口服藥失效后起始基礎胰島素

2型糖尿病患者口服藥失效后起始基礎胰島素治療 病史 王X 男 53歲主訴 發(fā)現(xiàn)血糖升高8年 口干 多尿 體重下降2個月 現(xiàn)病史 8年前患者因體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高 無其他癥狀 FBG7 7mmol l在當?shù)蒯t(yī)院就診 診斷為2型糖尿病 給予二甲雙胍0 5g3 日治療 未控制飲食 未監(jiān)測血糖 2年前復診 FBG13mmol l PBG18mmol l 增加格列美脲3mg1 日 未飲食控制 不定期監(jiān)測血糖2個月前 患者出現(xiàn)口干 多尿 體重下降3Kg 病史 既往史 高血壓病史10年且規(guī)律服藥 高脂血癥 脂肪肝 但未治療個人史 無吸煙史 有飲酒史 3 5次 周 飲食運動不規(guī)律 應酬多家族史 父親患有腦梗塞 1舅及1姨患有糖尿病 1哥患有糖尿病 家族中無傳染病及其它遺傳病史 查體 體溫 36 7 脈搏 80次 分 呼吸 18次 分 血壓 135 85mmHg 身高 172cm 體重 82kg BMI 27 7kg m2 腹圍106cm心肺腹未查及明顯陽性體征 雙下肢無浮腫 足背動脈搏動可 化驗及檢查 空腹血糖 9 5mmol L 餐后血糖 12 14mmol LHbA1C 8 7 空腹胰島素 8mu L餐后2小時胰島素 37mu L尿常規(guī) 尿糖3 酮體 尿A Cr 12mg g血生化 TC6 8mmol L TG2 8mmol L LDL C4 5mmol L肝腎功能正常頸動脈 雙下肢動脈超聲 見動脈粥樣硬化斑塊但無充盈性缺損雙腎 輸尿管 膀胱超聲未見明顯異常肝膽胰脾超聲示重度脂肪肝 診斷 2型糖尿病 高血壓血脂紊亂 脂肪肝外周動脈硬化 細胞功能減退是T2DM疾病進展主要原因 LevyJ etal DiabetMed 1998 15 290 距離診斷的時間 年 診斷5 7年后飲食控制失敗的患者 距離診斷的時間 年 血糖 mmol L 對76例口服降糖藥治療效果不佳的2型糖尿病患者給予每日四次的胰島素強化治療3個月 以上數(shù)據(jù)來自13例可停用胰島素的患者 指數(shù) 早期應用胰島素保護 細胞功能 早期應用胰島素有效控制血糖 適時起始胰島素治療有效控制血糖 保護胰島 細胞功能 曾建 等 海南醫(yī)學 2008 19 3 3 4 適時起始胰島素治療 顯著降低2型糖尿病患者HbA1c水平 CalvertMJ etal BrJGenPract 2007 57 455 460 StrattonIM etal UKPDS35 BMJ 2000 321 405 12 UKPDS研究 降低HbA1c帶來的益處 43 37 21 14 12 HbA1C降低1 顯著減少各種大血管和微血管并發(fā)癥事件發(fā)生率 卒中 中風等 國內(nèi)外權(quán)威指南推薦盡早起始胰島素治療 多種口服藥物聯(lián)合治療后 血糖不達標時 及早啟動胰島素治療 中國2型糖尿病防治指南 2013年征求意見稿 IDF2012年2型糖尿病全球指南 GlobalGuidelineforType2Diabetes 2013版中國2型糖尿病防治指南 討論稿 生活方式干預 生活方式干預 一線藥物治療 二線藥物治療 三線藥物治療 四線藥物治療 二甲雙胍 糖苷酶抑制劑 胰島素促分泌劑 胰島素促分泌劑 糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類 DPP IV抑制劑 基礎胰島素或預混胰島素 胰島素促分泌劑 糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類 DPP IV抑制 GLP 1受體激動劑 如果血糖控制不達標 HbA1c 7 則進入下一步治療 生活方式干預 或 基礎胰島素 餐食胰島素或每日3次預混胰島素類似物 基礎胰島素 每日1 2次預混胰島素 胰島素作為最有效的降糖藥物 其療效與劑量密切相關 歷年ADA和EASD共識聲明強調(diào) 胰島素是最有效的降糖藥物 胰島素當使用到合適的劑量時 可以將任何水平的HbA1c降到或接近治療目標 與其他降糖藥物不同 為達到療效 胰島素的劑量沒有上限 胰島素的劑量越大 劑量調(diào)整越積極 降低HbA1c越顯著 Insulinisthemosteffectiveofdiabetesmedicationsinloweringglycaemia Itcan whenusedinadequatedoses decreaseanylevelofelevatedA1Cto orcloseto thetherapeuticgoal Unliketheotherbloodglucose loweringmedications thereisnomaximumdoseofinsulinbeyondwhichatherapeuticeffectwillnotoccur forinsulin Thelargerthedosesandthemoreaggressivethetitration thelowertheHbA1c 2012 2009 2008 2006ManagementofHyperglycemiainType2Diabetes TITRATE 試驗設計 諾和平 起始劑量0 1 0 2U kg或10U 每天一次晚上或睡前注射患者繼續(xù)原有口服藥 多中心 隨機 開放 平行對照 治療達標研究 BlondeLetal DiabObesMetab2009 11 623 地特胰島素一天一次注射 有效控制空腹血糖 9 08 9 06 6 34 5 93 ns 基線 4周 12周 時間 周 8周 16周 20周 FPG3 9 5 0mmol L FPG4 4 6 1mmol L BlondeLetal DiabObesMetab2009 11 623 兩組20周時的變化p 0 019 基線 12周 20周 時間 周 平均HbA1c 8 2 7 94 7 04 7 00 HbA1C下降幅度 HbA1C下降幅度 0 94 1 22 地特胰島素一天一次注射 64 患者血糖達標 BlondeLetal DiabObesMetab2009 11 623 治療 糖尿病教育 飲食 運動 減重地特胰島素16u睡前注射 口服二甲雙胍0 5g3 日 格列美脲3mg 日 給予降壓 降脂 抗凝綜合治療 血糖記錄及治療調(diào)整 5月6日至5月13日患者復診 醫(yī)生調(diào)整劑量 5月16 23日 患者依據(jù)3天空腹血糖平均值自行調(diào)整劑量 5月26日監(jiān)測7點血糖 5月27日