梅毒診療指南(2014版).doc

梅毒診療指南（2014版）中國疾病預防控制中心性病控制中心中華醫(yī)學會皮膚性病學分會性病學組 中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會性病亞專業(yè)委員會在國家衛(wèi)生計生委疾病控制局的指導和安排下，由中國疾病預防控制中心性病控制中心、中華醫(yī)學會皮膚性病學分會性病學組、中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會性病亞專業(yè)委員會組織專家討論制定了性傳播疾病臨床診療與防治指南，供皮膚科醫(yī)師、婦產(chǎn)科醫(yī)師、泌尿科醫(yī)師、預防醫(yī)學醫(yī)師和其他相關學科醫(yī)師在性病臨床診療實踐及預防控制工作中參考?，F(xiàn)將4種性傳播疾病的診療指南公布如下。參加指南制定的專家有(以姓氏筆畫為序)：王千秋、王寶璽、尹躍平、馮文莉、田洪青、劉巧、劉全忠、齊淑貞、孫令、李文竹、李東寧、 李珊山、蘇曉紅、何成雄、張建中、楊帆、楊斌、楊森、楊立剛、 周平玉、陳祥生、鄭和義、鄭和平、段逸群、駱丹、涂亞庭、徐金華、梁國鈞、龔向東、蔣娟、蔣法興、韓建德、程浩、賴維。梅毒（syphilis）是由蒼白螺旋體引起的一種慢性、系統(tǒng)性的性傳播疾病。可分為后天獲得性梅毒和胎傳梅毒（先天梅毒）。獲得性梅毒又分為早期和晚期梅毒。早期梅毒指感染梅毒螺旋體在2年內(nèi)，包括一期、二期和早期隱性梅毒，一、二期梅毒也可重疊出現(xiàn)。晚期梅毒的病程在2年以上，包括三期梅毒、心血管梅毒、晚期隱性梅毒等。神經(jīng)梅毒在梅毒早晚期均可發(fā)生。胎傳梅毒又分為早期（出生后2年內(nèi)發(fā)?。┖屯砥冢ǔ錾?年后發(fā)病）。 一、診斷 1一期梅毒：（1）流行病學史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史。 （2）臨床表現(xiàn)：硬下疳：潛伏期一般2-4周。常為單發(fā)，也可多發(fā)。初為粟粒大小高出皮面的結節(jié)，后發(fā)展成直徑約12 cm的圓形或橢圓形淺在性潰瘍。典型的硬下疳界限清楚、邊緣略隆起，創(chuàng)面平坦、清潔；觸診浸潤明顯，呈軟骨樣硬度；無明顯疼痛或輕度觸痛。多見于外生殖器部位；腹股溝或患部近衛(wèi)淋巴結腫大：可為單側(cè)或雙側(cè)，無痛，相互孤立而不粘連，質(zhì)中，不化膿破潰，其表面皮膚無紅、腫、熱。 （3）實驗室檢查：采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取硬下疳損害滲出液或淋巴結穿刺液，可查到梅毒螺旋體，但檢出率較低；非梅毒螺旋體血清學試驗陽性。 如感染不足23周，該試驗可為陰性，應于感染4周后復 查；梅毒螺旋體血清學試驗陽性，極早期可陰性。 （4）診斷分類：疑似病例：應同時符合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查中項，可有或無流行病學史；或同時符合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查中項，可有或無流行病學史；確診病例：應同時符合疑似病例的要求和實驗室檢查中項，或同時符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學試驗均為陽性。 2二期梅毒：（1）流行病學史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史（供血者為早期梅毒患者）。 （2）臨床表現(xiàn)：可有一期梅毒史（常在硬下疳發(fā)生后4-6周出現(xiàn)），病期2年內(nèi)。皮膚黏膜損害：皮損類型多樣化，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鱗屑性皮損、毛囊疹及膿皰疹等，分布于軀體和四肢等部位，常泛發(fā)對稱。掌跖部暗紅斑及脫屑性斑丘疹，外陰及肛周的濕丘疹或扁平濕疣為其特征性損害。皮疹一般無瘙癢感?？沙霈F(xiàn)口腔黏膜斑、蟲蝕樣脫發(fā)。二期復發(fā)梅毒皮損數(shù)目較少，皮損形態(tài)奇特，常呈環(huán)狀或弓形或弧形；全身淺表淋巴結可腫大；可出現(xiàn)梅毒性骨關節(jié)、 眼、內(nèi)臟及神經(jīng)系統(tǒng)損害等。（3）實驗室檢查：采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取二期皮損尤其扁平濕疣、濕丘疹，可查到梅毒螺旋體。口腔黏膜斑因不易與口腔中的其他螺旋體相鑒別，故不采用此法檢查；非梅毒螺旋體血清學試驗陽性；梅毒 螺旋體血清學試驗陽性。（4）診斷分類：疑似病例應同時符合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查中項，可有或無流行病學史；確診病例應同時符合疑似病例的要求和實驗室檢查中項，或同時符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學試驗均為陽性。 3三期梅毒：（1）流行病學史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史。 （2）臨床表現(xiàn)：可有一期或二期梅毒史，病程2年以上。 晚期梅毒：a皮膚黏膜損害：頭面部及四肢伸側(cè)的結節(jié)性梅毒疹，大關節(jié)附近的近關節(jié)結節(jié)，皮膚、口腔、舌咽的樹膠腫，上腭及鼻中隔黏膜樹膠腫可導致上腭及鼻中隔穿孔和 馬鞍鼻。b骨梅毒，眼梅毒，其他內(nèi)臟梅毒，累及呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌腺及骨骼肌等；心血管梅毒，可發(fā)生單純性主動脈炎、主動脈瓣閉鎖不全、主動脈瘤等。 （3）實驗室檢查：非梅毒螺旋體血清學試驗陽性，極少數(shù)晚期梅毒可呈陰性；梅毒螺旋體血清學試驗陽性。 （4）診斷分類：疑似病例應同時符合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查中項，可有或無流行病學史；確診病例應同時符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學試驗均為陽性。 4神經(jīng)梅毒：（1）流行病學史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史。 （2）臨床表現(xiàn)：無癥狀神經(jīng)梅毒：無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥 狀和體征；腦膜神經(jīng)梅毒：表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、頸項強直、視乳頭水腫等；腦膜血管梅毒：為閉塞性腦血管 綜合征的表現(xiàn)，如偏癱、截癱、失語、癲癇樣發(fā)作等；腦實質(zhì)梅毒：可出現(xiàn)精神癥狀，表現(xiàn)為麻痹性癡呆，可出現(xiàn)注意力不集中、情緒變化、妄想，以及智力減退、判斷力與記憶力、人格改變等；可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為震顫、言語與書寫障礙、共濟失調(diào)、肌無力、癲癡發(fā)作、四肢癱瘓及大小便失禁等。 若梅毒螺旋體引起脊髓損傷，即為脊髓癆?？砂l(fā)生閃電樣痛， 感覺異常，觸痛覺及溫度覺障礙；深感覺減退及消失；位置覺和振動覺障礙等。（3）實驗室檢查：非梅毒螺旋體血清學試驗陽性，極少數(shù)晚期患者可陰性；梅毒螺旋體血清學試驗陽性；腦脊液檢查：白細胞計數(shù)5106/L，蛋白量500 mg/L，且無引起異常的其他原因。腦脊液熒光螺旋體抗體吸收試驗 (FTA-ABS)和（或）性病研究實驗室（VDRL）試驗陽性。在沒有條件做FTA-ABS和VDRL的情況下，可以用梅毒螺旋體明膠凝集試驗（TPPA）和快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗 （RPR）/甲苯胺紅不加熱血清學試驗（TRUST）替代。（4）診斷分類：疑似病例：應同時符合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、中的腦脊液常規(guī)檢查異常（排除引起異常的其他原因），可有或無流行病學史；確診病例：應同時符合 疑似病例的要求和實驗室檢查中的腦脊液梅毒血清學試驗陽性。 5隱性梅毒(潛伏梅毒)：（1）流行病學史：有不安全性行為，多性伴或性伴感染史，或有輸血史。早期隱性梅毒：病程2年：a在過去2年內(nèi)有明確的高危性行為史，而2年前無高危性行為史。b在過去2年內(nèi)，有符合一期或二期梅 毒的臨床表現(xiàn)，但未得到診斷和治療者。c在過去2年內(nèi)，性伴有明確的梅毒感染史；晚期隱性梅毒：病程2年。無法判斷病程者作為晚期隱性梅毒處理。 （2）臨床表現(xiàn)：無臨床癥狀與體征。（3）實驗室檢查：非梅毒螺旋體血清學試驗陽性，少數(shù)晚期隱陛梅毒可呈陰性；梅毒螺旋體血清學試驗陽性；腦脊液檢查無明顯異常。（4）診斷分類：疑似病例：應同時符合實驗室檢查中項，既往無梅毒診斷與治療史，無臨床表現(xiàn)者；確診病例：同時符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學試驗均為陽性。如有條件可行腦脊液檢查以排除無癥狀神經(jīng)梅毒。 6胎傳梅毒：（1）流行病學史：生母為梅毒患者。 （2）臨床表現(xiàn)：早期胎傳梅毒：一般2歲發(fā)病，類似獲得性二期梅毒，發(fā)育不良，皮損常為紅斑、丘疹、扁平濕疣、水皰-大皰；梅毒性鼻炎及喉炎；骨髓炎、骨軟骨炎及骨膜炎；可有全身淋巴結腫大、肝脾腫大、貧血等；晚期胎傳梅毒： 一般2歲發(fā)病，類似于獲得性三期梅毒。出現(xiàn)炎癥性損害（間質(zhì)性角膜炎、神經(jīng)性耳聾、鼻或腭樹膠腫、克勒頓關節(jié)、脛骨骨膜炎等）或標記性損害（前額圓凸、馬鞍鼻、佩刀脛、鎖胸關節(jié)骨質(zhì)肥厚、赫秦生齒、口腔周圍皮膚放射狀皸裂等）； 隱性胎傳梅毒：即胎傳梅毒未經(jīng)治療，無臨床癥狀，梅毒血清學試驗陽性，腦脊液檢查正常，年齡2歲者為早期隱性胎傳梅毒，2歲者為晚期隱性胎傳梅毒。 （3）實驗室檢查：顯微鏡檢查：采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取早期胎傳梅毒患兒的皮膚黏膜損害或胎盤標本，可查見梅毒螺旋體；非梅毒螺旋體血清學試驗陽性，其抗體滴度母親2個稀釋度（4倍），或隨訪 3個月滴度呈上升趨勢有確診意義；梅毒螺旋體血清學試驗陽性，其IgM抗體檢測陽性有確診意義，陰性不能排除胎傳梅毒。 （4）診斷分類：疑似病例：所有未經(jīng)有效治療的患梅毒母親所生的嬰兒，或所發(fā)生的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)病例，證據(jù)尚不足以確診為胎傳梅毒者。確診病例：符合下列任何一項實驗室檢查和隨訪結果：暗視野顯微鏡檢查，或鍍銀染色在早期先天梅毒皮膚/黏膜損害及組織標本中查到梅毒螺旋體，或梅毒螺旋體核酸檢測陽性；嬰兒血清梅毒螺旋體IgM 抗體檢測陽性；嬰兒出生時非梅毒螺旋體血清學試驗滴 度母親滴度的4倍，且梅毒螺旋體血清學試驗陽性；嬰兒出生時非梅毒螺旋體血清學試驗陰性或滴度雖未達到母親滴度的4倍，但在其后隨訪中發(fā)現(xiàn)由陰轉(zhuǎn)陽，或滴度上升有臨床癥狀，且梅毒螺旋體血清學試驗陽性；患梅毒母親 所生嬰兒隨訪至18個月時梅毒螺旋體抗原血清學試驗仍持續(xù)陽性。 二、處理 1一般原則：及早發(fā)現(xiàn)，及時正規(guī)治療，愈早治療效果愈好；劑量足夠，療程規(guī)則。不規(guī)則治療可增多復發(fā)及促使晚期損害提前發(fā)生；治療后要經(jīng)過足夠時間的追蹤觀察； 對所有性伴同時進行檢查和治療。 2治療方案：（1）早期梅毒（包括一期、二期及病程2年的隱性梅毒）推薦方案：普魯卡因青霉素G 80萬u/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)15 d；或芐星青霉素240萬u，分為雙側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共2次。替代方案：頭孢曲松051 g，每日 1次，肌內(nèi)注射或靜脈給藥，連續(xù)10 d。對青霉素過敏用以下藥物：多西環(huán)素100 mg，每日2次，連服15 d；或鹽酸四環(huán)素 500 mg，每日4次，連服15 d（肝、腎功能不全者禁用）。（2）晚期梅毒（三期皮膚、黏膜、骨梅毒，晚期隱性梅毒或不能確定病期的隱性梅毒）及二期復發(fā)梅毒推薦方案：普魯卡因青霉素G，80萬u/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)20 d為1個療程， 也可考慮給第2個療程，療程間停藥2周；或芐星青霉素 240萬u，分為雙側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。對青霉素過敏用以下藥物：多西環(huán)素100 mg，每日2次，連服30 d； 或鹽酸四環(huán)素500 mg，每日4次，連服30 d（肝、腎功能不全者禁用）。 （3）心血管梅毒推薦方案：如有心力衰竭，首先治療心力衰竭，待心功能可代償時，注射青霉素，需從小劑量開始以避免發(fā)生吉海反應，造成病情加劇或死亡。水劑青霉素G，第1 天10萬U，1次肌內(nèi)注射；第2天10萬u，每日2次肌內(nèi)注射；第3天20萬u，每日2次肌內(nèi)注射；自第4天起按下列方案治療：普魯卡因青霉素G，80萬U/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)20 d 為1個療程，共2個療程（或更多），療程間停藥2周；或芐星青霉素240萬u，分為雙側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。 對青霉素過敏者用以下藥物：多西環(huán)素100 mg，每日2次，連 服30 d；或鹽酸四環(huán)素500 mg，每日4次，連服30 d（肝、腎功能不全者禁用）。（4）神經(jīng)梅毒、眼梅毒推薦方案：水劑青霉素G 1800萬-2 400萬u靜脈滴注（300萬-400萬u，每4小時1次），連續(xù)1014 d。必要時，繼以芐星青霉素G 240萬u，每周1次 肌內(nèi)注射，共3次?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾谿，240萬U/d，1次肌內(nèi)注射，同時口服丙磺舒，每次0.5 g，每日4次，共1014 d。 必要時，繼以芐星青霉素G 240萬U，每周1次肌內(nèi)注射，共 3次。替代方案：頭孢曲松2 g，每日1次靜脈給藥，連續(xù)10-14 d。對青霉素過敏者用以下藥物：多西環(huán)素100 mg，每日2次，連服30 d；或鹽酸四環(huán)素500 mg，每日4次，連服30 d（肝、腎功能不全者禁用）。 （5）早期胎傳梅毒（2歲）推薦方案：腦脊液異常者：水劑青霉素G，10萬15萬ukg-11d-1，出生后7 d以內(nèi)的新生兒，以每次5萬Ukg，靜脈滴注每12小時1次，以后每 8小時1次，直至總療程1014 d?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾谿，5萬ukg-1d-1，肌內(nèi)注射，每日1次，10-14 d。腦脊液正常者：芐星青霉素G，5萬U/kg，1次分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射。如無條件檢查腦脊液者，可按腦脊液異常者治療。對青霉素過敏者，尚無使用其他治療方案有效的證據(jù)，可試用紅霉素治療。 （6）晚期胎傳梅毒（2歲）推薦方案：水劑青霉素G，15萬ukg-1d-1，分次靜脈滴注，連續(xù)10-14 d，或普魯卡因青霉素G，每日5萬U/kg，肌內(nèi)注射，連續(xù)10 d為1個療程 （對較大兒童的青霉素用量，不應超過成人同期患者的治療量）。腦脊液正常者：芐星青霉素G，5萬U/kg，1次分兩側(cè)臀肌注射。替代方案：對青霉素過敏者，既往用過頭孢類抗生素而 無過敏者在嚴密觀察下可選擇：頭孢曲松250 mg，每日1次，肌內(nèi)注射，連續(xù)1014 d。8歲兒童禁用四環(huán)素。（7）妊娠期梅毒：在妊娠期新確診患梅毒的孕婦應按相應梅毒分期治療。治療原則與非妊娠患者相同，但禁用四環(huán)素、多西環(huán)素，治療后每月作一次定量非梅毒螺旋體血清學試驗，觀察有無復發(fā)及再感染。推薦對妊娠期梅毒患者在妊娠早3個月和妊娠末3個月各進行1個療程的抗梅毒治療。 對青霉素和頭孢類藥物過敏者，由于妊娠期和哺乳期不能應用四環(huán)素類藥物，可試用大環(huán)內(nèi)酯類藥物替代：紅霉素500 mg，每日4次，早期梅毒連服15 d；晚期梅毒和不明病期梅毒連服30 d。紅霉素治療梅毒的