【畢業(yè)學(xué)位論文】（Word原稿）腦卒中后情感障礙的研究血管性認(rèn)知障礙

前 言 腦卒中僅次于惡性腫瘤和心血管疾病，是我國(guó) 的第三大致死疾病。 腦 卒中每年發(fā)病率為 150/10 萬(wàn)，死亡率為 120/10 萬(wàn)。 腦卒中（ 發(fā)生急性腦循環(huán)障礙，導(dǎo)致局限性或者彌漫性腦功能損害，臨床表現(xiàn)為局灶型神經(jīng)功能缺損，甚至出現(xiàn)意識(shí)障礙，癥狀和體征持續(xù)時(shí)間超過(guò) 24 小時(shí)。根據(jù)腦卒中的病理學(xué)性質(zhì)分為缺血性卒中（ 出血性卒中（ 其中，缺血性卒中更為常見(jiàn)。缺血性卒中包括腦血栓形成，腔隙性腦梗死和腦栓塞等，約占全部腦卒中的 70%。 隨著人 口的老齡化，卒中的問(wèn)題將日益嚴(yán)重，社會(huì)和經(jīng)濟(jì)將不堪重負(fù) 1, 2。在如何降低發(fā)病率、致殘率及致死率，使腦卒中所引起的機(jī)體功能障礙降低到最低 程度的問(wèn)題中，連續(xù)完全性的康復(fù)可以促進(jìn)功能的恢復(fù)、減少殘疾及縮短住院日期。 隨著對(duì)卒中研究的深入，人們逐漸認(rèn)識(shí)到卒中后抑郁（ 卒中病人最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，國(guó)內(nèi)外對(duì)卒中后抑郁發(fā)生率報(bào)道不一，約在 183大部分學(xué)者認(rèn)為平均每 3 例卒中病人中就有 1 例卒中病人出現(xiàn)抑郁癥狀，已經(jīng)成為影響預(yù)后的重要原因之一 5,6。目前尚無(wú)卒中后抑郁的病人人數(shù)報(bào)道，以卒中每年發(fā)病率為 150/10 萬(wàn)，死亡率為 120/10 萬(wàn)計(jì)算，我國(guó)每年有 195 萬(wàn)新發(fā)生的卒中病人，每年有 156 萬(wàn)人死于卒中，生存的卒中病人達(dá) 500 萬(wàn) 700 萬(wàn)人，卒中后抑郁病人大約有 200 萬(wàn)。 長(zhǎng)期以來(lái)，人們更多關(guān)注的是如何降低卒中的發(fā)病率以及促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)，對(duì)于卒中后抑郁并未給予足夠的重視。事實(shí)上， 卒中后抑郁病人出現(xiàn)的注意力、學(xué)習(xí)和執(zhí)行功能損害，不利于病人肢體功能殘疾和認(rèn)知損害的恢復(fù)，嚴(yán)重影響病人的預(yù)后，增加死亡率7。 隨著我國(guó)社會(huì)的進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)水平的提高，卒中 患者不僅要求能減少軀體的痛苦，更希望能夠維持高層次的情感和認(rèn)知需求，維持作為人的基本情感、溝通和社交能力。目前 有項(xiàng)回顧性的研究表明卒中后抑郁病人的平均住院日和出院后再次就診的次數(shù)明顯高于其他非抑郁病人 8。 住院天數(shù)增加意味著住院費(fèi)用的增加， 加上間接花費(fèi)、生活功能喪失帶來(lái)的 損失以及照顧者的費(fèi)用，每年卒中抑郁導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失將是一筆巨大的數(shù)額。對(duì)于發(fā)展中的中國(guó)，這個(gè)負(fù)擔(dān)是沉重的。人經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的抗抑郁治療后可得到不同程度的改善 9。因此 , 早發(fā)現(xiàn)、早診斷 及 早 治療非常重要。 為了早發(fā)現(xiàn)、早診斷 先要明確與 相關(guān)因素，國(guó)內(nèi)外大量研究顯示 病因?qū)W非常復(fù)雜，且受多種因素的影響如性別、年齡、病灶部位、病灶數(shù)目、近期負(fù)性生活事件及合并疾病種類等。本研究 選取 2011年 12月 0 月我院院神經(jīng)內(nèi)科住院部收治的急性期缺血性卒中的 患者 135 例 。 采用經(jīng)功能缺損（ 度的評(píng)分表和 一般情況調(diào)查表，對(duì) 135 例缺血性卒中患者進(jìn)行調(diào)查評(píng)分，并用逐步 歸統(tǒng)計(jì)方法對(duì)各相關(guān)因素進(jìn)行分析。 旨在探討缺血性卒中后抑郁的發(fā)生率及相關(guān)因素，為早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治 療缺血性卒中后抑郁提供理論依據(jù)。 第一章：研究對(duì)象和方法 究對(duì)象 選取 2011 年 12 月 10 月蘭州大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院部收治的急性期缺血性卒中 患者 135例 。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第 4次全國(guó)腦血管疾病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn) 10，并經(jīng)頭顱 查證實(shí)；急性期缺血性腦卒中患者；發(fā)病 時(shí)間在 7 天 之內(nèi)；患者意識(shí)清楚，無(wú)明顯的智能、語(yǔ)言理解和表達(dá)障礙，基本能獨(dú)立完成各種量表的評(píng)定；受試者和 /或監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 腦出血者；伴有嚴(yán)重失語(yǔ)和 /或認(rèn)知障礙 ，而不能完成量表測(cè)評(píng)；合并除抑郁、焦慮之外的其它嚴(yán)重疾病者；既往有精神障礙史或家族史者；合并心、肺、肝、腎功能不全或腫瘤者。 般資料 研究者負(fù)責(zé)收集患者的一般資料。即記錄所有入選患者的一般信息，包括性別，年齡，文化程度，生活習(xí)慣（吸煙史、飲酒史），既往病史（高血壓病、糖尿病、高血脂等）等。根據(jù) 細(xì)記錄梗死灶數(shù)量、部位。對(duì)研究變量的 19個(gè)相關(guān)因素進(jìn)行賦值，見(jiàn)表 1。 表 1 研究變量的相關(guān)因素與賦值 相關(guān)因素 自變量 賦值說(shuō)明 年齡 01， 70歲 =2 性別 性 =1，女性 =2 民族 =1，回 =2 婚姻 婚 =1，單身（包括喪偶） =2 職業(yè) 民 =1，其它 =2 居住地 村 =1，城市 =2 家庭關(guān)系 睦 =1，較差 =2 文化程度 小學(xué) =1， 初中 =2， 經(jīng)濟(jì)狀況 難 =1，一般 =2 近期負(fù)性生活事件 =1，有 =2 高血壓病 =1，有 =2 糖尿病 =1，有 =2 高脂血癥 =1，有 =2 吸煙史 =1，有 =2 飲酒史 =1，有 =2 合并疾病種類 種 =1， 2 種 =2 卒中次數(shù) 次 =1,2次及 2次以上 =2 病灶部位 側(cè) =1，右側(cè) =2 病灶數(shù)目 個(gè)病灶 =1, 2個(gè) =2 備注： 高脂血癥：根據(jù)本院的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)，總膽固醇 l 和 /或甘油三酯l。 吸煙史：每天吸煙超過(guò) 10支，超過(guò) 6個(gè)月。 飲酒史：每天飲酒量超過(guò) 50g，超過(guò) 6個(gè)月。 經(jīng)影像學(xué)檢查 采用西門(mén)子 導(dǎo)磁共振掃描儀進(jìn)行檢查，所有研究對(duì) 象均進(jìn)行垂直腦干軸位常規(guī) 列 (包括 描。 所有影像學(xué)圖像均由高年資的影像科醫(yī)師進(jìn)行閱片。 經(jīng)功能評(píng)定 研究者對(duì) 135 例缺血性卒中的患者進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)查體，并采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生部卒中量表（ 行評(píng)分。 分包括意識(shí)水平，肢體運(yùn)動(dòng)，感覺(jué)，語(yǔ)言，忽視癥等 15 個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分越高，神經(jīng)功能缺損的程度越大。 郁 的診斷和量表評(píng)估 進(jìn)行神經(jīng)功能功能 檢查的同時(shí)，對(duì)所有患者 在入院后 一周左右告知測(cè)試 目的及意義，取得配合后采用 1（ 17項(xiàng)版本） 抑郁量表進(jìn)行測(cè)評(píng)。 附表 2）總分 8分者為無(wú)抑郁 ， 8分者為輕度抑 郁， 17 分為中度抑郁， 24分為重度抑郁。并符合 世界衛(wèi)生組織的國(guó)際疾病分類第十版（ 12 、“ 32器質(zhì)性抑郁障礙”的診斷標(biāo)準(zhǔn)和美國(guó)精神病學(xué)會(huì)的精神障礙和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版 (13 抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)以上診斷將所有研究對(duì)象分為單純卒中組和卒中后抑郁組。 計(jì)學(xué)分析 采 用 件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用 P 對(duì)入選病例的一般資料進(jìn)行單因素分析及 多因素 一步將擬定好的 21個(gè)相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析， 篩選出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素；第二步將第一步選出的相關(guān)因素進(jìn)行多因素 選出應(yīng)變量缺血性卒中后抑郁的相關(guān)因素，計(jì)算回歸系數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)誤、標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)、相關(guān)系數(shù)、 作流程圖 臨床資料收集 神經(jīng)影像學(xué)檢查 量表評(píng)估 抑郁組 非抑郁組 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 結(jié)論 第二章 結(jié)果 135例急性期缺血性腦卒中患者中， 發(fā)現(xiàn)合并 6例 ,其中 輕度抑郁 27例 ,占 中度抑郁 13例，占 重度抑郁 6例，表明大部分病例為輕、中度抑郁。 因素分析 19個(gè)因素經(jīng)卡方檢驗(yàn)后 ,其中有 8個(gè)因素 ,包括性別、文化程度、家庭關(guān)系、近期負(fù)性生活事件、合并疾病種類、卒中次數(shù)、病灶部位和病灶數(shù)目 ,在非抑郁組和抑郁組間的差異有顯著性 (P P ,即為 1）。 表 2 腦卒中 后抑郁狀態(tài)的單因素分析（例數(shù)） 因素 非抑郁組 抑郁組 p 值 性別 男 67 22 女 22 24 文化程度 小學(xué)以下 28 23 中學(xué)以上 61 23 家庭關(guān)系 和睦 70 27 較差 19 19 近期負(fù)性 生活事件 有 33 9 無(wú) 56 37 合并疾病種類 1種 41 12 2種 48 34 卒中次數(shù) 1次 60 21 2次 29 25 病灶部位 左側(cè) 51 16 右側(cè) 38 30 病灶數(shù)目 1個(gè) 46 15 2個(gè) 43 31 P P 元逐步 歸分析 以單因素分析時(shí)選出的獨(dú)立性較好且與 個(gè)因素為自變量 ,以卒中后有無(wú) 進(jìn)行多元逐步 歸分析 (最大似然估計(jì) ) ,得到最優(yōu)模型（表 2）。 表 3 腦卒中患者 因素 回歸系數(shù) B 標(biāo)準(zhǔn)誤 準(zhǔn)回 歸系數(shù) p 值 病灶數(shù)目 別 庭關(guān)系 灶部位 化程度 數(shù) 研究結(jié)果顯示 ， (1) 這一模型說(shuō)明 (2) 以 = 合并疾病的種類、近期負(fù)性生活事件及卒中次數(shù)在成為不顯著因素而被剔除 ,最后有顯著意義的 5個(gè)因素按標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)的大小依次排列順序?yàn)?:病灶數(shù)目多、 女性、家庭關(guān)系緊張、病灶位于左側(cè)和文化程度低， 第三章 討 論 卒中后情感障礙是卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，主要包括卒中后抑郁（ 可嚴(yán)重阻礙患者神經(jīng)功能缺損的康復(fù)，影響其生存 質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后，加重社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)。 調(diào)查結(jié)果顯示，卒中后情感障礙的發(fā)生率為 20 50 14 6例 ,總發(fā)生率為 其中 輕度抑郁 27例 ,占 中度抑郁 13例，重度抑郁 6例，占 16得出的 24的 于 17得出的 54的 與國(guó)內(nèi)龍杰等 18 我們選取已報(bào)道的各相關(guān)因素為本組研究因素 ,用分析 ,精確地控制了混雜因素 ,最后選入模型的只是與 1. 病灶數(shù)目：研究結(jié)果顯示，病灶數(shù)目與卒中后抑郁的發(fā)生呈正相關(guān)，即病灶數(shù)目越多，越容易伴發(fā)卒中后抑郁，這與國(guó)內(nèi)龍杰等 27研究結(jié)果一致。 些到皮層、間腦、邊緣結(jié)構(gòu)的生物胺通路如果受阻，就會(huì)產(chǎn)生抑郁。多發(fā)性病灶損傷這些生物胺通路的機(jī)會(huì)相對(duì)比單發(fā)病灶多，從而易引起 2. 性別 :此次調(diào)查的人群性別構(gòu)成比男女為 為 然 ,兩 性患 但由于人群構(gòu)成比中包含有男性腦卒中發(fā)病率高的因素 ,所以實(shí)際上女性易患 17也報(bào)道 ,腦卒中 3個(gè)月時(shí) ,女性比男性易患 性 3. 家庭關(guān)系： 韓國(guó) 22認(rèn)為東方社會(huì)與西方社會(huì)不同，大多數(shù)卒中患者在急性期后都與自己的伴侶或子女生活在一起，良好的家庭關(guān)系可以預(yù)防 研究也證實(shí)，若家庭關(guān)系緊張可導(dǎo)致 23報(bào)道相似。 卒 中部位與情感障礙的相關(guān)性問(wèn)題一直是神經(jīng)精神科領(lǐng)域研究的熱點(diǎn) ， 結(jié)論相差很大。 早在 一百多年前， 5就認(rèn)為抑郁可能是腦部損傷，主要是左額葉和其它腦葉的凸面損傷，和心理、社會(huì)因素比如既往曾有抑郁病史等綜合作用的結(jié)果。 最近一些研究 25也表明 22也 證實(shí)，卒中后急性期左前部損傷重度抑郁的發(fā)生率是左后部損傷的 3倍 ,右側(cè)大腦半球損傷的 10倍。另外， 29發(fā)現(xiàn)情感性抑郁的程度與左額葉損壞有關(guān)，而淡漠性抑郁癥主要與基底節(jié)損傷有 關(guān)。然而也有研究 27顯示 左側(cè)大腦半球，尤其是左前大腦的病灶與 國(guó)內(nèi)文獻(xiàn) 28報(bào)道病灶前后與 未顯示病灶左右與 總的來(lái)說(shuō)，這些研究都認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)特定區(qū)域的病變可提高 研究結(jié)果證實(shí)，文化程度與卒中患者易患 文化程度越低， 卒中患者更易患 國(guó)外多項(xiàng)研究 18也 證實(shí)文化程度低是 19的研究結(jié)果顯示受教育的年限是患抑郁癥最主要的可預(yù)測(cè)因素之一； 另外， 20在對(duì)抑郁患者隨訪 6個(gè)月后將其結(jié)果進(jìn)行多變量分析后，證實(shí)文化程度越高，則抑郁癥狀的評(píng)分越低。 并疾病種類與情感障礙的相關(guān)性問(wèn)題，一直作為研究的熱點(diǎn)，結(jié)論差異較大。 國(guó)內(nèi) 胡為民等 23和龍杰等 17的研究都顯示 合并疾病種類越多 ,這可能是與合并疾病種類越多 ， 癥狀越明顯 ， 特別是慢性疾病 的遷延不愈，使患者 身心長(zhǎng)期處于亞健康狀態(tài) ， 應(yīng)激反應(yīng)大 ， 如果應(yīng)激水平超過(guò)了個(gè)體的應(yīng)變能力 ，則 容易引起情感障礙。本文單因素分析結(jié)果也顯示合并疾病種類與 經(jīng)多因素回歸分析后被剔除。原 因可能為本身是不顯著相關(guān)因素，或者因病例數(shù)少，影響結(jié)果，仍需進(jìn)一步觀察。 第四章 結(jié) 論 卒中后抑郁 的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果 ,既包括神經(jīng)生物學(xué)因素 ,如神經(jīng)功能缺損程度和日常生活能力水平 下降 等 ,還包括社會(huì)心理學(xué)因素 ,如社會(huì)支持和家庭關(guān)系等。因此 ,我們不僅 要 初步了解了 查找出多種相關(guān)因素 ,為明確病因提供線索。另外 ,這些因素還提示了許多治療的干預(yù)位點(diǎn) ,如通過(guò)家庭心理治療 ,改善患者的家庭關(guān)系 ,可以促進(jìn)抑郁癥狀的恢復(fù) ； 通過(guò)加強(qiáng)患者恢復(fù)期的護(hù)理和監(jiān)督 ,早期發(fā)現(xiàn) 以 便早期干預(yù) ,為臨床工作提供理論依據(jù)。 參考文獻(xiàn) 1 中國(guó)心血管病報(bào)告編寫(xiě)委員會(huì) . 中國(guó)心血管病報(bào)告 2005. 北京 : 中國(guó)大百科全書(shū)出版社 , 2006. 2 3 , k, , et in 1990, 20: 8154 , , , et of 1998, 29(11): 23115 L, , , S. of a of 2005; 36:1330 6 M, H, , H, . a J 52(5): 7747 S, S, W. 2004, 161: 1090. 8 , M, , L. et se 2006, 37:27969 G. 2003, 54(3):37610 王新德 J1996,29（ 6）： 379. 11 張明園精神科評(píng)定量表手冊(cè) M 2版長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社， 1998： 35 39 121一 126 12 原巖波 ,劉琦譯 章初級(jí)保健版 :初級(jí)保健中精神障礙診斷與治療指南 中國(guó)心理衛(wèi)生雜志社 ,1999:125213 蔡焯基主編 北京 :科學(xué)出版社 ,1997： 194214 ， ， . 2006， 77(10)： 1176， 11791182 15 ， ， ， et of on 2006，60(5)： 584589 16 W A， ， et of 995,166(3)： 320327 17 ， ， ， et of 1998， 29（ 2）： 368372 18 龍潔 ,劉永珍 ,柴濱等 J2001,34(3):145 19 ， ， ， a J 010： 19(3)： 18420 , G, et of of in 24（ 3）： 15621 , , , et of in 997； 171： 42722 S， 2000， 54(5)： 1805. 23 , , . in a 3993 Z 4(7):97624 胡為民 ,李東芳 ,郭詠梅等 J2004,13(6):41025 . of 60： 373442. 26 ， . a 002 22(6)： 417428. 27 J， ， ， et a 356(9224)： 12228 龍潔，蔡焯基，劉永珍等 J2001， 27(6):43029 ， ， ， et or 007， 257(3)： 149152. 綜 述 腦卒中后情感障礙 的研究進(jìn)展 張艷芳 乾棟梁 王力群 雒揚(yáng) （綜述） 瞿學(xué)棟（審校） 【摘要 】 腦卒中后情感障礙是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，主要包括腦卒中后抑郁、焦慮或焦慮抑郁共病，嚴(yán)重影響卒中患者的功能康復(fù)，明顯增加 卒中后患者的死亡率和殘疾率。關(guān)于卒中后情感障礙的發(fā)病機(jī)制一種理論認(rèn)為這與心理社會(huì)因素如殘疾和社會(huì)支持有關(guān)，而其它理論強(qiáng)調(diào)生物學(xué)機(jī)制比如生物胺神經(jīng)遞質(zhì)的紊亂和免疫炎性因子的釋放。分析病灶位置的目的是試圖建立卒中位置和情感障礙發(fā)生的一種關(guān)系，但是實(shí)證結(jié)果仍是矛盾的。這些差異可能是由于神經(jīng)成像法，不像神經(jīng)病理學(xué)那樣準(zhǔn)確評(píng)估卒中影響地區(qū)的最大程度和不能詳細(xì)說(shuō)明不同類型的血管病灶。文章就卒中后情感障礙的臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、病灶部位、藥物治療 作簡(jiǎn)要綜述。 【關(guān)鍵詞】 腦卒中；情感障礙；抑郁；焦慮； 【 、 is of of of in of on on as of of to a of of to to of do of We an of of 【 of 據(jù)世界衛(wèi)生組織 1，腦卒中是最常見(jiàn)的嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病和第三大導(dǎo)致成年人死亡的原因，全世界每年的卒中患者就有 1500萬(wàn)。腦卒中后情感障礙（ 是卒中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，主要包括腦卒中后抑郁（ 焦慮 ( 焦慮抑郁共?。?目前已有研究證實(shí)腦 卒中后抑郁、焦慮是一種常見(jiàn)和持久的痛苦，直接干擾腦卒中患者的生活質(zhì)量和軀體、認(rèn)知功能康復(fù) 2,3，甚至可引起再發(fā)，并且腦卒中后抑郁與焦慮?；殛P(guān)聯(lián) 3，若出現(xiàn)腦卒中后抑郁焦慮共病，死亡率遠(yuǎn)高于單獨(dú)的腦卒中后的焦慮 4。因此，及早關(guān)注腦卒中后情感障礙（ 有利于提高卒中患者的生活質(zhì)量及改善功能恢復(fù)等，并降低致殘率和死亡率。文章對(duì)卒中后情感障礙的臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、藥物治療、相關(guān)因素作簡(jiǎn)要綜述。 1. 文獻(xiàn)報(bào)道 焦慮和抑郁經(jīng)常發(fā)生于卒中后 4個(gè)月，其中 生 輕度抑郁為 3%，中度 13%和重度 4%）， 也就是說(shuō)在卒中后 4個(gè)月，焦慮和抑郁的發(fā)病率幾乎一樣 5?；仡櫼话闳巳旱慕箲]和抑郁， 等人報(bào)道在大多數(shù)伴發(fā)抑郁的病例中，焦慮障礙是最基本的。在 等人的研究中， 14%的病人在卒中后 4個(gè)月伴發(fā)焦慮和抑郁共病，其中 72%的抑郁癥患者伴發(fā)焦慮， 59%的焦慮癥患者伴發(fā)抑郁癥。另外也有研究指出卒中后 3病率達(dá) 9%如果考慮從卒 中后急性期到緩解期的所有抑郁的發(fā)作， 5%8。社區(qū)研究和專業(yè)研究提示在卒中后第一年抑郁癥的發(fā)病率降低 9。然而，正如 0等人所指出的，在對(duì)卒中后 28%研究發(fā)現(xiàn)卒中后的焦慮問(wèn)題與卒中后抑郁相比，卒中后焦慮更加穩(wěn)定和持久 11。 2發(fā)現(xiàn)在卒中后 3年，廣泛性焦慮癥的發(fā)生率占 19%，有篇綜述 10提出有兩項(xiàng)研究報(bào)道在卒中后 2年廣泛性焦慮癥的發(fā)生率占 17%18%。在廣泛性焦慮癥的卒中患 者中伴發(fā)抑郁是很常見(jiàn)的，并且焦慮癥可能會(huì)對(duì)抑郁癥的預(yù)后產(chǎn)生消極影響12。在對(duì)卒中患者從專業(yè)康復(fù)醫(yī)院出院后 2 ，三分之一以上（ 36%）的患者經(jīng)歷了可能的焦慮癥，四分之一以上的（ 28%）經(jīng)歷抑郁癥 13。在嚴(yán)重影響從專業(yè)康復(fù)醫(yī)院出院后 2慮和抑郁一樣普遍。這可能與那些研究結(jié)果一致，即焦慮比抑郁更穩(wěn)定 14,15。 目前人們就 據(jù) 們將焦慮定義為 “ 最近至少有一次顯著的焦慮障礙 ” ，即其發(fā) 生至少符合下列診斷中的一項(xiàng)：廣泛性焦慮障礙，社交恐懼癥，廣場(chǎng)恐怖癥，伴或不伴廣場(chǎng)恐怖癥 的 恐慌異常，創(chuàng)傷后壓力心理障礙癥，無(wú)緣由的焦慮，和強(qiáng)迫障礙；將 卒中導(dǎo)致的情感障礙，伴有抑郁特征 ” 或 “ 有抑郁癥狀發(fā)作 ”(國(guó)精神病協(xié)會(huì)， 1994)。另外， 6將抑郁定義為 “ 抑郁發(fā)生在有明顯臨床表現(xiàn)的卒中患者（即非靜息性血管病的患者） ” ，這個(gè)概念強(qiáng)調(diào)兩個(gè)相關(guān)事件發(fā)生的相繼順序 卒中后伴發(fā)抑郁 盡管這兩者的病因病理學(xué)關(guān)系沒(méi)被確認(rèn)。 欲減退和犯罪感為特征的，然而遲發(fā)型更是經(jīng)常地表現(xiàn)為情緒的晝夜變化和社交孤立 17。關(guān)于 8等人提出主要表現(xiàn)為悲痛欲絕，行動(dòng)激越和情緒的晝夜變化。然而，悲痛欲絕和情緒周期性波動(dòng)在多種神經(jīng)疾病中（包括有或沒(méi)有抑郁癥的疾?。┒加忻枋觯虼硕x19。 卒中后抑郁的過(guò)程似乎依賴于發(fā)病的時(shí)間。與抑郁癥的后期發(fā)作相比，早期發(fā)作傾向于在短期內(nèi)更可能自然康復(fù)。 0等人指出在第一年內(nèi)，有 60%伴發(fā)早期抑郁（ 0病人 已經(jīng)康復(fù)，而伴發(fā)后期抑郁沒(méi)有康復(fù)的這些患者更有可能會(huì)發(fā)展為慢性抑郁。 1等人的結(jié)論證實(shí)這種說(shuō)法，即在卒中后 7周或更遲并發(fā)抑郁的這些卒中患者自然康復(fù)的幾率很低。與亞急性或慢性情緒失調(diào)相比，急性期 期 體變化，遞質(zhì)傳達(dá)或酶的合成）機(jī)體的瞬時(shí)反應(yīng)。相比之下，晚期 22。 2. 前主要存在兩種 完全對(duì)立的理論模式 : 心理社會(huì)因素和生物學(xué)機(jī)制。這種對(duì)立的想法可能阻礙 在這個(gè)部分我們將探索這兩個(gè)理論模式的相對(duì)影響和彼此假設(shè)的概念限制。 理社會(huì)因素 卒中患者的情感障礙包含著對(duì)殘疾和缺失的一種心理反應(yīng)，這種觀點(diǎn)已經(jīng)在早期關(guān)于卒中后情感障礙的報(bào)告中存在。 3認(rèn)為 “ 大腦是人類最值得珍惜的器官 ” ，而抑郁癥則是人類對(duì)腦血管疾病的一個(gè)情有可原的反應(yīng)。卒中后抑郁、焦慮和殘疾之間的關(guān)系很復(fù)雜，因?yàn)殡p方一直持續(xù)著雙向因果關(guān)系。卒中后殘疾可能引起卒中后抑郁、焦慮，而 卒中后抑郁、焦慮也可影響肢體功能恢復(fù) 24。 等人認(rèn)為多種心理社會(huì)因素在早發(fā)型和遲發(fā)型 乏家庭的支持是一個(gè)強(qiáng)烈的決定性的卒中后急性抑郁的反應(yīng)。而社會(huì)支持不良、生活事件多或重、預(yù)后評(píng)價(jià)差者更易發(fā)生焦慮 25。對(duì)日常生活的依賴性與急性期抑郁無(wú)關(guān)，但 卻 是前三個(gè)月后伴發(fā)抑郁的最主要的因素。這些研究都支持這一觀點(diǎn)，即功能性的損害并不能決定抑郁的發(fā)作，然而它們相互作用可限制長(zhǎng)期康復(fù)的結(jié)果。卒中后一年，堅(jiān)持一些社會(huì)交際是與 樣，與無(wú)抑郁癥的卒中 患者相比，卒中后三年的抑郁癥患者明顯缺少社會(huì)交際。雖然這些數(shù)據(jù)都表明心理社會(huì)因素影響 是也有觀點(diǎn)認(rèn)為在這種情況下這種依賴和獨(dú)立之間的區(qū)別相當(dāng)模糊（即減少社會(huì)交往也可能是引起抑郁的一個(gè)原因）。 物學(xué)機(jī)制 生物胺和細(xì)胞因子學(xué)說(shuō)分別代表兩個(gè)主要的理論，這兩個(gè)理論都是圍繞26。 7認(rèn)為缺血性病灶可能干擾了生物胺 包括從腦干上升到大腦皮層的軸索，從而減低了 55去甲腎上腺素（ 額葉、顳葉的邊緣結(jié)構(gòu)和基底節(jié)的生 產(chǎn)。卒中后這些區(qū)域生物胺的缺乏或 58。與無(wú)抑郁的卒中患者相比， - 29，進(jìn)一步支持了以上理論。同樣， 0等通過(guò)最近的 且用 5調(diào)節(jié)這種改變。大多數(shù)學(xué)者也認(rèn)為，腦卒中后焦慮的發(fā)生率和嚴(yán)重程度與去甲腎上腺素和 55神經(jīng)元通路的損傷有關(guān)。臨床上選擇性血 清素再攝取抑制劑（ 助于改善患者的焦慮，可支持此觀點(diǎn)。 7等研究認(rèn)為急性伴有抑郁的卒中后焦慮與左側(cè)皮層損害相關(guān)，而單純焦慮與右側(cè)皮層損害相關(guān)。神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度與之呈正相關(guān)，無(wú)論是卒中后焦慮還是抑郁皆如此。 另外，促炎細(xì)胞因子（ 腫瘤壞死因子 () ， 們都參與炎癥反應(yīng)對(duì)急性腦缺血的啟動(dòng)和放大。實(shí)際上，許多科學(xué)家都已經(jīng)探討了炎性細(xì)胞因子在抑郁病因中的參與 32,33。此外，有情感障礙的患者其腦內(nèi)的 , 6水平明顯升高 34。細(xì)胞因子激活可能引起抑郁、焦慮癥狀，這是通過(guò)增加下丘腦 垂體 腎上腺（ 的活動(dòng)和改變下丘腦核與邊緣系統(tǒng)的生物胺神經(jīng)遞質(zhì)。 3. 大量的研究顯示積極與消極情緒分別與左、右側(cè)大腦半球有關(guān)。腦電圖顯示相對(duì)于 極情緒和抑郁與 5。神經(jīng)影像學(xué)的研究顯示 36，并且抑郁癥的嚴(yán)重程度與 36。另外， 雙相（躁狂抑郁病患者）抑郁與右前額葉背外側(cè)皮質(zhì)功能減弱和左眶區(qū)功能增強(qiáng)有關(guān) 37。而 部缺血和癲癇經(jīng)常伴發(fā)抑郁情緒，而在 38。與 發(fā)生卒中后抑郁的頻率和嚴(yán)重性更高于 39。 0報(bào)道 個(gè) 這個(gè)領(lǐng)域的第一次觀察關(guān)系到左側(cè)大腦半球病變?cè)?41。左右側(cè)半球的差異表現(xiàn)在皮質(zhì)和皮質(zhì)下的病變，并且這種差異似乎更體現(xiàn)在左前病變 42。最近的一些出版物也證實(shí)了這點(diǎn)，這就表明 43。雖然 44暗示與抑郁相關(guān)的左前大腦病變與左后（病變部位解釋 50%的變異量）相比，其抑郁分值顯著增高，但是 45 和 46的兩項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)并不支持這種關(guān)系。這種差異可能不但與對(duì)抑郁缺乏統(tǒng)一的定義和測(cè)量有關(guān)，而且也與抽樣差異（比如住院患者與社區(qū)病人）有關(guān)。盡管如 此，不同的研究得出相互矛盾的結(jié)論可能大多歸因于高度可信的評(píng)估區(qū)間，這個(gè)區(qū)間是指從卒中后急性期到慢性期 45。其實(shí)，病變的位置是卒中后立即得 通過(guò)影響生物胺和 5而引起遲發(fā)型 過(guò)損傷如社會(huì)孤立或視覺(jué)感知下降、改變覺(jué)醒和與右側(cè)大腦半球相關(guān)的注意）。由此而論， 7報(bào)告，在卒中后急性期住院病人的 卒中后后 3響 不是大 腦半球的病變位置。在這期間，抑郁也與日常生活能力（ 社會(huì)功能的損害有關(guān)。在后續(xù)的1側(cè)大腦半球卒中的患者發(fā)生抑郁主要是由于 樣在這段時(shí)間例，右側(cè)大腦半球損害的患者伴發(fā)抑郁癥是與病變的體積和鄰近枕極有關(guān)。 另外，有研究顯示內(nèi)囊和雙側(cè)額、顳葉皮質(zhì) 48。額葉的皮質(zhì) 囊前肢和膝部都參與前額 而顳葉的皮質(zhì) 邊緣系統(tǒng) 兩個(gè)循環(huán)通路在情感的形成、認(rèn)知和行為控制中其重要的作用 49，許多研究也已經(jīng)調(diào)查了它們?cè)谠l(fā)性抑郁和 如， 0等人報(bào)道，影響左前額葉 多關(guān)于情感障礙的神經(jīng)成像學(xué)研究（如抑郁障礙、雙相性精神障礙等）提出額葉 紋狀體的灰質(zhì)和白質(zhì)間存在明顯異常 51。回歸模型分析顯示，影響內(nèi)囊膝部、后肢和顳葉皮質(zhì) 52。 底節(jié)和額葉的梗塞與 53 淡漠性抑郁癥 主要與基底節(jié)損傷有關(guān) 56。在另一項(xiàng)研究中，左側(cè)內(nèi)囊膝部梗死灶的平均頻率和雙側(cè)蒼白球以及右枕葉梗塞灶的平均體積都是 的來(lái)說(shuō)，這些研究都認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)特定區(qū)域的病變可提高 4. 且心理和生物因素都可能會(huì)影響其發(fā)展。故 全方位、長(zhǎng)期的系統(tǒng)治療 , 除積極治療和預(yù)防腦卒中的再發(fā)、正確的神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練外 , 目前仍是以藥物治療措施為主。 幾項(xiàng)安慰劑對(duì)照、隨機(jī)雙盲的研究支持抗抑郁藥在 報(bào)道與安慰劑相比，西酞普蘭 57、去甲替林 58和氟西汀 59在治療 兩種既能提高日常生活能力 60也能降低死亡率 61。同樣地，舍曲林在預(yù)防 62。除了對(duì)抑郁癥狀的直接作用外，抗抑郁藥在治療 63。關(guān)于調(diào)節(jié)皮質(zhì) 紋狀體 蒼白球 丘腦皮層（ 路的單胺能核團(tuán)是其中的一種選擇，五種 外側(cè)前額葉、側(cè)面眼窩額部和前矢狀通路形成的閉合環(huán)路，那些都是來(lái)自腦皮層前額和傳達(dá)到蒼白 球，黑質(zhì)和丘腦 64。后三個(gè)通路涉及