2017年最新房顫管理指南解讀VIP

心房顫動 最新房顫管理指南 2012歐洲ESC心房顫動指南2014美國AHA ACC HRS房顫指南2015中國 心房顫動 目前的認識和治療建議2015中國心房顫動患者卒中預(yù)防規(guī)范2016年7月7 10日 第十四屆心房顫動國際論壇 CAFS2016 主要內(nèi)容 房顫的定義和分類房顫的流行病學(xué)房顫的病因和發(fā)病機制房顫的臨床評估房顫的治療目標及策略房顫的抗凝治療房顫的率律治療房顫的上游治療 心房顫動的定義 房顫是一種以快速 無序心房電活動為特征的室上性快速性心律失常 心電圖表 P波消失 代之以不規(guī)則的心房顫動波 RR間期絕對不規(guī)則 房室傳導(dǎo)存在時 陣發(fā)性AF 7d持續(xù)性AF超過7天長期持續(xù)性AF超過12個月永久性AF 醫(yī)師和患者共同決定放棄進一步轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇性心律 而不是根據(jù)房顫本身病理生理過程 可根據(jù)癥狀 治療效果 醫(yī)師和患者的意愿來定義是否為永久性房顫 非瓣膜病房顫指無風(fēng)濕性二尖瓣狹窄 機械或生物人工心臟瓣膜 或二尖瓣修復(fù)術(shù)的房顫 臨床分類 房顫的流行病學(xué) 房顫是21世紀的心血管流行病 占正常人群的0 4 1 0 65歲以上人口的2 5 80歲以上人口的8 8 全球房顫人口約為3300萬 預(yù)計到2050年 我國 60歲人口將增加到4億 我國 60歲人口中房顫患者目前為390萬 預(yù)計到2050年將達到1000萬 中國房顫抗凝治療 CHADS2 房顫患者卒中風(fēng)險評估 2的房顫患者 歐洲華法林使用率約為55 而中國約為20 全球華法林INR 國際標準化比值 達標率 2 0 3 0 平均為50 3 中國INR達標率與印度相當(dāng)僅為36 中國50 以上的患者主要應(yīng)用阿司匹林進行抗凝治療 中國未應(yīng)用華法林的原因主要來源于醫(yī)師的選擇 由于醫(yī)師的經(jīng)驗不足 導(dǎo)致其不敢向患者建議應(yīng)用華法林 醫(yī)患關(guān)系 房顫病因 1 常見于心臟及傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變 約占60 2 肺源性心臟病引起的心房顫動約占20 3 高血壓心臟病 約占10 4 冠心病 甲狀腺功能亢進癥 預(yù)激綜合征等 5 風(fēng)濕性心臟病引起的心房顫動 6 無明顯原因的特發(fā)性心房顫動 情緒激動 肥胖 急性酒精中毒 手術(shù)等 病理生理學(xué)機制 心房重構(gòu)腎素 血管緊張素 醛固酮 RASS 系統(tǒng)的作用 炎癥因子和氧化應(yīng)激自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用 房顫 健康心臟 房顫的機制 微小折返激動 臨床評估 癥狀和病史 1 心排血量可減少25 以上 2 少數(shù)無明顯癥狀 或僅有心悸 胸悶 初發(fā)房顫中21 無癥狀 3 頭暈 心絞痛 心衰 臨床評估 癥狀和病史 4 動脈栓塞 體循環(huán)以腦栓塞最常見 風(fēng)心病房顫患者中60 非瓣膜病房顫患者中90 以上心源性血栓來自左心耳 5 房顫的臨床類型 陣發(fā) 持續(xù) 永久 有無基礎(chǔ)心臟病和可逆因素 藥物療效 臨床評估 體格檢查 心律絕對不齊第一心音強弱不等脈搏短絀 頸靜脈搏動不規(guī)則注意 心室律突然規(guī)整應(yīng)該考慮1 恢復(fù)竇性心律2 演變?yōu)榉克倩蛘叻繐? 完全性房室傳導(dǎo)阻滯或者交界性心動過速 如使用洋地黃 考慮洋地黃中毒 心電圖特征 臨床評估 心電圖 心電圖 心律 證實房顫 有無左室肥厚 既往心梗 有無預(yù)激 束支阻滯 測量各心電圖參數(shù) 判斷有無藥物作用 有無其他心律失常 臨床評估 實驗室檢查 血清電解質(zhì)肝功能腎功能血常規(guī)甲狀腺功能BNP TNI D 二聚體 臨床評估 影像學(xué)檢查 二維超聲經(jīng)食道心臟超聲 TEE X線胸片多排CT心臟MRI 臨床評估 心臟彩超 超聲心動圖 瓣膜情況 左右心房大小 左室大小和功能 右室峰壓 左室肥厚 左房血栓 心包疾病 臨床評估 其他檢查 動態(tài)心電圖心電事件記錄儀心臟電生理檢查運動實驗睡眠呼吸檢測儀 臨床評估 其他檢查 動態(tài)心電圖 診斷未明確的心律失常 評價心室率控制情況運動試驗 心室率是否滿意控制 運動誘發(fā)房顫 選擇 c類藥物時除外心肌缺血食管超聲 檢測有無左房血栓 指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù)電生理檢查 了解寬QRS心動過速的機制 了解起始心律失常 是否可進行消融治療 房顫治療新策略 2010ESC1 抗凝治療 升為第一位2 率律治療 控制心室率 復(fù)律并維持竇律3 上游治療 糾正病因和誘因 房顫的治療目標及策略 治療方法 1 藥物治療目前仍屬最常用的治療方法2 非藥物治療外科手術(shù) 如迷宮手術(shù)介入治療 導(dǎo)管射頻消融起搏治療 心房除顫 雙房同步起搏 心房多部位起搏等 抗凝 抗栓 治療 房顫所致腦卒中占所有腦卒中的20 在非瓣膜性房顫患者中 缺血性腦卒中的年發(fā)生率約5 是無房顫患者的5 6倍 瓣膜性房顫腦卒中發(fā)生率是無房顫患者的17倍 2010年ESC 心房顫動治療指南 卒中風(fēng)險評估 CHADS2評分 CHA2DS2 VASc評分 根據(jù)CHA2DS2VASc積分 新指南提出了選擇抗栓治療策略的方案 圖1 積分 2分需要抗凝藥物治療 1分可阿司匹林或者抗凝治療 0分不需抗栓 HAS BLED出血風(fēng)險評分系統(tǒng) 積分 3分 提示出血高風(fēng)險 須警惕 并定期復(fù)查 積分0 2分 出血低風(fēng)險 HAS BLED評分用于出血風(fēng)險的評估時 應(yīng)避免將出血危險因素等同于抗凝治療的禁忌證 不能僅依靠這些評分就將患者排除在抗凝治療之外 出血高危人群往往也是栓塞高危人群 抗凝治療對多數(shù)患者仍增加凈獲益 出血風(fēng)險評估 解讀 抗凝藥種類 凝血酶間接抑制劑 肝素 低分子量肝素凝血酶直接抑制劑 Dabigatran 達比加群酯 比伐盧定維生素K拮抗劑 華法林X因子抑制劑 Rivaroxaban 利伐沙班 Apixaban 阿哌沙班 依據(jù)風(fēng)險進行的抗凝治療 如果接受華法林的患者 INR控制不穩(wěn)定 應(yīng)考慮換用新型口服抗凝藥物 而ESC指南根據(jù)臨床研究顯示新型口服抗凝藥物的抗栓療效不劣于或優(yōu)于華法林和顱內(nèi)出血風(fēng)險減少 建議優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥物 華法林與新型口服抗凝藥 解讀 抗血小板治療 抗血小板治療在抗凝策略中的重要性降低患者拒絕接受任何一種OAC 口服抗凝藥 可考慮抗血小板治療阿司匹林單一治療只限于因過高的出血風(fēng)險而不能耐受阿司匹林 氯吡格雷聯(lián)合治療者 華法林 最大療效多于連續(xù)服藥4 5天后達到 停藥5 7天后其抗凝作用才完全消失 開始治療給予1 5 3 0mg d 至少每周測量1次INR 使INR2 0 3 0 INR值持續(xù)穩(wěn)定 每月監(jiān)測1次 9058名房顫患者食管超聲發(fā)現(xiàn)174例 1 9 左房血栓患者左心耳血栓151例 左房腔23例華法林抗凝48 18天 80 1 經(jīng)TEE檢查血栓溶解未溶解的血栓即使延長抗凝治療時間也很少溶解 抗凝治療使血栓溶解 Jaber AmHeartJ2000 150 華法林禁忌 圍手術(shù)期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓 血壓 160 100mmHg 凝血功能障礙伴有出血傾向活動性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊?影響INR的因素 INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理 房顫抗凝治療的建議 ACC AHA ESC 臨床背景 風(fēng)濕性心臟病高危因素 年齡75歲年齡 60歲的孤立性房顫華法林治療有禁忌癥的患者 治療 華法林 INR2 0 3 0 華法林 INR2 0 3 0 華法林 INR1 5 2 6 阿司匹林325mg day阿司匹林325mg day 房顫特殊人群的抗凝治療 穩(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾病 建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療 最佳策略尚有待探討 房顫特殊人群的抗凝治療 房顫合并急性冠狀動脈綜合癥和 或冠脈介入術(shù) 1 急性期需應(yīng)用阿司匹林 氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療2 置入金屬裸支架的房顫患者可短期 4周 進行三聯(lián)抗栓治療 隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物 建議氯吡格雷 治療 12個月后若患者病情穩(wěn)定 則僅使用華法林抗凝治療 房顫特殊人群的抗凝治療 3 盡可能避免使用藥物洗脫支架 以減少三聯(lián)抗栓治療的療程 置入藥物洗脫支架后需要進行更長時間的三聯(lián)抗栓治療 3 6個月 之后給予華法林加氯吡格雷或阿司匹林治療 必要時可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑 12個月后若病情穩(wěn)定 可單獨應(yīng)用華法林抗凝治療 房顫特殊人群的抗凝治療 急性缺血性卒中1 在卒中急性期進行抗凝治療將會增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險 因此不推薦為發(fā)病2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進行抗凝治療 2 房顫患者腦卒中急性期推薦使用抗血小板藥物 阿司匹林每日150 300mg 3 發(fā)病2周以后若無禁忌證應(yīng)開始抗凝治療 其治療原則與一般房顫患者相同 房顫特殊人群的抗凝治療 心房撲動回顧性研究顯示 心房撲動患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險與房顫患者相同 因此應(yīng)遵循房顫患者的抗栓治療原則對此類患者進行處理 復(fù)律的抗凝原則 房顫持續(xù)時間不明或 48h 華法令 INR2 0 3 0 食管超聲 3W 心房無血栓 藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后 靜注肝素 華法令 4W 藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后 肝素或華法令直到INR為2 0 停用肝素 緊急轉(zhuǎn)復(fù) 率與律 之爭 人們曾對復(fù)律和維持竇性心律寄有 美好 的期望 推測只要維持竇性心律就能更好改善癥狀 提高生活質(zhì)量 就能更好保護心功能 就能減少血栓栓塞并發(fā)癥的危險 從而省去使用華法林 監(jiān)測國際標準化比率 INR 的麻煩 率與律 之爭 但在醫(yī)療實踐中 一是永久性房顫很少可能復(fù)律 持續(xù)性房顫中即使復(fù)律成功 長期用現(xiàn)存的抗心律失常藥物 包括胺碘酮 一年可維持竇性心律者 僅一半左右 并且在這一半中 也有些患者會房顫復(fù)發(fā) 但因為用藥后 尤其用胺碘酮 沒有癥狀而未引起醫(yī)生與患者的關(guān)注 45 控制心室率 目前對于反復(fù)發(fā)作 竇律難于維持 不能正規(guī)服用抗心律失常藥或不能隨訪者 采用室率控制同樣是AF的一線治療 室率控制加之合適的抗凝治療 患者的遠期預(yù)后與維持竇律效果相仿 46 控制心室率的標準 癥狀性房顫患者 應(yīng)嚴格控制心室率 靜息時心室率 80bpm 左室功能正常的無癥狀性房顫患者 寬松心室率控制策略 靜息時心室率 110bpm 1 受體阻滯劑2 非二氫吡啶鈣拮抗劑3 洋地黃4 上述藥物無效時 胺碘酮5 決奈達隆 控制心室率藥物 控制心室率的藥物 胺碘酮 2014美國指南 1 靜脈應(yīng)用胺碘酮可用于無預(yù)激房顫重癥患者控制心室率 I A降至IIa B 2 當(dāng)其他藥物治療不成功或禁忌時 口服胺碘酮可用于控制房顫患者心室率 IIa C降至IIb C 3 合并預(yù)激的房顫患者 不能靜脈應(yīng)用胺碘酮控制心室率 IIb B降至III B 4 胺碘酮控制房顫患者心室率的地位降低 控制心室率 預(yù)激綜合征 WPW 伴房顫 用普羅帕酮或 口服 胺碘酮 禁用洋地黃類 維拉帕米 地爾硫卓 阻滯劑 阻滯劑 胺碘酮具有一定爭議 心率控制 52 節(jié)律控制 直流電復(fù)律藥物復(fù)律維持竇律 直流電復(fù)律 直流電同步轉(zhuǎn)復(fù)優(yōu)先考慮1 成功率80 88 加上藥物幾乎達到100 2 術(shù)前用奎尼丁 胺碘酮 索他洛爾 或普羅帕酮3 能量與房顫顫動波周期的長度和有效不應(yīng)期均呈反比 與V1導(dǎo)聯(lián)f波振幅呈負相關(guān) 100J 200J4 停用洋地黃2天 糾正低血鉀 使血鉀 4mmol L 5 及時處理心律失常 心衰 低血壓等并發(fā)癥 措施 藥物復(fù)律 轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的藥物 維持竇律的藥物 58 房顫的非藥物治療 陣發(fā)性房顫的經(jīng)導(dǎo)管射頻消融根治治療起搏治療房顫體內(nèi)心房轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 IAD 外科迷宮術(shù)新的預(yù)防心房顫動患者栓塞的方法 經(jīng)皮左心耳封堵術(shù) 房顫的非藥物治療 導(dǎo)管射頻消融 2015年中國房顫指南中寫到 對于癥狀明顯 藥物治療無效的陣發(fā)性房顫 導(dǎo)管消融可以作為一線治療 A 房顫的非藥物治療 導(dǎo)管射頻消融 房顫的非藥物治療 導(dǎo)管射頻消融 房顫的非藥物治療 導(dǎo)管射頻消融 2014年美國房管理指南中導(dǎo)管消融的適應(yīng)證 1 至少一種抗心律失常藥物 AAD 無效或不能耐受 有癥狀的陣發(fā)性房顫 A 對陣發(fā)性房顫的限制減少 2 至少一種AAD無效或不能耐受 有癥狀的持續(xù)性房顫 a A 證據(jù)等級由B變?yōu)锳 3 癥狀反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫 權(quán)衡利弊及藥物和消融治療臨床轉(zhuǎn)歸后 可在AAD之前行導(dǎo)管