醫(yī)療質(zhì)量日常工作計(jì)劃.doc

(一）依法執(zhí)業(yè)1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章 醫(yī)院制定國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的實(shí)施方案和措施，落實(shí)掌握情況醫(yī)院有貫徹落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護(hù)士條例、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、藥品管理法、處方管理辦法、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、全國(guó)自然災(zāi)害衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案等。2、醫(yī)院有完整臨床診療護(hù)理規(guī)范 認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部臨床技術(shù)操作規(guī)范，臨床診療護(hù)理規(guī)范齊全。3、醫(yī)院制定衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章等相關(guān)內(nèi)容的知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃、資料、記錄。年度內(nèi)至少舉辦一次全員性衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章等相關(guān)內(nèi)容的知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)率95%。對(duì)新頒布政策法規(guī)宣傳及時(shí)，部署到位抽查相關(guān)部門的培訓(xùn)資料和記錄4、準(zhǔn)備醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、大型醫(yī)用設(shè)備許可證、醫(yī)用放射診療許可證、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心驗(yàn)收（或校驗(yàn)）合格文件等。5、收集科室醫(yī)護(hù)人員值班（排班）表，核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)資質(zhì)和注冊(cè)證。 6、出具影像、病理、超聲、心電圖等診斷性報(bào)告的，隨機(jī)抽取20份病歷，查輔助檢查科室（醫(yī)學(xué)影像、心電圖、B超、病理等）簽署報(bào)告人員的資質(zhì)（簽字）。7、醫(yī)師外出會(huì)診管理相關(guān)制度和規(guī)定，落實(shí)醫(yī)師外出會(huì)診派出（或邀請(qǐng)）審批登記制度，規(guī)范填寫醫(yī)師外出會(huì)診文書，加強(qiáng)會(huì)診檔案管理。 建立登記本 、 會(huì)診檔案管理8、 醫(yī)師外出會(huì)診信息反饋和備案制度 醫(yī)院邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診和派出醫(yī)師會(huì)診登記記錄、審批和管理以及相關(guān)資料。 建立登記本 、 會(huì)診檔案管理9、醫(yī)院規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)10、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全定期評(píng)價(jià)制度、工作計(jì)劃。查閱資料及職代會(huì)會(huì)議記錄。11、院領(lǐng)導(dǎo)定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作會(huì)議每月不少于一次。要求內(nèi)容全面、主題明確、有部署、有措施、重落實(shí)、有記錄。12、院長(zhǎng)行政查房制度，每月不少于一次，應(yīng)涵蓋醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、后勤保障、安全保衛(wèi)等內(nèi)容13、人力資源配置原則與具體實(shí)施方案（1）醫(yī)師與護(hù)士比為1：2（2）主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、醫(yī)師比為1：2：4：8（3）重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師數(shù)與重癥監(jiān)護(hù)床位數(shù)之比0.8：1（4）急診科固定的急診醫(yī)師數(shù)少于在崗醫(yī)師的75%（5）手術(shù)臺(tái)與麻醉醫(yī)師比例1：1.52（教學(xué)醫(yī)院為1：2）（6）病理診斷醫(yī)師人數(shù)與實(shí)際開放床位之比為12人/100張，病理診斷醫(yī)師與病理技術(shù)人員（含輔助人員）之比為1：1（7）營(yíng)養(yǎng)人員（具有營(yíng)養(yǎng)士以上技術(shù)職稱）與床位之比1：150（8）醫(yī)院感染管理科每200250張床位配備1名醫(yī)院感染管理專職人員（9）工程技術(shù)人員（技師、助理工程師及以上人員）占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)1%14、護(hù)理人力資源配置合理，符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要，保證護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理服務(wù)水平的需要（1）醫(yī)院護(hù)士總數(shù)占衛(wèi)生技術(shù)人員的比例50（2）病房護(hù)士與全院病房實(shí)際開放床位之比0.4：1（3）兒科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、母嬰同室病區(qū)護(hù)士與床位之比0.6：1（4）重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士與重癥監(jiān)護(hù)床位之比達(dá)到3：1（5）產(chǎn)房待產(chǎn)床與助產(chǎn)人員之比為2：1 產(chǎn)房分娩床與助產(chǎn)人員之比為1：2（6）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)臺(tái)之比3：1 麻醉恢復(fù)室床位與護(hù)士之比為1：1（7）血液凈化室透析床與護(hù)士之比為1：1（8）急診科固定的急診護(hù)士不少于在崗護(hù)士的75%（9）消毒供應(yīng)中心（室）總?cè)藬?shù)與病房實(shí)際開放床位之比3：10015、建立專業(yè)技術(shù)人員管理檔案16、醫(yī)院制定的突發(fā)危機(jī)事件、床位擴(kuò)張、大型外援活動(dòng)等緊急狀態(tài)下的人力資源調(diào)配方案17、醫(yī)師考核方案及衛(wèi)生技術(shù)人員準(zhǔn)入制度18、每?jī)赡陮?duì)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)師進(jìn)行工作成績(jī)、職業(yè)道德等全面評(píng)定和考核，工作成績(jī)包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)過程中，遵守有關(guān)規(guī)定和要求，一定階段完成工作的數(shù)量、質(zhì)量和政府指令性工作的情況職業(yè)道德包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)中堅(jiān)持救死扶傷，以病人為中心，以及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患關(guān)系、團(tuán)結(jié)協(xié)作、依法執(zhí)業(yè)狀況等隨機(jī)抽查醫(yī)師考核檔案。19、 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度。20、年度新進(jìn)人員培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)師資、培訓(xùn)教案（含課件）、培訓(xùn)記錄及衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育實(shí)施情況21、醫(yī)院、科室有學(xué)科建設(shè)的遠(yuǎn)期規(guī)劃和近期計(jì)劃并組織實(shí)施22、人才梯隊(duì)建設(shè)。23、醫(yī)院建立有效的激勵(lì)和獎(jiǎng)懲制度24、建立完善的科室綜合目標(biāo)考核方案，并突出服務(wù)質(zhì)量、績(jī)效和職業(yè)道德等考核醫(yī)療、護(hù)理、服務(wù)質(zhì)量、工作績(jī)效、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等項(xiàng)目每缺一月考核記錄25、 建立醫(yī)院緊急醫(yī)療救援體系，制定公共危機(jī)事件的應(yīng)急預(yù)案，包括應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)組織、指揮體系和突發(fā)危機(jī)事件應(yīng)急隊(duì)伍（傳染病爆發(fā)、群體性事件、防恐等）、物資儲(chǔ)備、應(yīng)急藥品、設(shè)備調(diào)配、救治流程、成批傷病員收治及車輛、通訊等。26、 制定醫(yī)院醫(yī)源性感染爆發(fā)、免疫接種引起的群體性事件、重大醫(yī)療不良事件、醫(yī)院停水停電及醫(yī)療設(shè)施事故等應(yīng)急預(yù)案。27、大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員（包括醫(yī)師、操作人員、工程技術(shù)人員等）須接受崗位培訓(xùn)，取得相應(yīng)的上崗資質(zhì)28、建立并落實(shí)保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度，建立全院設(shè)備應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，重點(diǎn)部門搶救儀器和設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)良好，保持隨時(shí)啟用狀態(tài)29、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范（衛(wèi)通【2009】10號(hào)），制定并落實(shí)手衛(wèi)生管理制度，（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織30、醫(yī)院各質(zhì)量管理委員會(huì)至少每季度督導(dǎo)評(píng)價(jià)一次，職能部門每周至少深入科室查房二次， 科室質(zhì)控小組每月對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)評(píng)價(jià)一次查醫(yī)院各質(zhì)量管理委員會(huì)（醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)等）原始文件、科室質(zhì)控小組成員組成名單、各委員會(huì)職責(zé)及定期工作記錄。重點(diǎn)核查醫(yī)院成立的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的原始文件中，院長(zhǎng)是否為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的主任委員31、醫(yī)院制定有醫(yī)療質(zhì)量控制與管理措施，每月至少組織一次全院醫(yī)療質(zhì)量綜合考核、評(píng)價(jià)、分析及通報(bào)32、4、科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作?？剖以?“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核、落實(shí)核心制度、醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)的確定及績(jī)效考核等方面，有計(jì)劃、有督查，對(duì)存在的問題整改及時(shí)到位提問科室保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的具體措施，抽查科主任工作記錄等（醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件、醫(yī)院部署工作的相關(guān)記錄、科室會(huì)議記錄和工作安排記錄等）33、建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制，定期召開聯(lián)席會(huì)履行協(xié)調(diào)職能，并定期進(jìn)行評(píng)估查醫(yī)療質(zhì)量管理部門協(xié)調(diào)會(huì)議記錄34、醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案，并嚴(yán)格履行監(jiān)管、服務(wù)、指導(dǎo)等職能，定期分析、反饋質(zhì)量管理存在的問題，并落實(shí)整改，有記錄35、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)報(bào)表、質(zhì)量評(píng)價(jià)分析報(bào)告等（二）全程醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)36、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度、操作規(guī)程、診療規(guī)范及指南37、醫(yī)院制定有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制及持續(xù)改進(jìn)方案、完善的評(píng)價(jià)體系和獎(jiǎng)懲措施。至少每月對(duì)全院各科室的綜合考核評(píng)價(jià)結(jié)果通報(bào)一次，并建立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)38、醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門按照質(zhì)量控制方案，制定相應(yīng)的考核評(píng)價(jià)細(xì)則和實(shí)施方案，定期對(duì)醫(yī)院各科室的質(zhì)量與安全工作進(jìn)行檢查、考核、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)和監(jiān)督整改（每月至少一次） 查每月質(zhì)控評(píng)價(jià)記錄39、4、加強(qiáng)醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)的監(jiān)控、分析和評(píng)價(jià)，有效提高臨床診療質(zhì)量和水平40、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，確保核心制度的貫徹和落實(shí)抽查臨床科主任、醫(yī)師對(duì)核心制度的掌握情況41、建立住院危重患者日?qǐng)?bào)制度及大額醫(yī)療費(fèi)用患者報(bào)告制度。職能部門應(yīng)適時(shí)掌握和追蹤指導(dǎo)危重患者、大額醫(yī)療費(fèi)用患者的診療救治情況，并根據(jù)臨床需要及時(shí)組織相關(guān)科室會(huì)診42、貫徹落實(shí)單病種限價(jià)、按病種付費(fèi)有關(guān)政策和要求，認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部印發(fā)的有關(guān)臨床路徑；加強(qiáng)單病種質(zhì)量控制，定期進(jìn)行督導(dǎo)和評(píng)價(jià)，對(duì)違規(guī)現(xiàn)象有處罰措施43、重點(diǎn)部門、重要崗位（急診科、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、血液凈化室、消毒供應(yīng)中心等）制度健全、職責(zé)明確，有安全管理目標(biāo)與措施。建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)診療操作規(guī)程，搶救設(shè)備處于應(yīng)急備用狀態(tài)44、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，有計(jì)劃和組織實(shí)施記錄，有考核結(jié)果45、建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制，制訂并落實(shí)醫(yī)療不良事件和醫(yī)療過失行為防范與處理預(yù)案，落實(shí)重大醫(yī)療過失行為強(qiáng)制報(bào)告制度，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和不良事件抽查預(yù)案的落實(shí)情況，查看醫(yī)院報(bào)告系統(tǒng)軟件（重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故（糾紛）報(bào)告）或相關(guān)文字記錄。統(tǒng)計(jì)上年度至評(píng)審評(píng)價(jià)階段“醫(yī)院醫(yī)療不良事件總結(jié)及分析報(bào)告”和相關(guān)原始資料等醫(yī)療不良事件總結(jié)及分析報(bào)告至少涵蓋以下內(nèi)容： 全院各部門（院內(nèi)協(xié)調(diào)解決主要科室）受理醫(yī)療不良事件總數(shù) ?。ㄊ校┽t(yī)學(xué)會(huì)鑒定例數(shù) 法院受理并判賠例數(shù)、賠付金額 院內(nèi)協(xié)調(diào)賠付金額、單例最高賠付金額 發(fā)生醫(yī)療不良事件（糾紛）的主要原因及針對(duì)問題所采取的措施等46、醫(yī)院須建立醫(yī)療不良事件（糾紛）投訴登記本（表） 投訴者姓名、性別、年齡、籍貫、診斷 被投訴科室、醫(yī)護(hù)人員 投訴事由 醫(yī)務(wù)科（護(hù)理部）調(diào)查處理結(jié)果 擬處理意見（賠付金額、溝通解釋、整改意見） 院領(lǐng)導(dǎo)審批意見 備注47、 建立醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與措施，48、 建立并落實(shí)醫(yī)療糾紛分析講評(píng)制度，健全醫(yī)療糾紛防范處理措施，49、 建立并落實(shí)醫(yī)療不良事件、醫(yī)療事故（糾紛）責(zé)任追究制度50、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份及手術(shù)部位健全與完善各科室（部門）患者身份識(shí)別的制度和程序、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)制度與工作流程，并在各類診療活動(dòng)（特別是關(guān)鍵流程、有創(chuàng)操作）中嚴(yán)格執(zhí)行。 建立使用腕帶作為識(shí)別標(biāo)識(shí)的制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤；相關(guān)職能部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診辦等）有落實(shí)督導(dǎo)記錄51、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，提高臨床用藥的安全性（1）健全緊急搶救急危重癥患者時(shí)的口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度，除緊急搶救急危重癥患者外不得使用口頭醫(yī)囑。檢查醫(yī)務(wù)人員對(duì)急、危、重患者搶救時(shí)口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度的掌握情況（2）護(hù)士在搶救患者時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑，應(yīng)向醫(yī)師復(fù)述，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。檢查護(hù)士在搶救執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，是否遵循先與醫(yī)師復(fù)述核對(duì)、后執(zhí)行的原則（3）建立搶救用藥記錄本，記錄搶救患者時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑的藥物名稱、劑量、用法及各項(xiàng)緊急處置的內(nèi)容和時(shí)間，保留搶救用品，事后有醫(yī)護(hù)雙方進(jìn)行確認(rèn)核查。檢查搶救用藥記錄是否齊全，口頭醫(yī)囑的記錄是否全面（4）在執(zhí)行有雙重檢查要求（尤其是超常規(guī)用藥）醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)護(hù)雙方采取主、被動(dòng)復(fù)述方式，雙方核查無誤后執(zhí)行并記錄。檢查醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行雙重檢查要求醫(yī)囑時(shí)，是否以主、被動(dòng)復(fù)述方式進(jìn)行核查（5）建立接獲口頭和電話通知的“危急值“報(bào)告記錄本，項(xiàng)目齊全。接收者必須在“危急值”報(bào)告本上規(guī)范、完整地記錄檢查結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，雙方復(fù)述確認(rèn)無誤后，方可提供使用檢查危急值報(bào)告登記本及記錄是否規(guī)范52、醫(yī)院應(yīng)建立患者墜床與跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序，防范與減少患者墜床、跌倒事件發(fā)生。在院內(nèi)場(chǎng)所有安全隱患的地方（如坡道、濕滑場(chǎng)所等）設(shè)置警示標(biāo)示、防滑設(shè)施或配置專門服務(wù)人員進(jìn)行語言提醒、攙扶等。有特殊情況下（如雨、雪天氣等）可能出現(xiàn)跌倒事件的預(yù)防措施53、醫(yī)療質(zhì)量管理、安全和持續(xù)改進(jìn)能力的提高開展教育和培訓(xùn)工作。每年至少開展一次全員質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)，重點(diǎn)是臨床科室科主任和護(hù)士長(zhǎng)三）醫(yī)療技術(shù)管理54、建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度55、建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案56、建立臨床科研項(xiàng)目審批制度57、規(guī)范出具檢驗(yàn)檢查報(bào)告： 急診常規(guī)化驗(yàn)項(xiàng)目30分鐘出結(jié)果 急診生化項(xiàng)目2小時(shí)出結(jié)果 門診常規(guī)化驗(yàn)項(xiàng)目2小時(shí)出結(jié)果 一般化驗(yàn)檢查項(xiàng)目當(dāng)天出結(jié)果，特殊檢查項(xiàng)目不超過三天 急診平片30分鐘出結(jié)果，普通平片2小時(shí)出結(jié)果 急診CT、MRI檢查1小時(shí)出結(jié)果，普通患者24小時(shí)內(nèi)出結(jié)果58、 建立并實(shí)施門診輔助檢查結(jié)果互認(rèn)制度59、查門診排班表或出診登記本及坐診人員資質(zhì)，查看專家門診公示欄60、建立并落實(shí)門診就診高峰期門診坐診醫(yī)師的調(diào)配、增派措施61、為患者進(jìn)行具有放射損害可能的相關(guān)檢查時(shí)，須進(jìn)行必要的放射防護(hù)。放射危害標(biāo)示清楚，放射防護(hù)用品齊全（如鉛帽、鉛圍脖、鉛眼鏡、鉛圍裙等）；應(yīng)用放射性藥物檢查或治療患者須按規(guī)定設(shè)立限定活動(dòng)區(qū)62、門診辦公室及相關(guān)職能部門不定期督查勞動(dòng)紀(jì)律，門診工作人員無遲到、早退、脫崗、隨意停號(hào)限號(hào)等現(xiàn)象63、醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)行為規(guī)范。上班期間佩戴胸卡，著裝得體，不得在醫(yī)療服務(wù)期間（包括手術(shù)、查房、接診、檢查、治療等）出現(xiàn)打電話、吸煙、會(huì)見客人、干私活、聊天、玩電腦游戲等影響醫(yī)療工作的行為。在工作場(chǎng)所不進(jìn)行非醫(yī)療性活動(dòng)，不大聲喧嘩聊天；禁止酒后上崗64、對(duì)門診合理檢查、合理治療、合理用藥有具體的監(jiān)控措施65、在醫(yī)療活動(dòng)中做到服務(wù)熱心、解釋耐心、診查細(xì)心。66、每位就診的門診患者均有門診的診療記錄，且項(xiàng)目齊全，書寫符合規(guī)范、質(zhì)量控制要求：（1）門診病歷首頁(yè)內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目（2）門診初診病歷書寫內(nèi)容：就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名（3）復(fù)診病歷書寫內(nèi)容：就診時(shí)間、科別、主訴、病情變化、必要的體格檢查、復(fù)查的輔助檢查結(jié)果、進(jìn)一步的診斷治療處理意見和醫(yī)師簽名隨機(jī)抽查10份門診診療記錄，其中初診病歷4份、復(fù)診病歷4份、急診病歷2份67、各種申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫規(guī)范。隨機(jī)抽查10份輔助檢查申請(qǐng)單和報(bào)告單68、加強(qiáng)門診醫(yī)療診斷證明管理，建立門診醫(yī)療診斷證明管理及醫(yī)師簽名備案、蓋章登記制度69、建立并制定門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，70、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法，建立醫(yī)院傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，認(rèn)真執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度、登記報(bào)告制度、患者轉(zhuǎn)診制度；有專門部門、專人負(fù)責(zé)傳染病的報(bào)告工作，按分類、時(shí)限進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，有監(jiān)測(cè)資料的統(tǒng)計(jì)分析、報(bào)告與反饋?；颊呔驮\登記、接診記錄項(xiàng)目齊全，門診日志登記數(shù)與掛號(hào)室提供的掛號(hào)人數(shù)相符，符合率不得低于90；法定傳染病報(bào)告率100。普通門診無呼吸道和腸道傳染疾病患者或疑似傳染病患者就診及實(shí)際就診患者情況現(xiàn)場(chǎng)查看感染性疾病科門診及急診、內(nèi)、外、婦、兒等相關(guān)門診日志和傳染病登記本71、 定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)72、嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定對(duì)病案進(jìn)行規(guī)范管理，建立并落實(shí)病案管理制度（包括病案管理、借閱、復(fù)制等），按規(guī)定對(duì)病案進(jìn)行歸檔、分類和質(zhì)控。病案收集及時(shí)、整理規(guī)范、保管完好，無丟失、非法使用與處置病歷情況；病案借閱、歸還工作規(guī)范（1）病案首頁(yè)實(shí)行計(jì)算機(jī)管理，按國(guó)際疾病分類ICD-10進(jìn)行編碼、疾病分類，手術(shù)操作分類按ICD9CM3編碼，檢索方便、快捷隨機(jī)抽檢20份歸檔病歷并現(xiàn)場(chǎng)檢索（2）無丙級(jí)病歷（3）抽查50份連號(hào)病歷，核查有無病案缺失現(xiàn)象（4）檢查病案借閱登記本并核對(duì)借閱病歷73、為患者提供及時(shí)的病案復(fù)印或復(fù)制業(yè)務(wù)，有病案使用及復(fù)印的相關(guān)證明資料（能證明復(fù)制者的身份及與患者關(guān)系）并進(jìn)行登記74、為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)75、醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療技術(shù)及實(shí)驗(yàn)（藥品臨床實(shí)驗(yàn)等）必須經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查同意，遵守倫理原則和相關(guān)技術(shù)管理規(guī)范。臨床藥理實(shí)驗(yàn)、臨床診療設(shè)備驗(yàn)證等須嚴(yán)格執(zhí)行患者知情同意制度。抽查醫(yī)院接受實(shí)驗(yàn)任務(wù)登記資料與病歷中的有關(guān)記錄76、建立醫(yī)患溝通相關(guān)制度；至少每年組織一次對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工進(jìn)行尊重患者價(jià)值觀和信仰、維護(hù)患者權(quán)利應(yīng)盡的職責(zé)和義務(wù)以及溝通的藝術(shù)和技巧等方面的培訓(xùn)和教育77、醫(yī)院應(yīng)向急診、門診、住院患者提供患者的權(quán)利和義務(wù)、疾病防治教育和指導(dǎo)等信息（宣傳板塊、宣傳頁(yè)、健康教育處方、門診病歷、住院告知等方式）78、現(xiàn)場(chǎng)了解患者是否知道主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士的姓名，對(duì)病情診斷、治療方案是否了解，住院時(shí)是否向患者介紹有關(guān)注意事項(xiàng)、生活設(shè)施等內(nèi)容，住院期間醫(yī)護(hù)人員是否與患者做到耐心、及時(shí)、細(xì)致溝通79、規(guī)范患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度與工作程序，相關(guān)專業(yè)人員均應(yīng)知曉和遵循80、醫(yī)院有尊重患者民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)規(guī)定，81、建立健全醫(yī)德考評(píng)組織，制訂工作方案，明確工作職責(zé)82、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施83、定期召開工休座談會(huì)，醫(yī)院每季度一次，科室每月一次，聽取并征求患者和家屬意見，對(duì)患者或者家屬提出的問題有整改措施、處理結(jié)果和記錄84、建立患者滿意度調(diào)查制度。滿意度調(diào)查每月一次，85、建立和實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度86、醫(yī)院有完善的教學(xué)、科研管理制度和實(shí)施方案87、有完善的職工繼續(xù)教育制度，開展畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。查制度、年度教育計(jì)劃、住院醫(yī)師培訓(xùn)記錄等88、科研檔案管理規(guī)范，承擔(dān)省級(jí)、市級(jí)科研課題：查獲獎(jiǎng)、發(fā)表論文及科研檔案資料（1）查科研課題計(jì)劃任務(wù)書，看被立項(xiàng)的科研課題數(shù)量、級(jí)別（課題主持人為本單位）；評(píng)審周期內(nèi)，承擔(dān)省、市級(jí)科研課題1項(xiàng)（2）科研成果要求成果主持人為本單位；評(píng)審周期內(nèi)，獲省、市級(jí)科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)1項(xiàng)（3）統(tǒng)計(jì)醫(yī)院發(fā)表論