《工程監(jiān)理企業(yè)資質(zhì)申請表》

附件1：工 程 監(jiān) 理 企 業(yè) 資 質(zhì) 申 請 表申 報 企 業(yè) （公章）填 報 日 期 填表須知一、 本表適用于申請工程監(jiān)理企業(yè)資質(zhì)核定、升級、增加其他專業(yè)資質(zhì)和資質(zhì)延續(xù)時使用。二、 本表要求用計算機填寫打印，不得涂改。三、 申請企業(yè)應(yīng)按要求逐項填寫有關(guān)內(nèi)容，各頁紙張如不夠，可增加附頁。四、 企業(yè)在填寫此表時，只填寫與監(jiān)理有關(guān)的情況。五、 申請企業(yè)填報材料必須真實。企業(yè)法定代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號碼）鄭重聲明：本企業(yè)此次填報的工程監(jiān)理企業(yè)資質(zhì)申請表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實的，同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。我知道提供虛假的聲明與資料是嚴(yán)重的違法行為，此次資質(zhì)申報的資料如有虛假，本企業(yè)愿接受建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依法給予的處罰。 企業(yè)法定代表人：（簽名） （公章） 年 月 日初審部門審查意見表企業(yè)名稱此次申請內(nèi)容現(xiàn)有資質(zhì)專業(yè)類別及等級新設(shè)立 專業(yè)資質(zhì)升級增加其他專業(yè)資質(zhì)綜合資質(zhì)資質(zhì)延續(xù) 其他指標(biāo)類別序號考核指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值實際值達標(biāo)情況綜合指標(biāo)1注冊資本2機構(gòu)章程3工程試驗檢測設(shè)備4資質(zhì)證書5辦公場所或房屋租賃合同6其他（重組合并、分立證明）人員指標(biāo)7法定代表人8技術(shù)負(fù)責(zé)人、企業(yè)經(jīng)理9標(biāo)準(zhǔn)要求的注冊執(zhí)業(yè)人員人數(shù)注冊監(jiān)理工程師 人 人注冊造價工程師 人 人注冊人員合計 人次 人次業(yè)績指標(biāo)10工程業(yè)績（近兩年）誠信記錄1串通投標(biāo)、弄虛作假、降低工程質(zhì)量2轉(zhuǎn)讓業(yè)務(wù)、允許他人以本單位名義承攬業(yè)務(wù)3超越資質(zhì)等級承攬業(yè)務(wù)4其他違反法律、法規(guī)行為核驗原件與復(fù)印件是否一致：是 否 核驗人簽字：（此欄內(nèi)應(yīng)填寫明確意見）負(fù)責(zé)人（簽字）： 單 位（蓋章）： 年 月 日注：1、單位的印章應(yīng)為本單位公章或行政許可專用章，單位內(nèi)設(shè)機構(gòu)印章無效；2、本表綜合指標(biāo)和誠信記錄涉及的紙質(zhì)申報材料，經(jīng)初審部門審查后，不再報建設(shè)部，由初審部門在有效期內(nèi)保管；人員和業(yè)績指標(biāo)涉及的紙質(zhì)申報材料初審后上報建設(shè)部審查；3、有關(guān)專業(yè)部門自接到建設(shè)部資質(zhì)材料至初審?fù)戤叢⑺瓦_建設(shè)部時間為20日，逾期建設(shè)部將視為同意。申 請情況現(xiàn)有資質(zhì)專業(yè)類別及等級申請內(nèi)容新設(shè)立 專業(yè)資質(zhì)升級 增加其他專業(yè)資質(zhì)綜合資質(zhì) 資質(zhì)延續(xù) 其他資質(zhì)序列：綜合資質(zhì)專業(yè)資質(zhì)事務(wù)所資質(zhì)專業(yè)資質(zhì)類別及等級：法定代表人（簽名）： 公章 ： 基 本 情 況企業(yè)名稱詳細地址聯(lián)系電話郵 政 編 碼成立時間企業(yè)類型營業(yè)執(zhí)照注冊號注冊資本金（大寫）資質(zhì)證書編號企業(yè)違法違規(guī)情況有無企業(yè)質(zhì)量事故及安全事故情況有無注冊執(zhí)業(yè)人員情況注冊監(jiān)理工程師人注冊造價工程師人一級注冊建造師、一級注冊建筑師、一級注冊結(jié)構(gòu)工程師或者其它勘察設(shè)計注冊工程師合計人次人（次）注冊監(jiān)理工程師、注冊造價工程師、一級注冊建造師、一級注冊建筑師、一級注冊結(jié)構(gòu)工程師或者其它勘察設(shè)計注冊工程師合計人次人（次）法 定 代 表 人 情 況姓 名年齡性別民族一寸免冠照 片身份證號學(xué)歷專業(yè)注冊監(jiān)理工程師注冊號從事工程建設(shè)工作年限監(jiān)理工程師執(zhí)業(yè)資格證號職稱及證號工 作 簡 歷自至自至技 術(shù) 負(fù) 責(zé) 人 情 況姓 名年齡性別民族一寸免冠照 片身份證號學(xué)歷專業(yè)注冊監(jiān)理工程師注冊號從事工程建設(shè)工作年限監(jiān)理工程師執(zhí)業(yè)資格證號職稱及證號工 作 簡 歷自至自至企 業(yè) 負(fù) 責(zé) 人 情 況姓 名年齡性別民族一寸免冠照 片身份證號學(xué)歷專業(yè)注冊監(jiān)理工程師注冊號從事工程建設(shè)工作年限監(jiān)理工程師執(zhí)業(yè)資格證號職稱及證號工 作 簡 歷自至自至工程建設(shè)類注冊執(zhí)業(yè)人員一覽表序號姓名學(xué)歷所學(xué)專業(yè)身份證號碼注冊執(zhí)業(yè)證書類別及等級注冊編號注冊執(zhí)業(yè)證書號注冊監(jiān)理工程師注冊專業(yè)1注冊監(jiān)理工程師注冊專業(yè)2備注123456789工 程 試 驗 檢 測 設(shè) 備