上消化道出血的教學(xué)查房PPT課件

上消化道出血 教學(xué)查房 合肥市二院ICU汪麗 主要內(nèi)容 病史匯報(bào) 臨床表現(xiàn) 病因 概念 實(shí)驗(yàn)室及檢查 診斷要點(diǎn) 護(hù)理診斷 措施 治療要點(diǎn) 病史匯報(bào) 7床 周東林 男 71歲 住院號(hào) 1516433 患者因 腹脹一月余 嘔血2次 于2015 10 1221 10由急診擬上消化道出血收住我科 患者一小時(shí)前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)嘔血 呈咖啡色 共嘔2次 總量約600ml 伴有頭暈 心悸 出汗 無(wú)暈厥 入科時(shí) T36 5 P91次 分R23次 分BP108 57mmHg 神志淡漠 發(fā)育正常 重度貧血貌 查體配合 瞳孔等大等圓直徑3 5mm 對(duì)光反射靈敏 入科血?dú)夥治鯬H PO2 132mmHgPCO2 24 4mmHgNA 140mmol lK 4 2mmol l 入科后遵醫(yī)囑予以重癥監(jiān)護(hù) 氧氣5L min雙鼻導(dǎo)管吸入 給予對(duì)癥治療患者一月前無(wú)顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛 無(wú)轉(zhuǎn)移痛 無(wú)放射痛 上個(gè)月就診于合肥市第一人民醫(yī)院 診斷為 肝硬化 胃癌 腹膜炎 癌性腹水 給予相應(yīng)治療后家屬要求自動(dòng)出院回家休養(yǎng) 病程中無(wú)意識(shí)障礙 肢體抽搐 否認(rèn)既往慢性病史 否認(rèn)肝炎結(jié)核病史 否認(rèn)外傷手術(shù)史 否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史 初步診斷 1 上消化道出血2 肝硬化 失代償 3 胃癌4 自發(fā)性腹膜炎 腹水5 糖尿病6 低蛋白 10 1223 30患者突發(fā)心率下降至35次 分 血壓降至65 40mmHg 遵醫(yī)囑予以腎上腺素 異丙腎上腺素 巴曲亭 聚明膠肽 多巴胺應(yīng)用10 131 00患者出現(xiàn)黑便3 30患者嘔吐血性液體10 141 00患者大便轉(zhuǎn)黃色10 179 30患者轉(zhuǎn)消化內(nèi)科進(jìn)一步治療 概念 概念 指Treitz韌帶 屈式韌帶 以上的消化道 包括食管 胃 十二指腸 胰 膽道病變引起的出血 以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血 病因 消化性潰瘍急性胃粘膜損害食管胃底靜脈曲張破裂胃癌膽道出血胰腺疾病全身性疾病 血液病 尿毒癥 血管性疾病 風(fēng)濕性疾病 應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷 一 嘔血與黑便二 失血性周?chē)h(huán)衰竭三 氮質(zhì)血癥四 發(fā)熱五 血象 1 是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2 均有黑糞 但不一定有嘔血 取決于出血部位 量及速度3 嘔血多為咖啡色或棕褐色 量大可為鮮紅色或伴血凝塊4 需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別 臨床表現(xiàn) 一 嘔血 黑便二 失血性周?chē)h(huán)衰竭三 氮質(zhì)血癥四 發(fā)熱五 血象 1 是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2 程度隨出血量多少而異3 表現(xiàn) 脈搏細(xì)速 血壓下降 收縮壓在10 7KPa 80mmHg 以下 呈休克狀態(tài) 4 老年人死亡率高 臨床表現(xiàn) 一 嘔血 黑便二 失血性周?chē)h(huán)三 氮質(zhì)血癥四 發(fā)熱五 血象 1 可分腸源性 腎前性 腎性氮質(zhì)血癥2 出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升 24 48小時(shí)達(dá)高峰 14 3mmol L 3 4天后恢復(fù)正常 3 在補(bǔ)足血容量的情況下 如血尿素氮持續(xù)升高 提示有繼續(xù)出血或出血未停止 臨床表現(xiàn) 一 嘔血 黑便二 失血性周?chē)h(huán)衰竭三 氮質(zhì)血癥四 發(fā)熱五 血象 1 大量出血后 24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱 一般不超過(guò)38 5 可持續(xù)3 5天 2 機(jī)制 循環(huán)血量減少 周?chē)h(huán)衰竭 致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙 貧血 基礎(chǔ)代謝增高 3 若發(fā)熱超過(guò)39 持續(xù)7天以上 應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在 臨床表現(xiàn) 一 嘔血 黑便二 失血性周?chē)h(huán)衰竭三 氮質(zhì)血癥四 發(fā)熱五 血象 1 失血性貧血 正細(xì)胞正色素性2 出血3 4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血 3 出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高 如持續(xù)升高 提示出血未停止 4 出血后2 5小時(shí) 白細(xì)胞可達(dá) 10 20 109 L 血止后2 3天恢復(fù)正常 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室及檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查有助于估計(jì)失血量及動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)活動(dòng)性出血 判斷治療效果及協(xié)助病因診斷 內(nèi)鏡檢查是上消化道出血定位 定性診斷的首選檢查方法X線鋇餐造影檢查對(duì)明確病因亦有價(jià)值 治療要點(diǎn) 一 一般急救措施 二 補(bǔ)充血容量 三 止血 四 治療并發(fā)癥 五 治療原發(fā)病 一 一般急救措施 1 心理2 休息 提高下肢的平臥位 頭偏一側(cè)3 環(huán)境4 保持呼吸道通暢 必要吸氧5 嚴(yán)密監(jiān)測(cè) Bp P R 尿量 神志 嘔血與黑糞量 Hb RBC BUN等 二 補(bǔ)充血容量 放在一切治療措施之首 立即配血 快速輸液 必要時(shí)緊急輸血 緊急輸血指征 1 體位改變出血暈厥 Bp下降 心率增快 2 SBP 90mmHg 或較基礎(chǔ)壓下降25 3 Hb 70g L或血細(xì)胞比容低于25 三 止血 1 非曲張靜脈上消化道出血2 食管胃底靜脈曲張破裂出血 1 非曲張靜脈上消化道出血 1 藥物治療2 內(nèi)鏡治療3 手術(shù)治療 西米替丁200 400mg雷尼替丁50mg法莫替丁20mg 1 抑制胃酸分泌藥H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑 2 局部止血藥 1 藥物治療 奧美拉唑 去甲腎上腺素8mg 冰生理鹽水100ml氫氧化鋁凝膠20ml止血敏 立止血 內(nèi)鏡下藥物噴灑止血 內(nèi)鏡下微波止血 內(nèi)鏡下高頻電凝止血 內(nèi)鏡下激光止血 2 內(nèi)鏡治療 3 手術(shù)治療 1 藥物 2 三腔氣囊管壓迫止血3 內(nèi)鏡直視下止血4 手術(shù)治療 2 食管胃底靜脈曲張破裂出血者 1 血管加壓素 2 生長(zhǎng)抑素 3 抑制胃酸分泌藥 甲氰米胍 1 藥物 用于藥物治療無(wú)效時(shí)的暫時(shí)止血 以爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行其他有效治療 2 三腔氣囊管壓迫止血 氣囊壓迫止血 三腔二囊管 食管囊 35 45mmHg 胃囊 50 70mmHg 優(yōu)點(diǎn) 止血確實(shí) 缺點(diǎn) 痛苦并發(fā)癥多 吸入性肺炎 窒息 食管粘膜壞死 心律失常等 早期再出血率高 不推薦作為首選治療措施 三腔二囊管的應(yīng)用 3 內(nèi)鏡直視下止血 硬化劑注射 無(wú)水乙醇 魚(yú)肝油酸鈉 食管曲張靜脈套扎術(shù) EVL 內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射 皮圈套扎 優(yōu)點(diǎn) 止血確實(shí)可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段 并發(fā)癥 局部潰瘍 出血 穿孔 瘢痕狹窄等 時(shí)機(jī) 大出血基本控制 患者基本情況穩(wěn)定 TIPS 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén) 體靜脈分流術(shù) 介入治療 護(hù)理診斷 1 血容量不足 與血容量急速減少有關(guān)2 活動(dòng)無(wú)耐力 與失血性周?chē)h(huán)衰竭有關(guān)3 恐懼 與上消化道大出血 擔(dān)心疾病后果有關(guān)4 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與肝硬化門(mén)脈高壓白蛋白丟失有關(guān)5 潛在并發(fā)癥 窒息 護(hù)理措施 1 體位與保持呼吸道通暢 大出血時(shí)病人取平臥位并將下肢略抬高 以保證腦部供血 嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè) 防止窒息或誤吸 必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物 血液或嘔吐物 保持呼吸道通暢 給予吸氧2 治療護(hù)理 迅速建立靜脈通道 宜選擇粗大血管 根據(jù)生命體征適當(dāng)回快補(bǔ)液速度 在心率 血壓基本平穩(wěn)后可減慢速度 以免補(bǔ)液量大引起肺水腫或再次出血 補(bǔ)液過(guò)程中注意晶體和膠體的搭配3 飲食護(hù)理 急性大出血伴惡心 嘔吐者應(yīng)禁食 少量出血無(wú)嘔吐者 可進(jìn)溫涼 清淡流質(zhì) 出血停止后改為營(yíng)養(yǎng)豐富 易消化 無(wú)刺激性半流質(zhì) 軟食 少量多餐 逐步過(guò)渡到正常飲食 4 心理護(hù)理 觀察病人有無(wú)緊張 恐懼或悲觀 沮喪等心理反應(yīng) 特別是慢性病或全身性疾病致反復(fù)出血者 有地對(duì)治療失去信心 不合作 解釋安靜休息有利于止血 關(guān)心 安慰病人 搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂 以減輕病人的緊張情緒 經(jīng)常巡視 大出血時(shí)陪伴病人 使其有安全感 嘔血或解黑便后及時(shí)清除血跡 污物 以減少對(duì)病人的不良刺激 解釋各項(xiàng)檢查 治療措施 聽(tīng)取并解答病人或家屬的提問(wèn) 以減輕他們的疑慮 5 病情監(jiān)測(cè) 生命體征 有無(wú)心率加快 心律失常 脈搏細(xì)弱 血壓降低 脈壓變小 呼吸困難 體溫不升或發(fā)熱 必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù) 精神和意識(shí)狀態(tài) 有無(wú)精神疲倦 煩躁不安 嗜睡 表情淡漠 意識(shí)不清甚至昏迷 觀察皮膚和甲床色澤 肢體溫暖或是濕冷 周?chē)o脈特別是頸靜脈充盈情況 準(zhǔn)確記錄出入量 疑有休克時(shí)留置導(dǎo)尿管 測(cè)每小時(shí)尿量 應(yīng)保持尿量 30毫升每小時(shí) 觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì) 顏色及量 定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 血細(xì)胞比容 血紅蛋白 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 血尿素氮 大便隱血 以了解貧血程度 出血是否停止 監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓?急性大出血時(shí) 經(jīng)由嘔吐物 鼻胃管抽吸和腹瀉 可丟失大量水分和電解質(zhì) 應(yīng)注意維持水電解質(zhì) 酸堿平衡 6 出血量的估計(jì) 根據(jù)嘔血與黑便估計(jì) 糞便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性 提示每日出血量在5毫升以上 出現(xiàn)成形黑便者 失血量在60毫升左右 排柏油樣大便時(shí) 出血量在100毫升以上 胃內(nèi)積血250毫升以上時(shí)可引起嘔血7 休息與活動(dòng) 精神上的安靜和減少身體活動(dòng)有利于出血停止 少量出血者應(yīng)臥床休息 大出血者絕對(duì)臥床休息 協(xié)助病人取舒適體位并定時(shí)變換體位 注意保暖 治療和護(hù)理工作應(yīng)有計(jì)劃集中進(jìn)行 以保證病人的休息和睡眠 病情穩(wěn)定后 逐漸增加活動(dòng)量 8 安全的護(hù)理 輕癥病人可以起身稍事活動(dòng) 可上廁所大小便 但應(yīng)注意有活動(dòng)性出血時(shí) 病人常因有便意而至廁所 在排便時(shí)或便后起立時(shí)暈厥 指導(dǎo)病人坐起 站起進(jìn)動(dòng)作緩慢 出現(xiàn)頭暈 心慌 出汗時(shí)立即臥床休息并告知護(hù)士 必要時(shí)由護(hù)士陪同如廁或暫時(shí)改為在床上排泄 重癥病人應(yīng)多巡視 用床欄加以保護(hù)9 生活護(hù)理 限制活動(dòng)期間 協(xié)助病人完成個(gè)人日常生活活動(dòng) 例如進(jìn)食 口腔清潔 皮膚清潔 排泄 臥床者特別是老年人和重癥病人注意預(yù)防壓瘡 嘔吐后及時(shí)漱口 排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔和保護(hù) 失血量估計(jì) 失血量估