急性黃疸型肝炎中醫(yī)診療方案

急性黃疸型肝炎中醫(yī)診療方案 急性黃疸型肝炎，根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)“黃疸”的范疇。黃疸是以身黃、目黃、尿黃為主要表現(xiàn)的常見肝膽系統(tǒng)病證，其中以目睛黃染為重要特征。主要病因病機(jī)是外感濕熱疫毒，內(nèi)為飲食所傷，體內(nèi)瘀血或沙石阻絡(luò)，導(dǎo)致肝膽氣機(jī)受阻，疏泄失常，膽汁外溢。濕邪與瘀血是主要病理因素，病變臟腑主要涉及脾胃肝膽。本病證包括陽黃、陰黃、瘀黃與急黃(即瘟黃)。一、 診斷要點(diǎn)1 主癥：目睛黃染，身黃與尿黃。其中目黃是首要癥狀；若身黃尿黃而無目黃，則不屬于黃疸病證。可伴有惡寒發(fā)熱，或食欲不振、胃脘脹悶，或右上腹或右脅脹痛等類似感冒、胃脘痛或脅痛的癥狀。若黃色鮮明，伴表證、濕熱證多為陽黃；若黃色晦暗，伴虛寒證多為陰黃；若黃色日久不退而舌質(zhì)瘀斑者，則為瘀黃；若病來勢(shì)急，病情重，色黃如金，則為急黃，亦稱瘟黃。2 病史：有飲食不潔或飲食不節(jié)史，肝炎病人接觸史，或化學(xué)制劑、藥物接觸與應(yīng)用史，或膽囊炎、膽石癥與肝硬化等病史。3 理化檢查 血清肝功能：包括ALT、AST、總膽紅素、間接膽紅素、直接膽紅素、白蛋白、ALP與-GT等； 肝臟影像學(xué)檢查：包括B超與CT等，對(duì)疾病診斷有重要價(jià)值。二、 辨證論治1、 濕熱發(fā)黃證 證候：面目發(fā)黃，繼之全身黃染，顏色鮮明，黃色如橘子色。濕重者，頭身困重，大便溏薄，腹脹脘悶，口淡不渴，苔薄白或白膩，脈濡數(shù)；熱重者，發(fā)熱，煩渴，尿少，便結(jié)，苔黃膩，脈弦數(shù)。 病機(jī)：濕熱熏蒸肝膽，膽汁排泄不暢，脾胃運(yùn)化失司。 治法：熱重者，清熱利濕；濕重者，利濕解熱。 方藥：熱重者，茵陳湯加減；濕重者，茵陳五苓散加減。 茵陳湯：茵陳后下l5g，梔子9g，大黃9g。 茵陳五苓散：茵陳后下l5g，桂枝9g，豬苓12g，澤瀉9g，白術(shù)12g，茯苓15g。 加減：腹脹脘痞者，加厚樸9g，香附9g，砂仁后下6g以化濕理氣；脅肋疼痛，加川楝子9g，延胡索9g以理氣止痛；便秘者，加芒硝沖服12g，枳實(shí)9g以行氣通便；發(fā)熱者，加金銀花9g，連翹15g以熱解毒；惡心嘔吐者，加陳皮9g，半夏6g以化濕和胃；納呆者，加雞內(nèi)金6g，山楂12g以醒脾健胃。2、 疫毒發(fā)黃證 證候：身目黃染，迅速加深，色澤鮮明，腹脹滿悶，高熱口渴，甚或煩躁易怒，神志不清，齒鼻衄血，斑疹隱隱，苔黃干燥，舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)弦或弦細(xì)數(shù)。 病機(jī)：疫毒熱熾，內(nèi)擾于膽，膽汁排泄不暢；邪陷心包，迫血妄行。 治法：清營涼血。 方藥：犀角散加減。 水牛角先煎1530g，黃連3g，升麻9g，梔子9g，茵陳后下15g，大黃9g，生地黃l5g，牡丹皮l2g，赤芍l2g，紫草9g。 加減：煩躁不安，神志不清，加服安宮牛黃丸，或至寶丹以清營涼血開竅；風(fēng)動(dòng)抽搐，加服羚羊角粉沖服6g，或紫雪丹以涼血息風(fēng)；齒鼻衄血者，加白茅根15g，茜草9g，仙鶴革l2g以涼血止血；腹部脹滿，尿少不利，加馬鞭草9g，車前草l5g，瞿麥15g以利水消腫。3、 膽郁發(fā)黃證 證候：身目發(fā)黃，色鮮明，常突然出現(xiàn)；伴兩脅疼痛，牽及背部，或伴有怕冷發(fā)熱，惡心嘔吐，大便呈陶土色，小便色赤；或疼痛如鉆頂狀，時(shí)作時(shí)止，嘔吐蛔蟲；苔黃厚，脈弦數(shù)。 病機(jī)：蟲石阻塞膽道，肝膽氣機(jī)郁滯，膽汁排泄不暢，胃氣上逆。 治法：疏肝利膽。 方藥：柴胡疏肝湯加減。 柴胡9g，赤芍12g，陳皮9g，枳殼9g，川芎9g，香附9g，郁金9g，茵陳后下l5g，金錢草l5g，虎杖15g，甘草6g。 加減：疼痛明顯者，加川楝子9g，延胡索9g以理氣止痛；嘔吐蛔蟲者，加烏梅12g，黃連3g，細(xì)辛3g以等安蛔止痛；惡心嘔吐者，加黃連3g，竹茹9g，姜半夏6g以和胃止逆。4、 瘀血發(fā)黃證 證候：身目發(fā)黃，面色晦暗，脅肋痞塊，身體消瘦，午后低熱，齒鼻衄血，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉細(xì)澀。 病機(jī)：病程日久，瘀血阻絡(luò)，膽汁外溢，阻滯氣機(jī)，消灼真陰，迫血妄行。 治法：活血化瘀。 方藥：血府逐瘀湯加減。當(dāng)歸l2g，生地黃l5g，桃仁9g，紅花6g，枳殼9g，赤芍12g，柴胡9g，甘草9g，川芎9g，大黃9g。加減：脅肋痞塊疼痛者，加鱉甲先煎24g，莪術(shù)12g以活血軟堅(jiān)；午后低熱者，加青蒿后下12g，銀柴胡9g，龜甲先煎24g以養(yǎng)陰清熱；口干欲飲，苔黃脈數(shù)，加水牛角先煎15g，牡丹皮12g，丹參15g，茵陳后下以化瘀清熱。5、 寒濕發(fā)黃證證候：黃色晦暗，欠光澤，腹脹脘悶，乏力便溏，神疲畏寒，舌質(zhì)淡胖，苔薄白或膩，脈濡緩。病機(jī)：寒濕困脾，陽氣受遏，膽汁不循常道；脾失健運(yùn)，氣血生化不足。治法：溫化寒濕。方藥：茵陳術(shù)附湯加減。茵陳后下15g，附子先煎6g，干姜9g ，白術(shù)12g，甘草9g，茯苓15g，澤瀉9g，車前子包煎15g，豬苓12g。加減：腹脹脘悶，泛惡，舌苔厚膩，加厚樸9g，廣藿香9g，紫蘇梗9g以行氣化濕；脅肋隱痛作脹者，加柴胡9g，郁金9g，以疏肝理氣。三、 其他治法1、 單方驗(yàn)方（1） 大黃：具有保肝、抗菌、抗腫瘤和利尿等藥理作用。實(shí)證多生用，虛證多炒用。大黃藥性苦寒瀉下，久服傷胃，故不可久服，孕婦忌服，虛證慎服。常規(guī)劑量1日10g。（2） 赤芍：具有涼血活血的作用。單味赤芍對(duì)重癥黃疸療效顯著，被認(rèn)為是涼血活血藥中消退黃疸之主藥。常規(guī)劑量1日612g，結(jié)合辨證配伍使用退黃效果更佳。（3） 關(guān)幼波經(jīng)驗(yàn)方：茵陳后下15g，郁金9g，酒黃芩9g，土茯苓15g，廣藿香9g，杏仁6g，橘紅9g，赤芍15g，藕節(jié)12g，澤蘭15g，車前子包煎15g。2、 食療茯苓赤小豆苡米粥：用茯苓20g，赤小豆50g，薏苡仁100g共煮粥，適宜陽黃患者。3、 藥茶茵黃綠茶：用茵陳后下30g，大黃6g，綠茶3g，水煎代茶飲。4、 針刺（1） 體針：陽黃者，取穴膽俞、陰陵泉、內(nèi)庭、太沖、陽維、陽陵泉、建里。陰黃者，取穴至陽、脾俞、膽俞、中脘、三陰交、腎俞、足三里、肝俞。兩脅疼痛者，加陽陵泉、支溝；脘腹脹悶者，加中脘、氣海。針用瀉法。（2） 耳針：取穴膽、肝、脾、胃、耳中，毫針中等強(qiáng)度刺激，1日1次。5、 推拿（1）肝郁氣滯：點(diǎn)按胸腹，按上腹部，順氣，摩按季肋，脊背拿提，揉足三里。（2）脾虛氣弱：上腹摩按，分摩季肋，推側(cè)腹，背部拳揉，揉足三里。四、 調(diào)攝與預(yù)防（1）調(diào)攝本病病程相對(duì)較長(zhǎng)，除了藥物治療以外，精神調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、生活起居、休息營養(yǎng)等對(duì)本病有著重要的輔助治療意義。精神調(diào)攝：由于本病易于遷延、反復(fù)甚至惡化，因此，患病后容易精神焦慮，憂郁善怒，致使病情加重。宜使患者正確對(duì)待與認(rèn)識(shí)疾病，樹立樂觀精神，而不為某些癥狀而惶惶不安，憂慮不寧。飲食營養(yǎng)：禁食酒類、生冷、油膩、辛辣、堅(jiān)硬的食物，宜進(jìn)食富于營養(yǎng)而易于消化的飲食，如高蛋白、富含維生素、低脂肪的食物，以保證營養(yǎng)供應(yīng)，但要注意適量，不可過偏。黃疸患者在恢復(fù)期，更忌暴飲暴食，以防重傷脾胃，使病情加重。起居有常：病后機(jī)體功能紊亂，往往易于疲勞，故在急性期或慢性活動(dòng)期應(yīng)適當(dāng)臥床休息，有利于整體功能的恢復(fù)。急性后期，根據(jù)患者體力情況，適當(dāng)參加體育鍛煉，如太極拳、氣功之類。（2） 預(yù)防啟動(dòng)以切斷傳播途徑為重點(diǎn)的綜合性預(yù)防措施，如水源保護(hù)、飲水消毒，以及嚴(yán)格管理血制品等。使用針對(duì)肝炎病毒的疫苗，如甲肝減毒活疫苗或乙肝疫苗等。易感人群可使用免疫球蛋白，如人丙種球蛋白，或乙肝免疫球蛋白等。既病防變：急性期或慢性活動(dòng)期適當(dāng)臥床休