫(yī)療服務(wù)的普遍性也無法實現(xiàn)。這是醫(yī)改中最受詬病的地方。所以，醫(yī)改的主要問題就是醫(yī)院創(chuàng)收。由于財政撥款不足和保障體系不完善，醫(yī)院80%90%的收入都由自己創(chuàng)收，在這種路子下，醫(yī)院和醫(yī)生就只好想方設(shè)法從老百姓口袋中來掏錢。由于80%90%的收入都由自己創(chuàng)收，醫(yī)院得不到應(yīng)有的財政撥款，那么只好在其它方面想辦法，就拿藥品價格這一方面來說，醫(yī)院想從這里賺錢，而藥商們需要一個藥品的銷售渠道，這就形成了醫(yī)院藥商這一利益共同體，由醫(yī)院來提供藥品的銷售通路，藥商提供貨物，而最后所得利潤自然少不了醫(yī)院的一份，當(dāng)然這中間還有其它的一些利益，但究其根源，還都是醫(yī)療體制的問題。還有就是醫(yī)療體系的資產(chǎn)界定不清，使得醫(yī)院定位混亂，絕大多數(shù)公立醫(yī)院可以利用公有資產(chǎn)進行完全商業(yè)化的醫(yī)療行為，而對民營醫(yī)療機構(gòu)也要求他們提供公共醫(yī)療服務(wù)，這使得公私界定模糊化，致使許多群眾出現(xiàn)看病貴的難題?！窘Y(jié)語】 根據(jù)中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見，年重點抓好五項改革：一是加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，二是初步建立國家基本藥物制度，三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，四是促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，五是推進公立醫(yī)院改革試點。而這其中，重中之重就是推進醫(yī)療體制的改革。首先，我國目前應(yīng)對現(xiàn)有醫(yī)療資產(chǎn)進行全面清理，國有醫(yī)療資產(chǎn)就得以提供公共的、大眾的醫(yī)療服務(wù)為主，而民營的醫(yī)療資產(chǎn)就應(yīng)以商業(yè)化運作為主。在清除了公有私有關(guān)系之后，就可以使其各司其職。另外，還應(yīng)加強對醫(yī)院的監(jiān)管力度，避免醫(yī)院亂收費現(xiàn)象，同時增加對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，尤其要完善醫(yī)療保障體系，以杜絕醫(yī)院創(chuàng)收現(xiàn)象。并且國家應(yīng)對藥品和醫(yī)療器材從生產(chǎn)營銷上應(yīng)實行宏觀調(diào)控，對全國的大小藥廠要進行系統(tǒng)清查，認真審計和嚴肅整頓，物價部門應(yīng)對各藥廠的原材料進行認真的市場調(diào)查和成本核算，藥品和醫(yī)療器材的價格應(yīng)由國家統(tǒng)一制定，藥店和醫(yī)院不認大小，對藥品器材的出售都要實行明碼標價，以實行社會監(jiān)督和國家監(jiān)管相結(jié)合的方法，并堅持實行舉報制。其次，要建立完善的醫(yī)藥價格體制。藥價的降低與政府的干預(yù)是分不開的，因此要建立完善的價格管理制度以及后續(xù)的醫(yī)藥價格監(jiān)測和監(jiān)督檢查政策。國家的利民政策一頒布下來，各級政府就應(yīng)該毫不動搖、實事求是的貫徹實施，不要只做表面工作。在當(dāng)前醫(yī)療體制改革的關(guān)鍵時期，各級部門應(yīng)切實負起責(zé)任，政策的實施要堅決果斷，執(zhí)行過程的監(jiān)督應(yīng)嚴格到位，對那些在醫(yī)改進程中玩忽職守、推卸責(zé)任、不作為的官員給與嚴厲的整治，真正做到執(zhí)政為民。再次，要解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。從根本上解決看病難看病貴，需要政府加大財政投入，首先解決醫(yī)務(wù)工作者的工資待遇問題，保障其合法權(quán)益和利益。其次整頓醫(yī)藥提成，規(guī)范醫(yī)院行為，杜絕層層克扣，杜絕醫(yī)生為得到回扣而給病人開大處方、用貴藥。再者要加強醫(yī)患溝通，避免新聞媒體不實事求是的、片面的負面報道和不良影響。另外，要加大醫(yī)療費用的報銷比例，體現(xiàn)出地域公平性，照顧好偏遠地區(qū)的困難群眾，公立醫(yī)院要體現(xiàn)其公益性。不僅僅要加大報銷比例，還要控制總醫(yī)療費用，否則報銷比例再高也是枉然。公立醫(yī)院改革，是醫(yī)改的難點、重點，因為這是一個量和質(zhì)改革，涉及到太多的責(zé)任、利益、權(quán)利的再分配。公立醫(yī)院是否能成功的醫(yī)改，能否體現(xiàn)其公益性，還需要政府握緊拳頭，還需要民眾的監(jiān)督。最后，還應(yīng)加大醫(yī)療改革知識的普及力度，使得廣大群眾能及時了解醫(yī)療改革的有關(guān)措施，以及如何利用醫(yī)療改革的措施來減少自身的看病就醫(yī)費用支出。醫(yī)院相關(guān)部門也可設(shè)立更多的與群眾交流的機構(gòu)或平臺，及時將醫(yī)院的優(yōu)惠政策告知患者，也可將患者對醫(yī)院、醫(yī)生的意見要求及時反饋，這樣更有利于醫(yī)生與患者的平等交流，可以從雙方共同促進醫(yī)患關(guān)系的改善。【余論】英美兩國醫(yī)改中對于政府職能的調(diào)整，對于中國醫(yī)改具有重要的啟示意義。從醫(yī)療衛(wèi)生費用的來源結(jié)構(gòu)看，最近 2009 年的數(shù)據(jù)表明，我國政府衛(wèi)生經(jīng)費支出占整個衛(wèi)生費用的比重為 27%，而個人衛(wèi)生支出的比重為 38%。而在美國，政府衛(wèi)生支出的比重占整個衛(wèi)生費用的近一半，而個人衛(wèi)生支出只占 14%。英國衛(wèi)生費用中，政府支出占壓倒多數(shù)，個人只是很小部分。因此，在衛(wèi)生費用的來源上，進一步提高政府支持的比重是我國醫(yī)改的努力方向。中國政府已經(jīng)提出，將個人支出的比重下降至 30%以下。從中國經(jīng)濟和國民收入的增長狀況來看，從政府財政收入增長速度來看，進一步提高政府衛(wèi)生支出的比重并不是一個難以達到的目標。除了籌資中的作用以外，中國政府職能需要增強的地方還在于對醫(yī)療衛(wèi)生體制的宏觀管理。政府作為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的監(jiān)管人，需要對于所有醫(yī)療服務(wù)供給者，包括公立和私立，發(fā)揮一視同仁的公正和有效的監(jiān)督職能。監(jiān)督的內(nèi)容包括，公平的市場競爭、限制和消除壟斷、醫(yī)療服務(wù)的安全和質(zhì)量、市場準入、重要醫(yī)療資源的的區(qū)域配置、醫(yī)療費用上升速度、社會弱勢人群對于醫(yī)療服務(wù)的可及性等。政府的監(jiān)督職能具體可以通過三個渠道來發(fā)揮作用：1）通過衛(wèi)生政策來規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展方向；2） 通過政府的規(guī)制來限制和影響醫(yī)療服務(wù)供給者的行為；3）通過信息披露來監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)供給者的行為和績效。由于目前政府衛(wèi)生部門的主要精力仍然放在對公立醫(yī)院的微觀管理上，所以無法獨立公正地來對所有醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)進行行業(yè)管理，同時也缺乏一系列手段來進行行業(yè)監(jiān)管。在醫(yī)改革過程中，如何轉(zhuǎn)變政府職能，是一個極為重要的關(guān)鍵。如果在向醫(yī)療服務(wù)供給方放權(quán)的同時，政府沒有能夠承擔(dān)起有效的監(jiān)管職能的話，放權(quán)后的醫(yī)療機構(gòu)很容易只顧自己的經(jīng)濟利益，忽視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和病人利益，無法保證醫(yī)療服務(wù)的社會職能和公益性。中國醫(yī)改的最大難度在于如何