急診醫(yī)學(xué)(四)加強監(jiān)護病

四加強監(jiān)護病房和監(jiān)測 第一節(jié)急診重癥監(jiān)護病房 危重病醫(yī)學(xué) criticalcaremedicine 是研究急危重癥病人搶救與監(jiān)護的一門醫(yī)學(xué)科學(xué) 它是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分 重癥監(jiān)護病房或加強監(jiān)護病房 intensivecareunite ICU 是危重病醫(yī)學(xué)的實踐基地 它是搶救急危重癥病人生命之綠色通道的重要環(huán)節(jié) 美國國立衛(wèi)生院 NH 在1973年對重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)的定義 對因創(chuàng)傷或疾病而導(dǎo)致的危及生命或處于危險狀態(tài) 并且有一個或多個器官衰竭的病人 進行多種學(xué)科和多種功能救護 監(jiān)護的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域 監(jiān)護 monitoring 是指 為了判斷某項治療的效果和決定是否采取某種治療措施 對某一病人進行連續(xù)的或接近連續(xù)的方法實時評價病人的生理功能 ICU是由受過專門訓(xùn)練的醫(yī)護人員 在運用先進監(jiān)護設(shè)備和急救措施的重癥監(jiān)護病房內(nèi)對各種急危重癥進行全面的監(jiān)護和治療的單位 主要是對一些可能發(fā)生系統(tǒng) 器官功能衰竭的危重病人進行及時的 連續(xù)的 系統(tǒng)的嚴(yán)密監(jiān)測和治療 防止多系統(tǒng) 器官功能衰竭的發(fā)生 從而為治療原發(fā)病和原發(fā)傷贏得時間和機會 以便進行有效的?？铺幚?同時 對危重病人給予高質(zhì)量的治療和護理 使其渡過器官功能障礙或衰竭期 可以減少并發(fā)癥的發(fā)生 降低死亡率 急診監(jiān)護病房 emergencyintensivecareunite EICU 設(shè)置于急診科內(nèi)的監(jiān)護病房 收治各種內(nèi) 外科等危急重癥進行初步診治和搶救 以爭得時間作進一步相關(guān)專科處理 如急性中毒 呼吸衰竭或心力衰竭 休克 昏迷 嚴(yán)重創(chuàng)傷等 EICU床位設(shè)置取決于來院危急重癥病人的數(shù)量與ICU床位使用率 一般為醫(yī)院總住院病人床位數(shù)的1 二 重癥監(jiān)護病房的設(shè)備與人員配備 二級以上醫(yī)院重癥監(jiān)護病房 每張床位均應(yīng)配置中心供氧和高低壓兩種中心吸引裝置 輸液瓶懸吊裝置 微量輸液泵和注射泵 圍繞監(jiān)護室裝有多項插座 多路接頭及各種電纜線 裝備包括機械通氣機 除顫儀 多功能監(jiān)護儀或中央監(jiān)護系統(tǒng) 搶救車 壓縮空氣機 濕化器等 搶救車上應(yīng)備有喉鏡 各型氣管插管導(dǎo)管 各種接頭 簡易呼吸囊 各種常用急救藥品及其它急救器械等 三 重癥監(jiān)護病房收治對象1 各種原因的休克 重癥心律失常 重癥心力衰竭 急性冠狀動脈綜合征或急性心肌梗塞 惡性高血壓及其它高血壓急診等心血管急診 2 心肺腦復(fù)蘇后 3 急性呼吸窘迫綜合征或急性呼吸衰竭 肺栓塞 重癥哮喘或哮喘持續(xù)狀態(tài)等呼吸系統(tǒng)疾病 4 多器官功能不全或衰竭 5 急性腎功能衰竭 肝功能衰竭或重癥水 電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 6 內(nèi)分泌紊亂和代謝紊亂如甲亢危象 糖尿病昏迷等 7 溺水 中暑 電擊傷等 8 各種急性中毒等 9 多發(fā)傷 復(fù)合傷或各種嚴(yán)重創(chuàng)傷等 10 其它凡是醫(yī)生確定為需要搶救治療及監(jiān)護的重癥病人 11 急診監(jiān)護病房或監(jiān)護室收治經(jīng)過急診初步搶救 生命體征尚未穩(wěn)定而又難以收入專科治療的急診危重病人 對已經(jīng)失去搶救機會或需要隔離及慢性疾病者一般不收住ICU 如已經(jīng)確診為腦死亡或晚期癌癥 急性傳染病或精神病 慢性腎功能衰竭等 第二節(jié)危重病監(jiān)護內(nèi)容與監(jiān)測技術(shù) 一 體溫監(jiān)測是危重病人監(jiān)測中的一項重要內(nèi)容 是基礎(chǔ)生命體征之一 由于各種原因?qū)е聶C體的體溫調(diào)節(jié)中樞或者體溫中樞功能紊亂 可造成體溫高于或低于正常范圍 正常人腋下體溫36 37 體溫升高臨床可分四度 低熱37 1 38 中等度熱38 1 39 高熱39 1 40 9 超高熱41 或以上 體溫32 35 為淺低溫 25 31 9 為中低溫 24 9 為深低溫 體溫過低臨床上較少見 只有當(dāng)病人代謝水平低下或過長時間暴露在低溫環(huán)境中才出現(xiàn) 二 循環(huán)功能的監(jiān)測 一 脈搏 心率與心律的監(jiān)測脈搏的快慢 節(jié)律是否規(guī)則和脈搏的強弱等的觀察 都有利于初步判斷病人的心功能和循環(huán)情況 可通過觸摸橈動脈搏動監(jiān)測 心率與心律的監(jiān)測可通過聽診心音和心電監(jiān)護儀進行監(jiān)測 當(dāng)心率 180次 分 心動周期明顯縮短 心室舒張時間明顯縮短而致充盈顯著減少 或心率 35次 分 均可出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙的表現(xiàn)如低血壓 脈率 心率為脈搏短絀 是心房顫動的特征之一 各種心律失?？赏ㄟ^心電監(jiān)護及時診斷 二 血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測包括無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測和有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測 監(jiān)測血壓是監(jiān)測血流動力學(xué)變化的最經(jīng)典指標(biāo) 包括無創(chuàng)血壓監(jiān)測和有創(chuàng)血壓監(jiān)測 前者適用于大部分危重病人 反應(yīng)血壓情況準(zhǔn)確 對于循環(huán)不穩(wěn)定的重癥病人 可行有創(chuàng)血壓監(jiān)測 其方法 經(jīng)橈動脈穿刺進行連續(xù)性血壓監(jiān)測 而反應(yīng)病人血壓的實際情況 正常人血壓 BP 90mmHg 130mmHg 60mmHg 85mmHg 血壓 90 60mmHg為低血壓 常見的原因是休克 急性心肌梗塞 急性心臟壓塞 重癥心律失常等嚴(yán)重疾病 血壓 140 90mmHg為高血壓 平均動脈壓 MAP 1 3脈壓 舒張壓 有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測可作中心靜脈壓 CVP 右心房和右心室壓力 RAP RVP 肺動脈壓 PAP 肺毛細(xì)血管楔壓 PCWP 心排血量 CO 等 1 中心靜脈壓 centralvenouspressure CVP 反映右心房或上 下腔靜脈內(nèi)壓力 可通過同時監(jiān)測血壓準(zhǔn)確評估循環(huán)狀態(tài)和心功能狀態(tài) 當(dāng)中心靜脈壓與血壓均降低 提示低血容量性休克或血容量不足 如中心靜脈壓升高 血壓降低提示心功能不全或心源性休克 中心靜脈壓正常值 5cmH2O 12cmH2O 當(dāng)CVP 5cmH2O提示血容量不足或休克狀態(tài) 需要快速補充血容量 休克經(jīng)治療后CVP 10cmH2O 提示容量血管收縮或心力衰竭 此時應(yīng)該控制輸液速度和輸液量 當(dāng)CVP 15cmH2O 提示顯著心力衰竭 肺水腫 此時應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量或暫停輸液 2 肺毛細(xì)血管楔壓 PCWP 反映肺的循環(huán)狀態(tài) PCWP的正確和連續(xù)檢測是判斷肺淤血及其程度較有價值的指標(biāo) 即為間接評價左心室功能的重要指標(biāo) 正常值 5 15mmHg PCWP 5mmHg反映血容量不足 PCWP 15mmHg常見于肺循環(huán)阻力增高如肺水腫 此時即使CVP正常 也應(yīng)限制輸液量 防止肺水腫發(fā)生 3 心排出量 CO 心排出量是指心臟每分鐘搏出的血量 常用的監(jiān)測方法 用熱稀釋法測定心排出量 為了準(zhǔn)確評估心臟功能 一般采用心臟指數(shù) CI 來估價心臟的泵功能 心臟指數(shù) 心排出量 體表面積 心臟指數(shù) CI 正常值2 8L min m2 3 2L min m2 當(dāng)CI在2 0L min m2 2 2L min m2 時 病人易發(fā)生心功能不全 當(dāng)CI在1 8L min m2 2 0L min m2 時 病人易發(fā)生休克 當(dāng)CI 1 8L min m2 時 可出現(xiàn)心源性休克 也可根據(jù)心排出量計算外周總阻力 SVR 計算公式 SVR MAP kPa CO 1332 正常值 1300 1800dyne min cm2 三 無創(chuàng)心功能監(jiān)測常用無創(chuàng)心功能監(jiān)測方法是 超聲心動圖檢測法 是通過動態(tài)觀察不同超聲切面心臟結(jié)構(gòu)的病理變化 心臟各房室心肌收縮狀態(tài)以及各瓣膜和大血管的形態(tài)改變 測定心臟收縮 舒張末容積 計算心臟射血分?jǐn)?shù)等來初步判斷心臟的功能與預(yù)后 其它方法 心臟同位素掃描 電阻抗法心功能檢測等 三 呼吸功能監(jiān)測 一 呼吸功能的臨床監(jiān)護 1 呼吸頻率與節(jié)律正常成人呼吸頻率16次 分 20次 分 當(dāng)成人自主呼吸頻率超過24次 分 提示呼吸增快 見于心肺疾病 急性呼吸功能不全 心功能不全等 大于36次 分時結(jié)合其他指標(biāo)應(yīng)考慮機械通氣 機械通氣過程中當(dāng)自主呼吸仍 25次 分 呼吸機不能撤離 但正常兒童呼吸頻率高于成人 年齡越小頻率越高 當(dāng)成人呼吸頻率少于12次 分 稱為呼吸減慢 見于吸毒 鎮(zhèn)靜藥或麻醉藥過量或顱內(nèi)壓增高等 當(dāng)病人出現(xiàn)間停呼吸 潮式呼吸或雙吸氣呼吸等呼吸節(jié)律明顯變化時 應(yīng)警惕中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重疾病 中樞性呼吸衰竭 2 保持呼吸道通暢對于尚未建立人工氣道者 臨床上呼吸道通暢的監(jiān)測主要通過對病人自主呼吸頻率 呼吸困難的程度 氣管支氣管痰鳴音及吸氣喘鳴等觀察來綜合判斷 當(dāng)病人呼吸增快 出現(xiàn)吸氣三凹癥為主要表現(xiàn)的吸氣性呼吸困難 氣管前方聽到喘鳴或痰鳴音 則提示呼吸道不通暢 常見的原因是痰液阻塞氣道或氣管異物等 對于已經(jīng)建立人工氣道 氣管插管或氣管切開 者 常見引起氣道阻塞的原因是痰痂或分泌物結(jié)痂 除了注意上述觀察內(nèi)容外 還需注意 氣管插管或氣管套管大小是否適當(dāng) 插入深淺是否恰當(dāng) 有無移位 是否定期濕化氣道 導(dǎo)管是否定期更換 管腔內(nèi)有無結(jié)痂等 注意有無缺氧表現(xiàn) 如出現(xiàn)呼吸困難 紫紺 煩躁不安 大汗淋漓等 提示出現(xiàn)缺氧表現(xiàn) 綜合這些情況進行分析判斷 如判斷為呼吸道阻塞 必須立即排除 否則 勢必使病情加重 甚至導(dǎo)致死亡 3 觀察有無缺氧和二氧化碳潴留如臨床上病人缺氧可表現(xiàn)為呼吸急促 大汗淋漓 脈搏增快 口唇紫紺 煩躁不安甚至意識障礙等 二氧化碳潴留時可表現(xiàn)為脈搏洪大 面色潮紅 興奮狀態(tài) 動脈血二氧化碳分壓超過80mmHg 病人可出現(xiàn)意識障礙 如有上述表現(xiàn) 必須立即查明原因 并抽動脈血作血氣分析 并根據(jù)病因與臨床表現(xiàn)及血氣分析結(jié)果作出相應(yīng)急診處理 二 呼吸功能的監(jiān)測 呼吸功能監(jiān)測內(nèi)容包括病人的通氣功能 氧的傳遞 血流動力學(xué)情況以及組織接受和利用氧的能力 監(jiān)測項目包括潮氣量 每分通氣量 肺活量 功能殘氣量 氣道阻力 肺順應(yīng)性 呼吸驅(qū)動力 呼吸作功 吸入及呼出氣體的監(jiān)測 O2及CO2 肺的氧合功能 PaO2 FiO2 混合靜脈血氧分壓 PvO2 及氧飽和度 SvO2 經(jīng)皮無創(chuàng)氧飽和度監(jiān)測 SpO2 及血氣分析等 這些項目監(jiān)測的綜合分析可以判斷呼吸功能狀態(tài) 一般二級以上醫(yī)院才有條件完成這些監(jiān)測 有條件的一級醫(yī)院可以開展一部分或大部分項目 臨床上可根據(jù)呼吸功能的監(jiān)測 調(diào)整治療方案 如果應(yīng)用機械通氣 還需監(jiān)測有無自主呼吸 機械通氣頻率和效果 以便指導(dǎo)調(diào)節(jié)機械通氣的潮氣量 呼吸頻率 吸呼時比 氣道壓力 吸入氧濃度 FiO2 等 三 動脈血氣分析 動脈血氣分析可作為重癥心 肺疾病和各種危重癥病人監(jiān)護的重要內(nèi)容 通常只有血氣分析才能發(fā)現(xiàn)危重癥早期氧合障礙 通氣障礙和酸堿平衡紊亂 而不是床旁的物理檢查發(fā)現(xiàn) 血氣分析結(jié)果中有反映體液酸堿平衡狀態(tài)的指標(biāo)和反映血液氧合狀態(tài)的指標(biāo) 反映體液酸堿狀態(tài)的指標(biāo)包括 酸堿度 pH 動脈血二氧化碳分壓 PaCO2 碳酸氫根 HCO3 剩余堿 BE 緩沖堿 BB CO2總量 TCO2 CO2結(jié)合力 CO2CP 反映血液氧合狀態(tài)的指標(biāo)包括 動脈血氧分壓 PaO2 動脈血氧飽和度 SaO2 氧含量 CaO2 氧解離曲線和P50 肺泡動脈血氧分壓差 混合靜脈血氧 四 腦功能監(jiān)測 主要包括患者的意識狀態(tài) 對刺激反應(yīng)情況 瞳孔大小以及運動 感覺和神經(jīng)反射等神經(jīng)系統(tǒng)的情況 來評估腦的功能 1 意識監(jiān)護根據(jù)病人對刺激的反應(yīng)程度 清醒水平及維持清醒的時間來判斷意識狀態(tài) 注意意識障礙與特殊意識狀態(tài) 一般意識障礙分為 意識模糊 嗜睡 昏睡和昏迷 特殊意識狀態(tài)包括 譫妄狀態(tài) 去皮層狀態(tài) 去大腦狀態(tài) 無動性緘默 植物狀態(tài) 2 顱內(nèi)壓監(jiān)測當(dāng)腦細(xì)胞廣泛受損 可出現(xiàn)腦細(xì)胞廣泛水腫 顱內(nèi)壓增高 可使腦血流量下降 進一步加重可出現(xiàn)腦組織移位或突出 產(chǎn)生腦疝等嚴(yán)重后果 有條件的醫(yī)院可用顱壓監(jiān)護儀進行連續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)護 正常成人顱內(nèi)壓為70 180mmH2O 如 200mmH2O為顱內(nèi)壓升高 276mmH2O為顱內(nèi)高壓 當(dāng)顱內(nèi)壓超過560mmH2O時 提示預(yù)后差 無條件醫(yī)院只能根據(jù)臨床表現(xiàn)與病因等綜合判斷 3 瞳孔的觀察一側(cè)瞳孔縮小 見于單側(cè)虹膜炎 也可見于天幕裂孔疝早期 但很快瞳孔散大 雙側(cè)瞳孔縮小 多見于腦橋出血 阿片類藥物中毒 有機磷農(nóng)藥中毒或雙側(cè)虹膜炎等 一側(cè)瞳孔突然散大或雙側(cè)瞳孔散大對光反射遲鈍或消失伴昏迷提示腦疝 雙瞳孔散大 見于深昏迷 阿托品類藥物中毒等 4 腦功能監(jiān)護臨床上多用格拉斯哥昏迷記分量表 Glasgowcomascale GCS 評定患者腦功能受損的嚴(yán)重程度 GCS滿分15分 GCS 12分提示輕度腦損害 GCS9 12分 提示中度腦損害 當(dāng)GCS3 8分時提示腦功能損害嚴(yán)重 常呈昏迷狀態(tài) 臨床上可根據(jù)腦功能狀態(tài) 病因 臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)壓監(jiān)護等情況作出相應(yīng)的救治處置 五 腎功能的監(jiān)測 臨床上腎功能的監(jiān)測主要內(nèi)容是防止發(fā)生急性腎功能不全或水 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 因此 監(jiān)測項目為 監(jiān)測尿量 每小時尿量或24h尿量 尿比重 血電解質(zhì) 鉀 鈉 氯 鈣 鎂等 血尿素氮與肌酐等 并計算腎小球濾過率和內(nèi)生肌酐清除率 以便綜合判斷腎功能狀態(tài) 尿量正常值1mL kg min 2mL kg min 1000ml 1500ml 24h 當(dāng)尿量 30ml h 提示腎血流量灌注不足 當(dāng)尿量 17ml h或 400ml 24h時為少尿 100ml 24h為無尿 均為腎功能不全或衰竭的表現(xiàn) 必須查明原因 其原因有腎前性 腎性和腎后性功能不全 根據(jù)病因 臨床表現(xiàn)與輔助檢查情況進行判斷 作出相應(yīng)處理 六 肝功能的監(jiān)測肝功能的監(jiān)測包括蛋白代謝 糖代謝 脂類代謝 膽紅素代謝及血清酶學(xué)的監(jiān)測 對于肝功能衰竭的病人 在積極進行病因治療和護肝治療的同時 應(yīng)動態(tài)監(jiān)測肝