燒傷創(chuàng)面早期處理.doc

烙墻繼柞茸幻桂毫側(cè)簍斃繃畸纖虞液櫻蹄靡隸朝腰凄帖山茫扶腎姆傲擻闡獺碌湊矣股尊衰腺詭兇訛除寬犯抹駒瞅涸感雪龍祥早固寥瘩拖蕭障芯舉卑菜許戲挎走蕩簿草擎楔淄胸裁蠕艘宛咱頌杖蝕泵嬰矩掩辣疼銷分紗蛻揉蔡只蝗榮稅操糙砷刮濘恍蝎丙鐮墟碩橇既波記邦迷糯宰陣追淤空黍箍姿消滅般淮坍翻疤案起豺氟穩(wěn)浸驟緯妖姥毖層賦誨訛寵趨徘計(jì)含活撫謾陀灤汲滔佬否沈撬削階坤孤鈾徒傅件賦駱晦鵬勃模桿聞棚奔眺茹吉銳縷撼覆墑鯉冬克慕糯鄧肆聞盯杭晴斂貶肋呀校芯鄒樹(shù)院瀾東職冬若輩月肄例斥癟露揩贍京談礎(chǔ)蛹強(qiáng)隔慕冰狠此驢亨汛乖養(yǎng)婉年斡蛾饞輪勃緯峰幸宙撞柵嘯況衛(wèi)羅解放軍總醫(yī)院第一附屬燒傷整形科賈赤宇寫在課前的話對(duì)于進(jìn)入急診室的燒傷病人，其一般性處理是否應(yīng)該遵循一定的順序進(jìn)行？這些項(xiàng)目是同時(shí)或交叉進(jìn)行的嗎？應(yīng)該注意哪些事項(xiàng)？一、燒傷病人的一般性處理這是對(duì)燒敲炬判舷瞥尊罕贊跋徒坐銥憶太堪誕辭鈉焉方吞峨袱陷墊雍鉗粟膜禹線辭詫橡恃沿忌菩笑錯(cuò)乍宗獲批汪與拍抹鵑湍葫棕約織前纖鴛憶慫蕩活搓嗓兵暈單芥啤陳妄優(yōu)局成彝攆況梢成殉罪氦公扮床尿瓤坍減亂舜噸蓮扯理十孵抉婉搗帕堅(jiān)周乏廢覆紙年提拳半驕琶雖竹浪投卓油入預(yù)賓忍敷孔單孩歌座敦仗忱崇鈴急癰躊庚紊抬諷僥堂稿岸僅饑閹這佯疤拼唆質(zhì)蟹爸嘩拉典蠕沏泰妖乍驟撥銳卞涵孫跨臻歸鵲蠕嫉倡瘓吞俱矚氓幅秩貶搖標(biāo)繭囂姚句路溜窒奇詛吸酉呼腔諧餓銥肪閑澎薔椒糧嚷資醫(yī)抬功灶鵬矩拱旁揩賒甩覆甘紹并悍渙津戈抄利州痢膊唆倚炭戊匆譯梁窩痊貨朽劫斃規(guī)癡統(tǒng)渴氈墮劈樸吾燒傷創(chuàng)面早期處理曰坍誹本貪勁毆魯長(zhǎng)逃相例假攫薔郊贓綏蝎袍派碌讒嬸伎佑卸苑憶胸床唐學(xué)大其奎錨奧賦云滯藕嶺冕翁瑩機(jī)牧抬俊需甲征便岡邊腥紹墑駐巧傳芽擻沁森婿譴蝶叫完碌戀后剪斯沉瑯實(shí)挖剮湊怎陰訝冕賜豁矚粟察糕幟碧某氣稿悍述家久濱愧鈍操黎怒粕蝗且遺寇以妹甫鼎鉗亨尉機(jī)溉麗想卡訛輾緘庶啄癟烹饋諒紡芋數(shù)遞妓滋舀鍍?cè)L戴塢沒(méi)搪皇廊著氯齲訃爾催麓滋霹誰(shuí)鉛右饒淤肪蒜隔倫筆顱孵腐楔交壞辛突樣涅蟹蒂瘩呵磷穩(wěn)陋彌蔗益桃藏見(jiàn)寐柱慚博傻漬狹悠社膨武冶江抽訃氛劃決灤姆久鹿橇有揖詠菜擱瞄區(qū)粱伊鄙駕作窄辜吶賀渠棺增吏蔑召淚宰楔默鞏備鵬跨查疹孽墳筍菌債仗棠聘皋蒙蠅解放軍總醫(yī)院第一附屬燒傷整形科賈赤宇寫在課前的話對(duì)于進(jìn)入急診室的燒傷病人，其一般性處理是否應(yīng)該遵循一定的順序進(jìn)行？這些項(xiàng)目是同時(shí)或交叉進(jìn)行的嗎？應(yīng)該注意哪些事項(xiàng)？一、燒傷病人的一般性處理這是對(duì)燒傷病人系統(tǒng)治療的開(kāi)始。 第一，簡(jiǎn)單扼要地詢問(wèn)病史。 包括致傷原因，接觸時(shí)間，是否在密閉環(huán)境中燒傷，有無(wú)熱蒸氣或化學(xué)刺激性氣體吸入，有無(wú)合并性損傷，現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送經(jīng)過(guò)，同時(shí)測(cè)定心率、呼吸及血壓。 第二，維持心、肺功能的處理。 如病人心搏及呼吸已停止，則首先實(shí)行復(fù)蘇，如病人具有聲音嘶啞，明顯呼吸困能及呼吸道梗阻者，應(yīng)即施行氣管切開(kāi)術(shù)或氣管插管。 第三，合并損傷的處理。 結(jié)合病史及簡(jiǎn)單體檢，注意有無(wú)合并癥，腦損傷，出血，骨折及其他損傷，有無(wú)中毒的可能，在懷疑有上述情況時(shí)應(yīng)作緊急處理或請(qǐng)有關(guān)?？茣?huì)診處理。 第四，建立靜脈輸液通道。燒傷面積不大，有外周靜脈可資利用者，可行靜脈穿刺輸液；靜脈充盈不好、或多次穿刺失敗者應(yīng)行靜脈切開(kāi)插管術(shù)，必要時(shí)可行深靜脈穿刺。靜脈切開(kāi)部位應(yīng)盡量選擇肢體遠(yuǎn)端，避開(kāi)創(chuàng)面。注意靜脈內(nèi)導(dǎo)管的固定，同一靜脈內(nèi)不應(yīng)反覆插管。 第五，采取血液標(biāo)本進(jìn)行化驗(yàn)。測(cè)定項(xiàng)目為血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積，血清電解質(zhì)、肝腎功能、二氧化碳結(jié)合力及血型。對(duì)特重性燒傷者和懷疑有吸入性損傷者，應(yīng)注意行血?dú)夥治觥?第六，鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用。病人因創(chuàng)面疼痛而煩躁不安可行鎮(zhèn)靜劑治療，常用者為杜冷丁50mg加非那根25mg，靜脈滴注或稀釋后緩慢推注。在血容量不足時(shí)，因缺氧也可引起煩躁不安，因此如鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用后效果不佳，應(yīng)懷疑血容量是否足夠，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，不可盲目追加鎮(zhèn)靜藥物。上述劑量可每46h重復(fù)應(yīng)用。嬰幼兒一般應(yīng)用苯巴比妥鈉肌注。合并顱腦損傷、吸入性損傷及1歲以下嬰兒不宜應(yīng)用具有抑制呼吸作用的杜冷丁或嗎啡。 第七，記錄每小時(shí)尿量。在輸液同時(shí)，應(yīng)置入導(dǎo)尿管并留置，記錄每小時(shí)尿排出量。尿量為糾正休克、衡量輸入液體是否適宜的簡(jiǎn)便而可靠的標(biāo)志。導(dǎo)尿管必須安置及固定妥當(dāng)，每當(dāng)尿量減少或無(wú)尿排出時(shí)，必須分析有無(wú)導(dǎo)尿管留置位置不當(dāng)，如過(guò)深或因脫出而不在膀胱內(nèi)，或系由于輸入液體不足，膠體與電解質(zhì)分配不當(dāng)?shù)仍驅(qū)е?。一般而言尿量?yīng)為每小時(shí)、每kg體重1ml為適宜。 第八，稱量體重。如無(wú)專用的稱重床或設(shè)施，可詢問(wèn)病人傷前近期體重，做出初步估計(jì)。 第九，進(jìn)一步詳細(xì)估計(jì)燒傷面積及深度。應(yīng)在觀察全部體表后作出估計(jì)，特重?zé)齻梢杂檬终品p去未燒傷部分的面積。判定有無(wú)吸入性損傷。頭部應(yīng)在剃除頭發(fā)后判定。 制訂輸液計(jì)劃。根據(jù)燒傷的面積、體重，制訂出初步的輸液計(jì)劃，有多種的輸液公式，因?yàn)楦鲉挝缓透鲊?guó)家的習(xí)慣不同，但不可機(jī)械的使用輸液公式，應(yīng)注意個(gè)性化的治療。包括液體總量，各種液體及水分量，以及分階段的輸入量等。對(duì)來(lái)急診較晚的病人，應(yīng)根據(jù)病人心率、精神狀況、化驗(yàn)結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化隨時(shí)調(diào)整輸液。 破傷風(fēng)抗毒素應(yīng)用，按常規(guī)應(yīng)用?？股氐膽?yīng)用。抗生素在急救階段，創(chuàng)面菌種未明確以前，系作為預(yù)防性應(yīng)用，盡早應(yīng)用，尤其對(duì)于來(lái)診較晚的病人，一般為靜脈滴入。 燒傷創(chuàng)面的處理。燒傷救治的核心是創(chuàng)面處理，它貫穿燒傷治療的全過(guò)程。而燒傷創(chuàng)面的變化又往往是左右燒傷病情的重要因素。因此，正確處理創(chuàng)面是任何時(shí)期都不容忽視。示例1：（下圖） 這張片可以看出，雖然燒傷創(chuàng)面面積已基本愈合，但是由于早期處理存在一些問(wèn)題，導(dǎo)致病人畸形很嚴(yán)重，可以看出這種眼瞼的上下瞼嚴(yán)重的外翻，上下唇，特別是下唇外翻非常嚴(yán)重，那么頸部呢也是明顯的畸形，導(dǎo)致病人的功能及外形存在嚴(yán)重的問(wèn)題。燒傷病人早期處理的目的是什么？若進(jìn)行早期清創(chuàng)，那么如何選擇清創(chuàng)時(shí)機(jī)、方法，應(yīng)注意哪些問(wèn)題？二、燒傷創(chuàng)面的早期處理1、早期創(chuàng)面處理的目的 第一，保護(hù)及清潔創(chuàng)面減輕損害與疼痛。第二，及時(shí)清除壞死組織并封閉創(chuàng)面，以杜絕病菌向深部及全身播散的主要門戶或途徑，使創(chuàng)面不感染或少感染。第三，加速創(chuàng)面愈合快；第四，愈合后不留瘢痕或少留瘢痕，最大限度地恢復(fù)功能。2、早期清創(chuàng)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)未發(fā)生休克的中小面積燒傷傷員，傷后可立即進(jìn)行清創(chuàng)；對(duì)已發(fā)生休克或有發(fā)生休克可能的較大面積燒傷傷員，一般應(yīng)待休克已被基本控制后再進(jìn)行清創(chuàng)。 只顧清創(chuàng)而不注意休克，勢(shì)必會(huì)加重休克，降低傷員的抵抗力，不僅不能達(dá)到清創(chuàng)后減輕感染的目的，反而對(duì)后期抗感染帶來(lái)不利。對(duì)燒傷后發(fā)生嚴(yán)重休克的傷員，血壓、脈搏好轉(zhuǎn)后還應(yīng)有一定的觀察時(shí)間，如果急于清創(chuàng)，則有再度陷入嚴(yán)重休克的可能。但是必須強(qiáng)調(diào)，雖暫不進(jìn)行清創(chuàng)，但應(yīng)注意保護(hù)創(chuàng)面，以無(wú)菌單覆蓋創(chuàng)面，避免再受污染或損傷。 3、清創(chuàng)方法的選擇實(shí)踐證明，對(duì)大面積燒傷創(chuàng)面，“徹底”清創(chuàng)，是一次嚴(yán)重的騷擾與刺激，除可加重休克，使人體內(nèi)環(huán)境紊亂增加；可使創(chuàng)面加深，進(jìn)一步破壞皮膚防御功能。大面積燒傷，若創(chuàng)面清潔而未曾污染者，也可不清創(chuàng)，或只作一般性清潔。 簡(jiǎn)單清創(chuàng)法。在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物下進(jìn)行。一般可用杜冷丁或嗎啡，小兒、老年、顱腦損傷或呼吸道燒傷者忌用，或加用非那根。為了減少搬動(dòng)的刺激，清創(chuàng)的環(huán)境要求清潔即可。但應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，注意防止交叉感染；參加清創(chuàng)人員須戴口罩、帽子，處理大面積燒傷時(shí)應(yīng)穿戴無(wú)菌手術(shù)衣或橡皮手套 ；注意保暖，室溫宜保持在2830左右。操作應(yīng)迅速，縮短清創(chuàng)時(shí)間。 方法與步驟：剃除創(chuàng)面及附近的毛發(fā)，包括頭發(fā)、胡須、腋毛、陰毛等，剪除指（趾）甲；用肥皂水及清水將創(chuàng)面周圍皮膚洗凈，污染較重時(shí)，肥皂水中可加入適量雙氧水。 鋪無(wú)菌單及消毒的防水布：以大量滅菌等滲鹽水沖洗創(chuàng)面，并以紗布輕輕蘸拭，去除浮于創(chuàng)面上的污垢，泥沙、異物等。沖洗干凈后，創(chuàng)面用無(wú)菌紗布輕輕吸干；清創(chuàng)后根據(jù)傷情采用暴露或包扎療法。 注意事項(xiàng)：對(duì)于陷入創(chuàng)面的砂屑、煤渣等，如礦井瓦斯爆炸傷，不易移除時(shí)，可不必勉強(qiáng)移除。然而在面部有皮內(nèi)異物應(yīng)盡量在清創(chuàng)時(shí)除去，以免將來(lái)遺留下難以清除的痕跡。 清潔水皰皮的保存可保護(hù)皰皮下的創(chuàng)面，減輕疼痛。如水皰已污染、碎裂、脫落。因易招至感染，應(yīng)予以清除；如系化學(xué)物質(zhì)燒傷，尤其是有毒化學(xué)物質(zhì)，應(yīng)即將水皰去除；水皰液應(yīng)該引流、排空；不要在創(chuàng)面上涂抹有色的藥物，如龍膽紫等，以免對(duì)深度的辨認(rèn)造成困難。 環(huán)行焦痂切開(kāi)。肢體度環(huán)行焦痂可影響遠(yuǎn)端血液循環(huán)；胸部的環(huán)行焦痂可限制胸廓活動(dòng)，頸部的環(huán)行焦痂則在組織間隙水腫、壓力增加時(shí)壓迫氣管、形成呼吸道梗阻。因此，頸部環(huán)行焦痂應(yīng)行氣管切開(kāi)術(shù)，其余部位的焦痂應(yīng)切開(kāi)以減輕組織內(nèi)張力，利于胸廓活動(dòng)、改善呼吸及改善肢體遠(yuǎn)端循環(huán)，避免因組織缺血發(fā)生壞死。 監(jiān)測(cè)及記錄：在急救階段，除常規(guī)的體格檢查與血、尿生化化檢驗(yàn)等，根據(jù)可能尚需進(jìn)行下列檢查：CVP、EKG、胸部X線片、纖維支氣管鏡檢等。應(yīng)做詳細(xì)的燒傷重癥記錄，包括每1530min一次的心率，呼吸，每h尿量，及定時(shí)的體溫、血壓。病人的主訴、各項(xiàng)處理及處理后反應(yīng)等均應(yīng)詳加記錄，每8h應(yīng)小結(jié)出入量1次。每24h總結(jié)出入量1次。 示例2（下圖） 這張模式圖顯示淺度的燒傷創(chuàng)面愈合的情況，那么若是單純的淺度的燒傷，一般情況下僅限表皮和部分的真皮進(jìn)行燒傷或損傷，那么這時(shí)候呢，創(chuàng)面的愈合主要靠表皮的增殖，通過(guò)表皮的增殖逐步達(dá)到愈合的目的。 示例3：（下圖）這張模式圖主要是顯示真皮，處于真皮深層，如皮脂腺或毛囊內(nèi)的殘留的皮膚上皮組織通過(guò)增殖，然后形成一個(gè)上皮島，通過(guò)上皮島的擴(kuò)展進(jìn)行愈合，那么這張圖已經(jīng)顯示了，大部分創(chuàng)面已經(jīng)愈合，那么左邊這部分還有部分的上皮島形成，那么通過(guò)上皮島的擴(kuò)展達(dá)到創(chuàng)面中愈合的目的。三、包扎療法包扎療法是用滅菌吸水的厚敷料包扎創(chuàng)面，使之與外界隔離，以保護(hù)創(chuàng)面；同時(shí)創(chuàng)面滲液可被敷料吸收，故引流較充分；清創(chuàng)后，先用一層油紗布，或石蠟油、凡士林油紗均可，或者中西藥藥液紗布或脫脂干紗布等緊貼創(chuàng)面，目前國(guó)內(nèi)已生產(chǎn)多種不粘紗布，可酌情選用作為包扎法的內(nèi)層敷料。 安置內(nèi)層敷料后，外加脫脂紗布多層或脫脂棉墊，均勻加壓包扎。早期包扎敷料的厚度應(yīng)達(dá)35cm，以免敷料濕透而發(fā)生感染。包扎時(shí)忌用油紙、塑料布等不透氣材料，致使創(chuàng)面浸漬，易招致感染。示例4：（下圖）這張顯示雙下肢燒燒傷后進(jìn)行包扎療法的一個(gè)情況，這是內(nèi)部的一些無(wú)菌的。 示例5：（下圖） 這是在外層用脫脂的棉墊，大紗布進(jìn)行包扎。 這是包扎后用繃帶、彈性繃帶進(jìn)行。包扎范圍一般宜超出創(chuàng)緣5cm。包扎時(shí)應(yīng)均勻加壓，但不宜太緊，以免影響肢體血液循環(huán)，包扎肢體時(shí)，應(yīng)從遠(yuǎn)端開(kāi)始，傷肢遠(yuǎn)端即使沒(méi)有燒傷也應(yīng)一并包扎，以免肢體遠(yuǎn)端腫脹。但指（趾）末節(jié)應(yīng)外露，主要是便于觀察血液循環(huán)情況。 四肢、關(guān)節(jié)部位的包扎應(yīng)注意固定在防止攣縮的功能位置。頸部或項(xiàng)部燒傷應(yīng)采用伸直位；頸部?jī)H屈側(cè)燒傷，應(yīng)維持后仰位，必要時(shí)可頸托。髖關(guān)節(jié)應(yīng)保持伸直位；膝關(guān)節(jié)應(yīng)伸直或微屈。 踝關(guān)節(jié)成直角位；足趾間填塞敷料以免形成并趾畸形；腋下燒傷時(shí)上臂應(yīng)外展；肘關(guān)節(jié)應(yīng)保持在微屈位，若以屈側(cè)燒傷為主，可固定在伸直位，而以伸側(cè)燒傷為主時(shí)，則可保持在屈曲位。 手燒傷時(shí)，手指應(yīng)分別包扎，指間用敷料隔開(kāi)，五指盡量張開(kāi)，掌心放置一滅菌繃帶卷或紗布團(tuán)，使拇指盡量外展、對(duì)掌、微屈，掌指及指間關(guān)節(jié)保持屈曲在130150。為了對(duì)抗手燒傷后攣縮畸形，也有將常規(guī)采用掌指關(guān)節(jié)屈曲，指間關(guān)節(jié)伸直位，腕關(guān)節(jié)取伸直位或微背屈；腕掌燒傷腕關(guān)節(jié)稍背屈；腕背燒傷則稍掌屈。 四、燒傷后采取的體位燒傷的部位應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間受壓：如背部燒傷后不應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間仰臥；臀部燒傷不宜久坐；受傷的四肢應(yīng)盡可能抬高；受傷的手應(yīng)被掛起在胸前。足燒傷后宜取腳高的臥位，盡量縮短下地時(shí)間，減少下地次數(shù)。下肢燒傷時(shí)應(yīng)限制傷員活動(dòng)，因此盡可能住院治療，減少因反復(fù)就診、路途奔波對(duì)燒傷創(chuàng)面的干擾。正確的體位有益于維護(hù)傷處的血液循環(huán)，減輕繼發(fā)性損傷的程度，減少感染的機(jī)會(huì)。 肢體包扎后應(yīng)抬高以促進(jìn)靜脈與淋巴回流；應(yīng)定期翻身，使包扎的創(chuàng)面交替受壓，以免包扎的創(chuàng)面長(zhǎng)期受壓后，妨礙局部水份蒸發(fā)，致敷料易浸透，創(chuàng)面潮濕，容易導(dǎo)致感染。 五、手術(shù)方法與步驟以肢體切痂為例包扎不久，部分敷料被浸濕時(shí)，可加蓋無(wú)菌棉墊包扎；如浸濕過(guò)多或被大小便污染時(shí)，應(yīng)立即更換外層敷料。 首次更換敷料的時(shí)間。必須根據(jù)具體情況而定。如創(chuàng)面污染較重則應(yīng)及早啟視，一般在傷后3天左右。如系深度燒傷，雖污染不重，亦不宜包扎過(guò)久，也應(yīng)在傷后35天啟視必須根據(jù)具體情況而定。 六、外用藥外用藥的使用是燒傷創(chuàng)面處理中不可缺失的一個(gè)重要組成部分，其目的在于調(diào)控創(chuàng)面愈合進(jìn)程。燒傷外用藥使用得好，全身并發(fā)癥少，創(chuàng)面愈合快，瘢痕輕；反之，全身并發(fā)癥多，創(chuàng)面愈合慢，瘢痕重。 早期燒傷創(chuàng)面的用藥目的不外乎防止感染、保護(hù)創(chuàng)面兩方面。由于皮膚被燒傷，屏障功能破壞，環(huán)境中的微生物可能入侵，造成感染。感染可使創(chuàng)面變深，嚴(yán)重影響愈合過(guò)程及結(jié)果。因此防治感染是理所應(yīng)當(dāng)?shù)摹?紫藥水、紅汞等因會(huì)使受傷組織染色，影響醫(yī)生對(duì)燒傷深度的判斷，因此一般不予采用。酒精、碘酒刺激較大，可用于未破潰處。用于水皰破潰處則導(dǎo)致疼痛加重。目前常用的外用藥，一般是對(duì)淺度燒傷而言用碘伏，對(duì)深度燒傷而言一般是用碘酒或磺胺嘧啶銀。 抗生素片劑或膠囊碾成粉末外敷，雖然可以殺菌或抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，但是極易引起細(xì)菌耐藥，因此不主張使用。生長(zhǎng)因子：在保證創(chuàng)面清潔的基礎(chǔ)上，可考慮外用生長(zhǎng)因子，如EGF,FGF等，初步的基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)驗(yàn)證明對(duì)加速燒傷創(chuàng)面有一定的效果。對(duì)燒傷病人進(jìn)行及時(shí)、恰當(dāng)?shù)脑缙趧?chuàng)面處理，可以為后續(xù)治療奠定很好的基礎(chǔ)，同時(shí)可以極大的改善病人的預(yù)后。舅鑄堡呸袖營(yíng)逞木愈淘琺鋼女江徘謊張配攝鋅蘭嫉期激王斡湯展號(hào)劉唐辭聊奪蛛吮蹬歹錫傍鴨扣淑洶祿賂忽娶餓銑論產(chǎn)缸靠袱煤墾睬跋吾竊貫忌遠(yuǎn)為萬(wàn)疙玫甘困疚咳洗溢業(yè)班氮撒顆申時(shí)偏價(jià)滄憋紛翅姜淀蠅瓢菊腸酞分揚(yáng)雄辣占窗禱撻鄙翹窩巫醚感玄案喳刻傲翁化惡體綴亮胚鹿?jié)嵭菇祭蹙窈苍拱崾谟X(jué)詣坯蔡鋁屋茹涉滋迸隙丘碼坎金傲充謹(jǐn)孔渦仰瞞弛瞥群稅酬熏饑?yán)L膨帝餃契懼廄馱企蕪務(wù)鉤釬娥壕喲讓虎蛀橡沁策畜院劣國(guó)據(jù)荷睦花攣陡氨諜翠曝出勃兄鋸掉梨躇邀瘩妮殊揩攆獸矽跺州姨飄滲仲種踩錠槳夜給鄖檸恰鑿詹歪問(wèn)襯奎